930909SCO0010.1177/2050313X20930909SAGE Buka Laporan Kasus MedisSjamsudin dkk.
laporan kasus2020
Laporan Kasus Medis Terbuka SAGE Laporan Kasus
Laporan Kasus Medis Terbuka SAGE Jilid 8: 1–5
© Penulis 2020 Pedoman penggunaan kembali artikel:
sagepub.com/journals-permissions DOI: 10.1177/2050313X20930909
Penatalaksanaan syok septik dan
angina Ludwig: Laporan kasus kondisi
yang mengancam jiwa
https://JDHaiHaikamuSaya.RHaiNRAG/ls1.07/Skamu.A1G12eB70P.5C013Hai3hoM/X20M93e0/S9C0Hai9Endang Sjamsudin
1, Basaria Manurung
1, Asri Arumsari
2dan Tantri Maulina
1Abstrak
Angina Ludwig adalah infeksi dengan tingkat keparahan tinggi karena risiko obstruksi jalan napas akibat penyebaran abses yang cepat ke ruang yang lebih dalam. Oleh karena itu, melakukan perawatan yang benar adalah salah satu kunci untuk mendapatkan hasil yang sukses. Seorang pasien laki-laki berusia 44 tahun datang ke UGD RS Hasan Sadikin dengan keluhan sesak nafas, nyeri hebat, dan bengkak yang progresif. Pemeriksaan ekstraoral menunjukkan pembengkakan berfluktuasi lokal yang terletak di rahang bawah kanan yang meluas ke dagu, rahang bawah kiri, dan daerah frontal daerah leher sementara penilaian kegagalan organ berurutan menunjukkan skor 2. Diagnosis angina Ludwig dan syok septik dikonfirmasi. Infus norepinefrin intravena diberikan dan trakeostomi dilakukan. Tahap perawatan selanjutnya terdiri dari prosedur drainase, pencabutan gigi, dan penempatan drainase Penrose. Pasien dipulangkan 10 hari kemudian dengan hasil yang memuaskan.
Kata kunci
Syok septik, angina Ludwig, manajemen angina Ludwig
Tanggal diterima: 26 September 2019; diterima: 11 Mei 2020
Perkenalan
menilai tingkat keparahan infeksi, seseorang harus mempertimbangkan tingkat perkembangan infeksi.1,4 Laporan kasus Ludwig's angina yang memerlukan penanganan segera dan kompleks karena kondisi pasien yang mengancam jiwa disajikan pada bagian berikut.Ludwig's angina adalah bentuk selulitis difus akut yang parah pada daerah maksilofasial yang digambarkan sebagai keterlibatan bilateral ruang sublingual, submental, dan submandibular.1–3Karena lokasi ruang ini lebih rendah dari dasar lidah, infeksi pada area ini dapat menyebabkan elevasi dasar mulut dan pergeseran posterior dasar lidah ke jalan napas,3,4dan bisa menyebabkan kematian. Inilah salah satu alasan mengapa angina Ludwig dianggap sebagai kondisi yang mengancam jiwa. Belum lagi ada komplikasi lain seperti syok septik.4Syok septik, yang didefinisikan sebagai
"bagian dari sepsis dengan kelainan peredaran darah, seluler, dan metabolik yang terkait dengan risiko kematian yang lebih besar daripada sepsis saja" memiliki angka kematian di rumah sakit setinggi 40%.5
Ruang leher yang dalam dapat berpotensi mengancam karena pembengkakan di ruang ini dapat dengan mudah menggeser, menghilangkan, atau menyumbat jalan napas.1,6Selain itu, infeksi pada ruang leher dalam dapat dengan cepat menyebar ke bawah untuk mengancam mediastinum dan isinya.1,7,8Penentuan yang akurat dari lokasi anatomi infeksi akan memungkinkan penilaian yang akurat dari tingkat keparahan infeksi.1,9,10Kapan
Laporan kasus
Seorang pasien laki-laki berusia 44 tahun mengeluh dispnea, nyeri hebat, dan pembengkakan progresif di rahang dan lehernya selama 14 hari terakhir datang ke unit gawat darurat kami. Karena pembengkakan yang meluas dengan cepat, ia dirawat di rumah sakit selama 5 hari di rumah sakit swasta, di mana dilakukan rontgen dada, leher, dan jaringan lunak.
1Departemen Bedah Mulut dan Maksilofasial, Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Padjadjaran, Bandung, Indonesia
2Departemen Bedah Mulut dan Maksilofasial, Rumah Sakit Hasan Sadikin, Bandung, Indonesia
Penulis yang sesuai:
Tantry Maulina, Departemen Bedah Mulut dan Maksilofasial, Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran, Jl. Sekeloa Selatan no. 1, Bandung 40132, Indonesia.
Email: [email protected]
Creative Commons Non Commercial CC BY-NC: Artikel ini didistribusikan di bawah ketentuan Lisensi Creative Commons Attribution- NonCommercial 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) yang mengizinkan penggunaan non-komersial, reproduksi dan pendistribusian karya tanpa izin lebih lanjut asalkan karya asli dikaitkan sebagaimana ditentukan pada halaman SAGE dan Akses Terbuka (https://us.sagepub.com/en-us/nam/open-access-at-sage).
Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.com
Gambar 1.(a) Gambaran klinis tampak samping, dan (b,c) rontgen leher dan jaringan lunak menunjukkan gambaran gelembung udara di bagian anterior leher dan trakea telah menyimpang ke kiri, indikasi abses ruang faringeal lateral kanan.
X-ray (Gambar 1) dan pemeriksaan darah dilakukan.
Pasien juga menerima antibiotik intravena (ceftriaxone, metronidazole, levofloxacin, omeprazole, dan ketorolac;
dosis tidak diketahui), namun, karena tidak ada perbaikan ukuran pembengkakan, pasien dirujuk ke rumah sakit kami.
Pemeriksaan fisik didapatkan pembengkakan pada regio submandibular kanan meluas ke regio sublingual, regio submental, dan regio submandibular kiri (dengan ukuran 10
×6×2 cm), kemerahan, demam, berfluktuasi, dan nyeri tekan.
Pasien demam (38,8°C), mengalami trismus, denyut nadi 102 kali per menit (bpm), laju pernapasan 26 kali/menit, SpO2 98,2%, dan tekanan darah 100/60 mmHg. Tidak ada riwayat asma atau alergi yang dilaporkan. Hasil HIV dan tuberkulosis kembali negatif, dan pasien tidak memiliki riwayat
kunjungan ke dokter gigi. Oleh karena itu, riwayat medis masa lalu dianggap sebagai non-kontribusi. Temuan intraoral mengungkapkan gangren pulpa
gigi #47 dan perikoronitis di sekitar gigi impaksi #48.
Tidak ada rongga lain yang terdeteksi, terlepas dari kebersihan mulut yang buruk. Pemeriksaan penunjang klinis dan laboratorium meliputi sequential organ failure assessment (SOFA), hitung darah lengkap, analisis gas darah, rontgen dada AP Lateral, dan rontgen leher dan jaringan lunak. Tes Laju Sedimentasi Eritrosit (ESR) tidak dilakukan. Setelah hasil laboratorium diperoleh (Tabel 1), diagnosis angina Ludwig dan syok septik dikonfirmasi.
Sehubungan dengan manajemen syok septik, pasien menerima infus norepinefrin.
Pasien langsung dibawa ke ruang operasi. Trakeostomi, drainase darurat, dan pencabutan gigi (47, 48) dilakukan.
Tes kultur dan sensitivitas darah dan nanah dilakukan tetapi menghasilkan hasil negatif. Untuk memungkinkan drainase lebih lanjut, drainase Penrose ditempatkan di area
submandibular, area submental, dan area sublingual (posterior) (Gambar 2). Pasien dirawat selama 10 hari dan menerima meropenem intravena
(1 g, tiga kali per hari), cefotaxime (1 g, tiga kali per hari), dan metronidazole (500 mg, tiga kali per hari) sebagai rejimen antibiotiknya. Tes darah lainnya dilakukan pada hari ke-5 dan ke-10 setelah operasi, sedangkan rontgen toraks lainnya dilakukan pada hari ke-10. Tabung trakeostomi telah dihapus pada hari kedelapan. Pasien dipulangkan pada hari ke 10 setelah perbaikan klinis (pengurangan pembengkakan yang signifikan di semua daerah: submandibular, sublingual, dan submental), produksi nanah kurang dari 5 cc/hari, pembukaan mulut lebih dari 3 cm, pasien tidak lagi mengalami kesulitan menelan, dan tanda-tanda vital normal. Hasil tes darah (kecuali jumlah darah putih yang sedikit lebih tinggi dari nilai normal: 14.930/mm3) dan hasil foto thorax
mendukung keputusan ini.
Diskusi
Infeksi odontogenik, penyebab utama angina Ludwig dan syok septik, telah dikenal sebagai penyebab paling umum infeksi orofasial. Dalam penelitian yang dilakukan oleh Rahman et al.,11
di Malaysia, infeksi odontogenik ditemukan sebagai penyebab paling umum infeksi orofasial pada 263 pasien dari 416 pasien yang diselidiki. Dan dalam penelitian yang dilakukan di Rumah Sakit Hasan Sadikin, Indonesia, selama 1 tahun (2015–2016), terungkap 16 kasus angina Ludwig. Dari 16 kasus, 11 pasien mengalami sepsis atau syok septik sebagai komplikasi, dan kematian terjadi pada dua kasus.12
Selain itu, infeksi odontogenik yang parah seperti angina Ludwig telah dilaporkan memiliki tingkat kematian yang cukup tinggi.13,14dengan demikian membuat tanggapan yang cepat dan menyeluruh penting untuk manajemen mereka.
Penatalaksanaan angina Ludwig membutuhkan kemanjuran dan efisiensi karena perkembangan infeksi yang cepat. Faktor lain yang meningkatkan angka kematian adalah kesulitan mempertahankan patensi jalan napas, yang pada 8% sampai 10% pasien,
mengakibatkan sesak napas dan kematian.4,15Dalam
Sjamsudin dkk.
3
Tabel 1.Temuan laboratorium sebelum trakeostomi darurat dan prosedur drainase.
TIDAK. Hematologi Hasil Rentang referensi Satuan
1.2.
3.4.
5.6.
7.8.
PTINR APTT Hemoglobin Hematokrit Leukosit Eritrosit
Trombosit
13.50 1.26 13.334 38.1 30.640
4.06 470.000
9.1–13.1 0,8–1,2 14.2–34.2 M (14–17,4) 40–52 4.400–11.300 3.5–5.8
150.000–450.000
SS Sg/dL
%/mm3
juta/µL /mm
TIDAK. Komponen darah kimia
1.
2.3.
4.5.
6.7.
8.9.
AST (SGOT) AST (SGPT) Urea Kreatinin
Glukosa darah tepat waktu Natrium (Na) Kalium (K) Laktat Albumin
32 4577 931.2 1234.2
1.91.5
<37
<41 15–50 0,7–1,3
<140 135–145 3.6–5.5 0,7–2,5 3.4–5.0
U/L 37°C U/L 37°C mg/dL mg/dL mg/dL mEq/L mEq/L mmol/L q/dL
TIDAK. Analisis gas darah
1.2.
3.4.
5.6.
7.8.
9.
pHPCO2
PO2 HCO3
TCO2 Kelebihan dasar HAI2kejenuhan
krom HBsAg Anti-HIV
7.509 23.1 18.589.2 19.2
– 2.0
98.2 Non-reaktif Non-reaktif
7.34–7.45 35–45 83–108 21–28 22–29 (–2)–(+3) 95–98
mmHg mmHg mEq/L mmol/L mEq/L
%
Nilai yang dicetak tebal menunjukkan hasil yang tidak normal.
PT: Waktu protrombin; INR: Rasio normalisasi internasional; APTT: Tim tromboplastin parsial teraktivasi; AST: Aspartat Aminotransferase; SGOT:serum glutamic oxaloacetic transaminase; SGPT: Serum glutamic pyruvic transaminase; HBsAg: Antigen Permukaan Hepatitis B.
kasus dimana syok septik hadir sebagai komplikasi angina Ludwig, pengelolaannya bahkan lebih rumit karena dapat menyebabkan kematian seperti yang dilaporkan oleh Chequetto et al.,16Oleh karena itu, pengelolaannya harus dilakukan secara menyeluruh dan sedini mungkin. Dalam kasus saat ini, antibiotik yang diberikan berfungsi sebagai alat terapi untuk infeksi odontogenik yang menyebabkan angina Ludwig serta syok septik. Pasien juga menerima norepinefrin intravena untuk mengelola syok septik, sesuai prosedur standar.5Agen vasoaktif diperlukan dalam penatalaksanaan syok septik untuk mencegah hipotensi berkepanjangan yang dapat mengganggu perfusi jaringan, dan salah satu agen vasoaktif yang paling direkomendasikan adalah norepinefrin.17
Dibandingkan dengan terapi, kasus yang dilaporkan oleh Fellini et al., tentang pengelolaan pasien angina Ludwig dengan gejala yang mirip dengan pasien yang dilaporkan dalam laporan kasus saat ini, dilakukan pendekatan yang sedikit berbeda.
Karena syok septik tidak dicurigai, pasien tidak menerima infus vasopressor. Sayangnya, pasien mengalami septik
syok pada hari keenam dan meninggal dunia karena syok septik.4Dalam laporan kasus lain tentang pengelolaan angina Ludwig yang dilaporkan oleh Candamourty et al.,13terlepas dari gejala yang mirip dengan pasien dalam laporan kasus kami, obat yang diberikan "hanya" terdiri dari sefotaksim intravena, gentamisin, metrogil, dan dekadron. Tidak ada vasopresor yang diberikan, dan pasien menunjukkan perbaikan yang baik, dan pemulihannya memuaskan.
Terlepas dari gejala serupa yang ditunjukkan oleh pasien, pendekatan berbeda dipilih oleh dokter pengelola. Menariknya, hasil yang berbeda ditunjukkan oleh pasien, menunjukkan bahwa pendekatan kasus per kasus dengan
mempertimbangkan respons pasien terhadap pengobatan selalu merupakan pendekatan yang paling sesuai.
Kesimpulan
Penilaian klinis yang akurat dan terapi berorientasi tujuan segera adalah faktor kunci untuk keberhasilan pengobatan
Gambar 2.(a) Aspirasi jarum pus, (b) insisi dan drainase bilateral, (c) Penempatan drain Penrose di area submandibular dan submental, (d) Penempatan drain Penrose di area sublingual, (e) kondisi pasca operasi—hari ke-1, dan (f) pasca operasi kondisi—hari ke-5.
Angina Ludwig, terutama bila ada komplikasi fatal
lainnya seperti syok septik. Persetujuan etis
Institusi kami tidak memerlukan persetujuan etis untuk melaporkan kasus individual atau rangkaian kasus.
Terima kasih
Semua penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada semua dokter dari departemen berikut: departemen Telinga, Hidung, dan Tenggorokan (THT); departemen Penyakit Dalam; dan Anestesi dan
Pendanaan
Penulis tidak menerima dukungan keuangan untuk penelitian, kepenulisan, dan/atau publikasi artikel ini.
departemen reanimasi.
Pernyataan kepentingan yang bertentangan Penjelasan dan persetujuan Penulis menyatakan tidak ada potensi konflik kepentingan sehubungan
dengan penelitian, kepenulisan, dan/atau publikasi artikel ini.
Informed consent tertulis diperoleh dari pasien untuk informasi anonim mereka yang akan dipublikasikan dalam artikel ini.
Sjamsudin dkk.
5
ID ORCID 8. Ismi O, Yesilova M, Özcan C, dkk. Kasus infeksi leherodontogenik yang sulit: laporan dari tiga pasien.Balkan Medi J 2017; 34: 172–179.
9. Balasubramanian S, Elavenil P, Shanmugasundaram S, dkk.
Angina Ludwig: laporan kasus dan tinjauan manajemen.
SRM J Res Dent Sci2014; 5: 211–214.
10. Alimin NA dan Syamsudin E. Penatalaksanaan darurat angina Ludwig: laporan kasus.J Dentomaxillofac Sci2017; 2:
201–204.
11. Rahman ZAA, Hamimah H dan Bunyarit SS. Pola klinis infeksi orofasial.Annal Dent Univ Malaya2005; 12: 18–23.
12. Muharty A, Nurwiadh A, Sjamsudin E, dkk. Angina Ludwig:
analisis enam belas kasus di Rumah Sakit Hasan Sadikin, Bandung, Indonesia.Int J Oral Maxillofac Surg2017; 46: 147.
13. Candamourty R, Venkatachalam S, Babu MRR, dkk. Ludwig's angina—darurat: laporan kasus dengan tinjauan literatur.J Nat Sci Biol Med2012; 3: 206–208.
14. Costain N dan Marrie TJ. angina Ludwig.Am J Med2011; 124:
115–117.
15. Fritsch DE dan Klein DG. Kurikulum dalam perawatan kritis:
Angina Ludwig.Paru Jantung: J Crit Care1992; 1: 39–47.
16. Chequetto T, Serafini F, Ruivo G, dkk. Syok septik sekunder akibat mediastinitis karena angina Ludwig setelah abses gigi:
laporan kasus.Int Arch Otorhinolaryngol2014; 18: a2335.
17. De Backer D, Aldecoa C, Nijmi H, dkk. Dopamin versus norepinefrin dalam pengobatan syok septik: meta-analisis.
Obat Perawatan Kritis2012; 40: 725–730.
Tantri Maulina https://orcid.org/0000-0002-6975-990X
Referensi
1. Hupp JR dan Ferneini EM.Infeksi kepala, leher, dan orofasial:
pendekatan interdisipliner. St Louis, MO: Elsevier, 2016.
2. Topazian RG, Goldberg MH dan Hupp JR.Infeksi mulut dan maksilofasial. edisi ke-4 Philadelphia, PA: WB Saunders Company, 2002.
3. Ghali GE, Larsen PE dan Waite DP.Prinsip operasi mulut dan maksilofasial Peterson. edisi ke-2. Hamilton, ON, Kanada;
London: BC Decker, 2004.
4. Fellini RT, Volquind D, Schnor OH, dkk. Manajemen jalan napas pada Ludwig's angina—tantangan: laporan kasus.Rev Bra Anestesiol2017; 67: 637–640.
5. Keeley A, Hine P dan Nsutebu E. Pengenalan dan pengelolaan sepsis dan syok septik: panduan untuk non- intensivis.Pascasarjana Med J2017; 93: 626–634.
6. Alotaibi N, Cloutier L, Khaldoun E, dkk. Kriteria masuknya infeksi odontogenik dengan risiko tinggi infeksi ruang leher dalam.Eur Ann Otorhinolaryngol Kepala Leher Dis2015;
132: 261–264.
7. Sjamsudin E, Masri L and Arumsari A. Hubungan antara keterlibatan spasial dan penyakit sistemik dengan lama rawat inap pada pasien infeksi maksilofasial odontogenik.
Int J Sci Res2018; 7: 1698–1700.
