FORMULIR MODEL A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILIHAN NOMOR: ….../LHP/PM.00.02/K.JB-04-38/11/2024
I. Data Pengawas Pemilihan
a. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : ………...
b. Jabatan : ………
c. Nomor Surat Perintah Tugas : ………
d. Alamat : ………
II. Jenis dan Tahapan Pemilihan yang diawasi
a. Jenis Pemilihan : ………
b. Tahapan Pemilhan : ………
III. Kegiatan Pengawasan
Kegiatan
a. Bentuk : ………
b. Tujuan : ………
c. Sasaran : ………
d. Waktu dan Tempat : ………
IV. Uraian Singkat Hasil Pengawasan
Bahwa Logistik pemungutan suara tepat jumlah (ya/tidak)*
Uraian kejadian :**
...
...
Bahwa terdapat surat suara yang tertukar (ya/tidak)*
Uraian kejadian :**
...
...
Bahwa pemungutan suara dibuka pukul. 07.00 tepat (ya/tidak)*
Uraian kejadian :**
...
...
Bahwa terdapat saksi yang mengenakan atribut yang memuat unsur atau nomor urut pasangan calon/partai politik (ya/tidak)*
Uraian kejadian :**
...
...
Bahwa papan pengumuman DPT terpasang di sekitar TPS (ya/tidak)*
Uraian kejadian :**
...
...
Bahwa KPPS menjelaskan tentang tata cata pelaksanaan pemungutan dan penghitungan suara ( ya/tidak)*
Uraian kejadian :**
...
...
Bahwa tersedia alat bantu tuna netra (braille tempalet) di TPS (ya/tidak)*
Uraian kejadian :**
...
...
Bahwa semua pendamping Pemilih penyandang disabilitas menandatangani surat pernyatan pendamping (Formulir Model C. PENDAMPING-KPU) (ya/tidak)*
Uraian kejadian :**
...
...
Bahwa terjadi mobilisasi dan/atau pengerahan pilihan pemilih (oleh tim sukses, peserta pemilihan dan/atau penyelenggara) untuk menggunakan hak pilihnya di TPS (ya/tidak)*
Uraian kejadian :**
...
...
Bahwa terdapat intimidasi kepada pemilih dan/atau penyelenggara pemilihan di TPS (ya/tidak)*
Uraian kejadian :**
...
...
Bahwa terdapat DPK yang menggunakan hak pilihnya tidak sesuai dengan domisili RT atau RW atau sebutan lain sesuai dengan alamat yang tertera pada KTP-el atau KK atau biodata Penduduk atau IKD (ya/tidak)*
Uraian kejadian :**
...
...
Bahwa terdapat pemilih DPTB yang menggunakan hak pilihnya tidak sesuai dengan jumlah surat suara yang sebagaimana ketentuan dalam FORM MODEL A Pindah Memilih (ya/tidak)*
Uraian kejadian :**
...
...
Bahwa terdapat pemilih yang menggunakan hak pilihnya lebih dari satu kali (ya/tidak)*
Uraian kejadian :**
...
...
Bahwa semua saksi dapat menunjukan surat mandat tertulis dari tim kampanye atau peserta pemilihan (ya/tidak)*
Uraian kejadian :**
...
...
Bahwa penghitungan suara dimulai sebelum waktu pemungutan selesai (sebelum pukul 13.00 waktu setempat) (ya/tidak)*
Uraian kejadian :**
...
...
Bahwa saksi, pengawas TPS dan warga masyarakt dapat menyaksikan proses penghitungan suara secara jelas (ya/tidak)*
Uraian kejadian :**
...
...
Bahwa pengawas TPS diberikan Model C Hasil Salinan sesuai jenis Pemilihan (ya/tidak)*
Uraian kejadian :**
...
...
Bahwa terjadi intimidasi terhadap penyelenggara (ya/tidak)*
Uraian kejadian :**
...
...
Bahwa jumlah hasil penghitungan surat suara yang sah dan surat suara tidak sah sesuai dengan jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih (ya/tidak)*
Uraian kejadian :**
...
...
Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Serentak Tahun 2024 A. Data Pemilih
Jumlah Pemilih dalam DPT
1. Laki-laki : ...
2. Perempuan : ...
3. Jumlah : ...
B. Pengguna Hak Pilih
1. Pengguna Hak Pilih dalam DPT a. Laki-laki : ...
b. Perempuan : ...
c. Jumlah : ...
2. Pengguna Hak Pilih dalam DPTb a. Laki-laki : ...
b. Perempuan : ...
c. Jumlah : ...
3. Pengguna Hak Pilih dalam DPK a. Laki-laki : ...
b. Perempuan : ...
c. Jumlah : ...
4. Jumlah Seluruh Pengguna Hak Pilih a. Laki-laki : ...
b. Perempuan : ...
c. Jumlah : ...
C. Data Penggunaan Surat Suara
1. Jumlah surat suara yang diterima termasuk surat suara cadangan 2,5% dari DPT di TPS: ...
2. Jumlah Surat suara yang digunakan oleh Pemilih: ...
3. Jumah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih, karena rusak atau keliru coblos:...
4. Jumlah surat suara yang tidak digunakan/tidak terpakai, termasuk surat suara cadangan: ...
D. Data Pemilih Disabilitas
1. Laki-laki : ...
2. Perempuan : ...
3. Jumlah : ...
E. Data Rincian Perolehan Suara Pasangan Calon 1. Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur
1) Acep Adang Ruhiyat & Gitalis Dwi Natarina : ...
2) Jeje Wiradinata & Ronal Surapradja : ...
3) Ahmad Syaikhu & Ilham Habibie : ...
4) Dedi Mulyadi & Erwan Setiawan : ...
Data Suara Sah dan Tidak Sah
1. Jumlah Suara Sah : ...
2. Jumlah Suara Tidak Sah : ...
3. Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah : ...
2. Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*
1) Rudy Susmanto & Ade Ruhandi : ...
2) Bayu Syahjohan & Musyafaurrahman : ...
Data Suara Sah dan Tidak Sah
1. Jumlah Suara Sah : ...
2. Jumlah Suara Tidak Sah : ...
3. Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah : ...
Kejadian Khusus Lainnya
...
...
...
V. Informasi Dugaan Pelanggaran
1. Peristiwa
a. Peristiwa : ……….
b. Tempat Kejadian : ………...……….
c. Waktu Kejadian : ………...……….
d. Pelaku : ………...……….
e. Alamat : ……….
2. Pasal yang diduga dilanggar
………...
………...
………...
3. Saksi-saksi
a. Nama : ……….
Alamat : ……….
b. Nama : ……….
Alamat : ……….
4. Bukti
a. ………...
b. ………
c. ………
5. Uraian singkat dugaan pelanggaran Pemilihan
….………
…..………
6. Jenis dugaan Pelanggaran
………...
………...
7. Fakta dan Keterangan
….….………....
8. Analisa
….….………
9. Tindak Lanjut
………...
VI. Informasi Potensi Sengketa Pemilihan 1. Peristiwa
a. Peserta Pemilihan: ……….
b. Tempat kejadian : ………...……….
c. Waktu kejadian : ………..……….
2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa : ……….
b. Identitas objek sengketa : ……….
c. Hari/tanggal dikeluarkan : ……….
d. Kerugian langsung : ……….
3. Uraian singkat potensi sengketa Pemilihan
……….………
.………..……….………
…………..., ... November 2024 Pengawas Pemilihan
………
Pengawas TPS No ...
Note:
* Coret Salah Satu
** Jika menjawab YA/TIDAK tetap mengisi uraian kronologis kejadian dan langkah tindak lanjut yang dilakukan (pencegahan/saran perbaikan)
Lampirkan Dokumentasi C-Hasil KWK Gubernur dan Wakil Gubernur, serta Bupati Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil walikota.