STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
No RM : 043625
Nama : Ny.A
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 28 Tahun
Alamat : --
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Swasta Status Perkawinan : Menikah
Tanggal Pemeriksaan : 19 Oktober 2015 (pk. 15.30)
II. ANAMNESIS II.1 Keluhan Utama
Nyeri bahu kiri II.2 Keluhan Tambahan
---
II.3 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada bahu sebelah kiri. Nyeri berlangsung sejak 4 hari yang lalu. Nyeri terutama dirasakan bila bahu digerakkan dan terasa nyeri pada tulang belikat bagian belakang.
Nyeri bertambah berat bila pasien berbaring ke kiri dan mengangkat beban menggunakan tangan kiri. Nyeri membaik bila tangan kiri diistirahatkan. Pasien tidak pernah merasakan nyeri pada bahu tersebut sebelumnya. Gerakan lengan kiri menjadi lebih terbatas karena nyeri yang dirasakan ini.
Empat hari sebelum pasien memeriksakan diri ke Poli Rehabilitasi Medik, pasien sempat mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien terjatuh dari sepeda motor setelah ditabrak mobil dan sempat jatuh berguling di jalan dengan tubuh bagian kiri yang pertama menyentuh
tanah. Saat jatuh pasien sadar dan tidak pingsan, muntah (-). Pasien sempat dirawat di IGD RS. PHC setelah kecelakaan dan dilakukan x- ray bahu. Didapatkan adanya retak ringan pada tulang selangka dan pasien diperbolehkan untuk rawat jalan. Saat memeriksakan diri di Poli Rehabilitasi Medik pasien tidak membawa hasil foto yang dilakukan di IGD.
2 hari setelah kejadian KLL, pasien sempat merasakan kesemutan pada tangan kiri yang menjalar dari bahu kiri ke jari-jari tangan kiri.
Kesemutan hanya dirasakan hari itu saja dan segera membaik setelahnya. Kelemahan lengan (-), rasa tebal (-). Pasien tidak memiliki riwayat melakukan kegiatan yang banyak menyebakan pergerakan pada sendi bahu seperti berenang, mengangkat barang ke tempat yang tinggi, dsb.
II.4 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat DM disangkal, riwayat hipertensi disangkal, riwayat alergi disangkal, riwayat trauma pada bahu sebelum kecelakaan disangkal.
II.5 Riwayat Penyakit Keluarga ---
II.6 Kemampuan Fungsional
Pasien bekerja sebagai pekgawai swasta di bagian keuangan dan mengurus pekerjaan rumah tangga. Pasien memiliki anak berusia 1,5 tahun yang dirawat sendiri jika pasien sedang tidak bekerja. Tangan dominan dari pasien adalah tangan kanan. Sebelum sakit pasien dapat melakukan seluruh aktivitas harian dengan baik dan mandiri.
Setelah sakit pasien masih bisa bekerja dan nyeri yang dirasakan tidak mengganggu aktivitas pekerjaan. Karena nyeri yang dirasakan pasien agak kesulitan dalam menggendong anaknya. Selain itu pasien cukup kesulitan saat harus mengenakan pakaian sendiri sehingga seringkali harus dibantu oleh orang lain untuk memgenakan pakaian.
Untuk aktivitas yang lain pasien tidak terganggu.
II.7 Riwayat Penggunaan Obat
Pasien mengkonsumsi Celebrex yang diberikan saat pasien berobat di IGD 4 hari yang lalu.
II.8 Psikososioekonomi
Pasien sudah menikah dan memiliki seorang anak usia 1,5 tahun.
Sehari-hari pasien bekerja sebagai pegawai swasta di bagian keuangan. Pasien berobat dengan menggunakan asuransi BPJS.
II.9 Harapan Pasien dan Keluarga
Pasien berharap agar gangguan di bahunya dapat segera membaik agar pasien dapat kembali beraktivitas dengan nyaman.
III. PEMERIKSAAN FISIK III.1 Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum Tampak sakit ringan
b. Kesadaran : Compos Mentis GCS : 4-5-6 c. Vital sign : Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80x/menit, reguler Suhu : 36,70C axiller Frekuensi napas : 16 x/menit d. Status Internistik:
Kepala dan Leher
Anemis (-), Ikterik (-), Sianosis (-), Dispnea (-).
Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-) Thoraks
Cor
- Iktus kordis tidak teraba
- S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-) Pulmo
- Normochest, gerak napas simetris - sonor/sonor
- suara napas vesikuler/vesikuler, rh -/-, Wh -/-
Abdomen
- Inspeksi : datar
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
- Palpasi : soepel, nyeri tekan (-), lien/renal/hepar tak teraba
- Perkusi : timpani Ekstremitas
Atas : Akral hangat, kering, merah (+/+), edema (-/-) Bawah : Akral hangat, kering, merah (+/+), edema (-/-) e. Status Neurologis
- Kesadaran
Compos Mentis GCS 456
- Saraf kranialis
N. II : dalam batas normal
N. III, IV, IV :
Pupil bulat isokor, 3mm/3mm
Refleks cahaya langsung dan konsensuil +/+
Kedudukan bola mata dalam batas normal
N. V : dalam batas normal
N. VII : dalam batas normal N. IX, X : dalam batas normal
N. XI : dalam batas normal
N. XII : dalam batas normal - Motorik
555 555 5 5 - Sensoris
N N N N
- Refleks Fisiologis BPR +2/+2 TPR +2/+2 KPR +2/+2
APR +2/+2 - Refleks Patologis
Hoffman -/- Tromner -/- Babinski -/- Chaddock -/- f. Pemeriksaan Muskuloskeletal
- Gait : Normal
- Regio Bahu Sinistra
Palpasi : nyeri tekan (+) pada daerah scapula, krepitasi (-)
ROM : Fleksi : 1500 Ekstensi : 300
Abduksi : 1400 nyeri saat bergerak dari 600 ke 1200
Adduksi : 450 - Regio Bahu Dextra
Palpasi : nyeri tekan (-)
ROM : Fleksi : 1600 Ekstensi : 300 Abduksi : 1800 Adduksi : 450 - Pemeriksaan/Tes Khusus
Arc pain syndrome : - / +
Empty can syndrome : - / +
Drop arm test : - / ±
Appley Scratch Test : - / -
Gerbers Lift-off Test : - / -
External Rotator Test : - / -
Neer’s Test : - / -
Hawkin’s Test : - / -
Yergason’s Test : - / -
III.2 Activity Daily Living Indeks Barthel :
1. Makan : 2
2. Mandi : 1
3. Perawatan diri : 1 4. Berpakaian : 1 5. Buang air kecil : 2 6. Buang air besar : 2 7. Penggunana toilet : 2
8. Transfer : 3
9. Mobilitas : 3
10. Naik turun tangga : 2
Skor total : 19 Ketergantungan ringan
IV. DIAGNOSIS BANDING - Rotator cuff tear - Impigement syndrome - Rotator cuff tendonitis
- Acromioclavicular joint injury - Bursitis
V. DIAGNOSIS V.1 Diagnosis
a. Diagnosis Medis
Shoulder pain suspect ruptur parsial M. suprasinatus sinistra b. Diagnosis Rehabilitasi
- Impairment : nyeri bahu kiri
- Disability : Pada pasien ini didapatkan penurunan fungsi lengan kiri. ADL pasien menunjukkan adanya
ketergantungan ringan melalui pengukuran dengan Indeks Barthel.
- Handicap : Impairment dan disability pada pasien sejauh ini tidak terlalu menyebabkan gangguan yang berarti. Hanya pasien lebih sulit untuk mengurus anaknya karena untuk menggendong sulit.
V.2 Masalah Rehabilitasi
- ADL : pasien mengalami masalah terutama untuk kegiatan yang melibatkan/memerlukan bantuan lengan kiri seperti menggendong anak dan berpakaian.
- Nyeri pada bahu kiri
VI. TATA LAKSANA/PLANNING VI.1 Diagnosis
MRI bahu kiri VI.2 Terapi
a. Health education dan langkah promotif
- Pemberian penjelasan mengenai keadaan penyakit yang diderita pasien.
- Penjelasan terkait rencana pemeriksaan diagnostik dan tata laksana yang akan diberikan.
- Edukasi untuk latihan mandiri di rumah dan ketaatan untuk melakukan terapi untuk mencegah terjadinya kekakuan sendi dan otot-otot penggerak lengan kiri.
b. Preventif
- Mencegah terjadinya komplikasi akibat imobilisasi lengan pasien.
c. Fisioterapi
- CPM (Continuous Passive Motion) lengan kiri
Fleksi 00 - 1200
Abduksi dengan fleksi elbow 00 - 900 - Ultrasound Dhiatermy
- Shortwave Dhiatermy - Pendular exercise VI.3 Monitoring
- monitoring komplikasi imobilisasi - monitoring kemajuan ROM - monitoring nyeri bahu pasien
