LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN KASUS SEVERE HEAD INJURY DI RUANGAN HCU

(1)

COVER LAPORAN PENDAHULUAN

LAPORAN PENDAHULUAN

DENGAN KASUS SEVERE HEAD INJURY DI RUANGAN HCU

Disusun Oleh

Nama :Kiki Khusnul Khotimah NPM :4006200075

Pembimbing Akademik

( )

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN STIKES DHARMA HUSADA BANDUNG

2020

(2)

FORMAT LAPORAN KASUS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH STIKes DHARMA HUSADA BANDUNG

Nama Mahasiswa : Kiki Khusnul Khotimah

NIM : 4006200075

Ruang : HCU

Tgl Pengkajian : Sab’tu, 6 Maret 2021

A. PENGKAJIAN I. Identitas

A. Identitas Pasien

1) Nama inisial : Tn. A

2) No RM : 05472

3) Usia : 35 th

4) Status perkawinan : Menikah 5) Pekerjaan : Wiraswasta

6) Agama : Islam

7) Pendidikan : SMP

8) Suku : Sunda

9) Alamat rumah : Antapani Bandung 10) Sumber biaya : Umum

11) Tanggal masuk RS : Sab’tu, 6 Maret 2021 12) Diagnosa Medis : Severe Head Injury B. Identitas Penanggungjawab

1) Nama : Ny. C

2) Umur : 32 Th

3) Hubungan dengan pasien : Istri

4) Pendidikan : SMP

5) Alamat : Antapani Bandung

(3)

II. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama

________________________________________________________________

b. Riwayat kesehatan saat pengkajian/riwayat penyakit sekarang (PQRST) : Penyebab, onset, lamanya, frequensi, intensitas, faktor pencetus, lokasi, hal yang memperberat, hal yang memperingan.

________________________________________________________________

c. Riwayat kesehatan lalu

Riwayat alergi, riwayat kecelakaan, riwayat perawatan di RS, riwayat penyakit berat/kronis, riwayat pengobatan, riwayat operasi

________________________________________________________________

d. Riwayat kesehatan keluarga

Genogram atau penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko, 3 generasi.

________________________________________________________________

(4)

________________________________________________________________

Gambar :

e. Riwayat psikososial dan spiritual

1. Support sistem terdiri dari dukungan keluarga, lingkungan, fasilitas kesehatan terhadap penyakitnya.

_____________________________________________________________

2. Komunikasi terdiri dari pola interaksi sosial sebelum dan saat sakit

_____________________________________________________________

3. Sistem nilai kepercayaan sebelum dan saat sakit

_____________________________________________________________

(5)

f. Lingkungan 1. Rumah

 Kebersihan : ________________________________________________

 Polusi : ____________________________________________________

2. Pekerjaan

 Kebersihan :________________________________________________

 Polusi : ____________________________________________________

 Bahaya : ___________________________________________________

g. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan sat sakit

Kebiasaan Sebelum masuk RS Di RS

1. Pola Persepsi dan manajemen kesehatan

 Persepsi pasien mengenai kesehatan secara umum (baik, sedang, jelek)

 Bagaimana kondisi kesehatan

 Hal yang dianggap penting dalam perawatan

kesehatan? Seberapa besar itu dapat membantu?

 Apa yang diketahui mengenai penyakitnya?

 Tindakan yang dilakukan untuk mengurangi tanda dan gejala. Hasilnya bagaimana?

 Promosi kesehatan:

mengatur pola makanan dan minuman, latihan dan olahraga teratur, gaya hidup yang dijalankan.

 Riwayat penyakit sebelumnya (penyakit, pembedahan, penyakit kronis)

 Hal yang dilakukan untuk menjaga kesehatan

 Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan: diet, latihan dan olah raga, pengobatan.

(6)

 Berpartisipasi dalam perawatan kesehatan

 Sedang dalam masa pengobatan penyakit (mendapatkan obat-obatan)

 Kecelakaan (dirumah, kerja dan berkendara)

2. Pola Nutrisi a. Asupan

b. Frekuensi makan c. Nafsu makan

d. Makanan tambahan e. Makanan alergi

f. Perubahan BB dalam 3 bulan terakhir

Oral

Enteral

TPN

………X/hari

Baik

Sedang, kenapa…

Kurang, kenapa…

………..

Bertambah……Kg Tetap………Kg Berkurang……….Kg

Oral

Enteral

TPN

………X/hari

Baik

Sedang, kenapa…

Kurang, kenapa…

……….

Bertambah……Kg Tetap………Kg Berkurang……….Kg g. Asupan cairan

h. Jenis i. Frekuensi j. Volume

 Oral

 Parenteral

……….

………….x/hari

………….cc/hari

 Oral

 Parenteral

………x/hari

…………cc/hari

Insensible Water Loss (IWL) ………cc/hari ………cc/hari 3. Pola Eliminasi

BAK a. Frekuensi b. Jumlah output c. Warna

d. Bau e. Keluhan

……….x/menit

……….cc/hari

………

………….x/menit

………….cc/hari

………

……….

BAB a. Frekuensi b. Warna c. Bau

d. Konsistensi

………x/hari ………..x/hari

(7)

e. Keluhan

f. Penggunaan obat pencahar 4. Pola Personal Hygiene

a. Mandi b. Oral higiene

 Frekuensi

 waktu c. Cuci rambut

………..x/hari

……….

……….x/mgg

………..x/hari

……….

……….x/mgg 5.Pola Aktivitas dan Latihan

a. Kegiatan dalam pekerjaan b. Waktu bekerja

c. Kegiatan waktu luang d. Keluhan dalam beraktivitas e. Olah raga

 Jenis

 frekuensi

Kemampuan Perawatan Diri

0 1 2 3 4

Makan dan minum

Mandi Toileting Berpakaian Berpindah

0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:

tergantung total

6. Pola istirahat dan tidur a. Lama tidur

b. Waktu

Siang

Malam

c. Kebiasaan sebelum tidur

Penggunaan obat tidur

Kegiatan lain

d. Kesulitan dalam tidur

Menjelang tidur

………..

……….

………..

……….

………..

(8)

Sering terbangun

Merasa tidak nyaman setelah

bangun tidur ………..

………..

7.Pola Kognitif dan Persepsi

 Menggambarkan penginderaan khusus: penglihatan, pendengaran, rasa, sentuh, bau

 Penggunaan alat bantu: kaca mata, alat bantu dengar.

 Perubahan dalam penglihatan, pendengara, perasa, pembau.

 Tingkat kesadaran

 Perubahan/penurunan fungsi dalam penginderaan.

 Tingkat orientasi: orang, waktu, tempat.

 Persepsi dan manajemen nyeri (tingkat, lokasi, waktu/durasi, karakteristik)

 Fungsi kognisi dalam memori istilah, ingatan jangka pendek, ingatan jangka panjang

 Komunikasi; bahasa utama, bahasa lain, tingkat pendidikan, kemampuan membaca dan menulis

 Kemampuan memecahkan masalah dan mengambil keputusan.

 Mengidentifikasi

kehilangan/perubahan yang besar dalam hidup.

Pemeriksaan:

Test Orientasi: waktu, tempat dan orang.

Test membaca dan berkomunikasi

Test hal yang baru dipelajari.

………..

……….

………..

……….

………..

8.Persepsi Diri dan Konsep Diri Penampilan/keadaaan.

 Tingkat kecemasan (subjektive – skala 1-10), (objektive –

perubahan raut muka, perubahan

………..

……….

………..

……….

(9)

suara,

 Identitas personal, menjelaskan tentang diri sendiri.

 Perubahan dalam tubuh yang tidak dapat diterima. Masalah pada pasien.

 Perubahan yang dirasakan pada diri sendiri semenjak sakit..

 Perasaan yang membuat marah, takut, bingun.

 Pernahkah merasa kehilangan harapan.

 Harga diri: penilaian diri sendiri.

 Ancaman terhadap konsep diri:

sakit, perubahan peran.

Pemeriksaan:

Kontak mata, perhatian (distraksi)

Pola suara (nervous.(Nervous (5) or relaxed (1); rate from 1 to 5).

Pola bicara (Assertive (5) or passive (1); rate from 1 to 5).

………..

9.Peran dan Hubungan

 Tinggal bersama keluarga/sendiri.

 Status pekerjaan.

 Gambaran mengenai peran yang berkaitan dengan keluarga, teman- teman dan rekan.

 Kepuasan/ketidak puasan menjalankan peran

 Efek terhadap status kesehatan

 Pentingnya keluarga

 Interaksi bersama keluarga

 Struktur dan dukungan keluarga

 Proses pengambilan keputusan dalam keluarga

 Berpartisipasi dalam kegiatan sosial

 Apakah penyakit dapat

menyebabkan perubahan yang sangat besar terhadap pola peran dan hubungan.

 Masalah dan/keprihatinan dalam keluarga

 Pola membesarkan anak

………..

……….

………..

……….

………..

(10)

 Hubungan dengan orang lain

 Merasa kecukupan akan kondisi sosial ekonomi (keuangan).

 Merasa (terisolasi) oleh tetangga sekitar.

Pemeriksaan:

Interaksi dengan anggota keluarga atau orang lain (jika ada).

10.Seksualitas dan Reproduksi Masalah atau problem seksual

 Kepuasan berhubungan seksual?

Ada perubahan/masalah?

 Gambaran perilaku seksual:

perilaku seksual yang aman.

 Penggunaan alat kontrasepsi? KB

 Kecemasan terhadap sex

 Pengetahuan tentang seksualitas dan reproduksi

 Dampak pada status kesehatan

 Orientasi seksual

 Wanita

o Waktu punya anak, perimenstruasi, Riwayat menstruasi : umur menarche, durasi, frekwensi, keteraturan, masalah

o Riwayat reproduksi, hamil terakhir, Riwayat

melahirkan kembar, kelaianan congenital atau kelainan genetic

 Cara mencegah penularan PMS

 Riwayat PMS

 Persepsi pemeriksaan payudara sendiri dan testis sendiri.

 Pemeriksaan:

Pemeriksaan genitalia, pa

11.Koping dan Manajemen Sttess

 Perubahan besar dalam hidup dalam 1-2 tahun ini.

 Penyebab stress belakangan ini

(11)

 Gambaran umum dan spesifik respon

 Perubahan, masalah saat ini, kejadian yang menyebabkan stress atau perhatian

 Krisis saat ini missal; sakit atau hospitalisasi

 Tingkat stress saat ini

 Metode/strategi koping yang biasa digunakan terhadap stress selain alcohol atau obat

 Pengetahuan dan penggunaan tehnik managemen stress.

 Hubungan antara manajemen stres terhadap dinamika keluarga.

 Derajat kesuksesan dari strategi koping saat ini

 Persepsi dari tingkat toleransi stress

 Ketika mendapatkan masalah yang besar dalam hidup, apakah dapat menanganinya?

 Persepsi tentang status keamanan di rumah (episode kekerasan

fisik/emosional) 1112.Nilai dan Kepercayaan

 Agama

 Latar belakang budaya/etnik

 Tujuan kehidupan, apa yang dianggap penting bagi klien dan keluarga.

 Keparcayaan spiritual yang berpengaruh terhadap pengambilan keputusan dan praktek kesehatan

 Derajat dari tujuan pencapaian hidup

 Persepsi tentang kepuasan dengan hidup, dan jalan hidup

 Pentingnya agama/spiritualitas

 Kepercayaan cultural yang berpengaruh dengan kesehatan dan nilai

 Spiritualitas/agama yang berpengaruh terhadap status kesehatan.

 Kepercayaan cultural yang merefleksikan pilihan pada

(12)

promosi kesehatan dan pencegahan penyakit

III. Pengkajian Fisik

Kesadaran (GCS) : __________________________________________________

Tekanan darah : __________________________________________________

Nadi : __________________________________________________

Respirasi rate : __________________________________________________

Suhu : __________________________________________________

TB/BB sebelum masuk RS dan saat di rawat di RS Pemeriksaan Fisik :

Diisi dengan bentuk narasi hasil penegkajian dan pemeriksaan : 1. Sistem Penglihatan

2. Sistem Pendengaran

3. Sistem Pernapasan

4. Sistem Kardiovaskular

(13)

5. Sistem Pencernaan

6. Sistem Persarafan

7. Sistem Imunologi

8. Sistem Endokrin

9. Sistem Urinaria

10. Sistem Muskuloskeletal

(14)

B. PEMERIKSAN DAN PENATALAKSANAAN I. Pemeriksaan penunjang

1) Pemeriksaan diagnostic :

_______________________________________________________________

2) Pemeriksaan laboratorium : (Lampiran hasil)

_______________________________________________________________

II. Penatalaksanaan medis

1) Jelaskan tindakan medis yang sudah dilakukan contohnya operasi, pemasangan alat invasif, dll) :

_______________________________________________________________

2) Pemberian obat dan jelaskan nama, dosis, cara, rute dan tujuan. :

_______________________________________________________________

C. ANALISA DATA Analisa data

No Symptom Etiologi Problem

1

2

DS :

DO :

DS :

(Uraikan pathway sampai terjadinya maslah)

(15)

DO :

DS :

DO :

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

(16)

E.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien/Ruang : _______/______________ Nama Mahasiswa : ______________________

No. RM/Dx. Medis : ____________/_________ NIM : ______________________

NO DIAGNOSA

KEPERAWATAN

PERENCANAAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

(17)

F.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisial Klien/Ruang : _______/______________ Nama Mahasiswa : ______________________

No. RM/Dx. Medis : ____________/_________ NIM : ______________________

DX.

KEPERAWATA N

HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

(18)

G. CATATAN PERKEMBANGAN

Dx. Kep Hari/Tgl/Jam SOAP Paraf

1 S :

O:

A:

P :

2 S :

O : A : P :

3 S :

O:

A:

P : 4

Dst………….

S : O : A : P :