Lombok Timur, 02 September 2024
Hal : Lamaran Bekerja Yth.
Kepada
Bupati Sumbawa Barat di -
Taliwang.
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Putri Novaria Mulyadi, ST
Tempat/Tanggal Lahir : Selong, 16 November 1994 Pendidikan / Tahun
Lulus : S-1 Teknik Sipil / 2017
Nomor Ijazah : 222012017000120
Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Gerumus, Desa Gunung Rajak, Kecamatan Sakra Barat
Kabupaten Lombok Timur
No. HP : 081 918 322 253
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati agar dapat kiranya saya diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil pada Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat, dalam :
Jabatan : Pengelola Pengadaan Barang Jasa Ahli Pertama Kualifikasi Pendidikan : S-1 Teknik Sipil
Unit Kerja Penempatan : Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat, Sekretariat Daerah, Asisten Perekonomian dan Pembangunan, Bagian Pengadaan Barang dan Jasa.
Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan : 1. Scan Ijazah (Asli);
2. Scan transkrip nilai (Asli);
3. Scan Bukti Perguruan Tinggi dan Program Studi terakreditasi dalam Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT);
4. Scan Kartu Tanda Penduduk/KTP Elektronik
5. Pas Photo terbaru 450 x 660 pixel ukuran 4x6 dengan latar warna merah;
6. Surat Pernyataan 5 (lima) poin (Asli);
7. Surat Pernyataan Bersedia mengabdi di Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat minimal 10 Tahun (Asli);
Demikian surat lamaran ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas perhatian disampaikan terima kasih.
Hormat saya,
e-meterai
Lampiran IV :
Contoh Format Surat Pernyataan (diketik dengan menggunakan Komputer) SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Tempat, tanggal lahir : Pendidikan/Jurusan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih ;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, Prajurit TNI, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta (termasuk BUMN atau BUMD);
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, Prajurit TNI, atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis ;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
………….., .………*) ………2024 Yang membuat pernyataan, e-meterai
Rp. 10.000,- Ttd.
(...) Catatan :
*) Disesuaikan dengan tempat menulis pernyataan dan jadwal pendaftaran;
Lampiran V
Contoh Format Surat Pernyataan Bersedia Mengabdi minimal 10 Tahun (diketik dengan menggunakan Komputer)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIK :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, jika saya dinyatakan lulus sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat, bersedia mengabdi paling singkat 10 (sepuluh) tahun sejak saya diangkat sebagai PNS dan tidak mengajukan pindah ke instansi lain dengan alasan pribadi.
Saya bersedia dituntut secara hukum dan bersedia di sanksi oleh Instansi Pemerintah apabila dikemudian hari saya ingkari dan terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
...*, ...
Yang membuat pernyataan,
(...)
Catatan :
*) Disesuaikan dengan tempat menulis pernyataan dan jadwal pendaftaran;
e-Meterai Rp. 10.000
Contoh Format Surat Keterangan Tinggi Badan (laki-laki = 160 cm dan perempuan = 155 cm)
(diketik dengan menggunakan Komputer)
(KOP DINAS)
SURAT KETERANGAN TINGGI BADAN Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
NIP/NIPPPK :
Pangkat Golongan Ruang :
Jabatan :
Menerangkan bahwa :
Nama :
NIK :
Tempat dan tanggal lahir : :
Jenis Kelamin :
Jabatan yang dilamar : Polisi Pamong Praja
Alamat :
Memenuhi amanat Pasal 28 ayat 1 dan ayat 2 Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 4 Tahun 2014 tentang Jabatan Fungsional Polisi Pamong Praja dan Angka Kreditnya bahwa tinggi badan paling kurang 160 sentimeter untuk laki-laki dan 155 sentimeter untuk perempuan.
Untuk itu, telah dilakukan pengukuran dengan seksama dan yang bersangkutan mempunyai tinggi badan : ……… cm.
Demikian Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
...*, ...
Dokter,
(...)
