LAMPIRAN

LAMPIRAN

60 LAMPIRAN 1 INFORMED CONSENT

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)

SEBAGAI PESERTA PENELITIAN

Yang terhormat Bapak/Ibu/Saudara, Kami meminta kesediannya untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Keikutsertaan dari penelitian ini bersifat sukarela/tidak memaksa. Mohon untuk dibaca penjelasan dibawah dengan seksama dan disilahkan bertanya bila ada yang belum dimengerti.

Judul Hubungan Tingkat Konsumsi Energi, Durasi Penggunaan Gawai Dengan Status Gizi Anak Sekolah Dasar Di Kecamatan Mengwi

Peneliti Utama I Gusti Ayu Agung Tania Putri Cahyani Institusi Politeknik Kesehatan Denpasar

Lokasi Penelitian 1. SDN 1 Penarungan 2. SDN 4 Penarungan 3. SDN 1 Mengwitani 4. SDN 2 Mengwitani Sumber pendanaan Pribadi

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui Hubungan Tingkat Konsumsi Energi, Durasi Penggunaan Gadget Dengan Status Gizi Anak Sekolah Dasar Di Kecamatan Mengwi. Jumlah peserta sebanyak 83 orang dengan syarat yaitu:

1. Kriteria Inklusi

a. Siswa yang tercatat sebagai anak sekolah dasar kelas IV dan V di Kecamatan Mengwi

b. Bersedia menjadi responden c. Pernah menggunakan gawai

61 2. Kriteria Eksklusi

a. Siswa yang sedang sakit b. Siswa yang tidak kooperatif

Peserta akan diukur berat dan tinggi badannya untuk mengetahui status gizi lalu diwawancara mengenai riwayat makannya yang dibantu dengan menggunakan form recall 24 jam yang diajukan oleh enumerator, dimana wawancara mengenai riwayat makan di lakukan 2 kali dengan hari yang berbeda dan dalam waktu tidak 2 hari berturut-turut. Untuk durasi penggunaan gawai dengan mengisi beberapa pertanyaan pada kuesioner. Waktu yang habiskan dalam wawancara ± 30 menit.

Pengambilan data dilakukan 2 kali selama penelitian.

Kepesertaan dalam penelitian ini tidak secara langsung memberikan manfaat kepada peserta penelitian. Tetapi dapat memberi gambaran informasi yang lebih banyak tentang Hubungan Tingkat Konsumsi Energi, Durasi Penggunaan Gadget Dengan Status Gizi Anak Sekolah Dasar Di Kecamatan Mengwi. Tidak ada resiko besar yang akan merugikan peserta karena seluruh kegiatan akan dilakukan berdasarkan SOP. Peneliti menjamin kerahasiaan semua data peserta penelitian ini dengan menyimpannya dengan baik dan hanya digunakan untu k kepentingan penelitian.

Kepesertaan Bapak/Ibu/Saudara/Adik pada penelitian ini bersifat sukarela.

Bapak/Ibu/Saudara/Adik dapat menolak untuk menjawab pertanyaan yang diajukan pada penelitian atau menghentikan kepesertaan dari penelitian kapan saja tanpa ada sanksi. Keputusan Bapak/Ibu/Saudara/Adik untuk berhenti sebagai peserta peneltian tidak akan memengaruhi mutu dan akses/ kelanjutan pengobatan yang akan diberikan.

Atas kesediaan berpartisipasi dalam penelitian ini maka akan diberikan imbalan berupa snack sebagai pengganti waktu yang diluangkan untuk penelitian ini. Peneliti menjamin kerahasiaan semua data peserta penelitian ini dengan menyimpannya dengan baik dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.

Jika setuju untuk menjadi peserta peneltian ini, Bapak/Ibu/Saudara/Adik diminta untuk menandatangani formulir ‘Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent) Sebagai *Peserta Penelitian/ *Wali’ setelah Bapak/Ibu/Saudara/Adik benar-benar memahami tentang penelitian ini. Bapak/Ibu/Saudara/Adik akan diberi

62

Salinan persetujuan yang sudah ditanda tangani ini.

Bila selama berlangsungnya penelitian terdapat perkembangan baru yang dapat memengaruhi keputusan Bapak/Ibu/Saudara/Adik untuk kelanjutan kepesertaan dalam penelitian, peneliti akan menyampaikan hal ini kepada Bapak/Ibu/Saudara/Adik. Bila ada pertanyaan yang perlu disampaikan kepada peneliti, silakan hubungi peneliti:

I Gusti Ayu Agung Tania Putri Cahyani

Jurusan Gizi Prodi Sarjana Terapan Gizi dan Dietetika.

No HP: 085737311146

Email: agungtania23@gmail.com

Tanda tangan Bapak/Ibu/Saudara/Adik dibawah ini menunjukkan bahwa Bapak/Ibu/Saudara/Adik telah membaca, telah memahami dan telah mendapat kesempatan untuk bertanya kepada peneliti tentang penelitian ini dan menyetujui untuk menjadi peserta

*penelitian/Wali.

Hubungan dengan Peserta/ Subyek Penelitian:

(Wali dibutuhkan bila calon peserta adalah anak < 14 tahun, lansia, tuna grahita, pasien dengan kesadaran kurang – koma) Peneliti

Peserta/Subjek Peneliti

Tanda tangan dan Nama Tanggal : / /

(wajib diisi)

Pembimbing Pendamping

Tanda tangan dan Nama Tanggal : / /

(wajib diisi)

63

Tanda Tangan dan Nama Tanggal

Tanda tangan saksi diperlukan pada formulir Consent ini hanya bila

Peserta Penelitian memiliki kemampuan untuk mengambil keputusan, tetapi tidak dapat membaca/ tidak dapat bicara atau buta

Wali dari peserta penelitian tidak dapat membaca/ tidak dapat bicara atau buta

Komisi Etik secara spesifik mengharuskan tanda tangan saksi pada penelitian ini (misalnya untuk penelitian resiko tinggi dan atau prosedur penelitian invasive)

Catatan:

Saksi harus merupakan keluarga peserta penelitian, tidak boleh anggota tim penelitian.

Saksi:

Saya menyatakan bahwa informasi pada formulir penjelasan telah dijelaskan dengan benar dan dimengerti oleh peserta penelitian atau walinya dan persetujuan untuk menjadi peserta penelitian diberikan secara sukarela

Nama dan Tanda tangan saksi Tanggal

(Jika tidak diperlukan tanda tangan saksi, bagian tanda tangan saksi ini dibiarkan kosong)

* coret yang tidak perlu

64 LAMPIRAN 2

SURAT IZIN PENELITIAN

65

66

67

68

69

70

71

72

73 LAMPIRAN 3 IDENTITAS SAMPEL

Tanggal Pengumpulan Data : Pengumpul Data :

No. Identitas Sampel

1. Kode Sampel 2. Nama Sampel 3. Tgl Lahir 4. Umur (tahun) 5. Asal Sekolah 6. No Hp 7. Kelas

A. Antropometri Sampel 1. BB : kg 2. TB : cm 3. IMT : kg/m² 4. IMT/U : kg/m²

74 LAMPIRAN 4 FORM RECALL 24 JAM Kode Sampel :

Nama Sampel : Asal Sekolah : Hari ke- /Tgl :

Waktu Makan

Hidangan/Masakan Bahan Makanan Keterangan

Nama URT Estimasi

Gram Nama URT Estimasi Gram

Berat Bersih (gram)

Pagi

Selingan pagi

Siang

Selingan siang

Malam

75

LAMPIRAN 5

KUISIONER DURASI PENGGUNAAN GAWAI Nama Sampel :

Asal Sekolah : Hari/Tanggal :

1. Apakah anda memiliki gawai pribadi ? c. Ya

d. tidak

2. Apabila tidak, apakah dalam keseharian anda tetap menggunakan gawai?

a. Ya, menggunakan gawai milik siapa ? b. Tidak

3. Apakah anda menggunakan gawai dalam sehari?

a. Ya b. Tidak

4. Bila ya, berapa lama anda menggunakan gawai dalam sehari? (berikan jawaban anda pada baris berikut)

Kegiatan Waktu

Jam Menit Menggunakan gawai untuk berkomunikasi dengan pengguna gawai

lainya

Menggunakan gawai untuk mengakses informasi

Menggunakan gawai untuk hiburan seperti mendengarkan musik Menggunakan gawai untuk hiburan seperti bermain game

Menggunakan gawai untuk hiburan seperti menonton youtube Menggunakan gawai untuk mengakses media sosial tiktok Menggunakan gawai untuk mengakses media sosial instagram Menggunakan gawai untuk mengakses media sosial f acebook Menggunakan gawai untuk pembelajaran seperti kelas online Menggunakan gawai untuk pembelajaran seperti untuk membuat tugas

TOTAL

76 LAMPIRAN 6

HASIL PENGOLAHAN DATA

77

78 LAMPIRAN 7 HASIL UJI STATISTIK

79 LAMPIRAN 8 DOKUMENTASI

80