Lamp. I-A Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor : 08/SE/1983, Tgl. 26 April 1983 Kepada
Yth. Walikota Sibolga
Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kota Sibolga
di-
Sibolga LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA
1. Yang Bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : ADE HENNY.R, SKM
b. NIP : 19720625 199303 2 003
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I (III/d)
d. Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda e. Satuan Organisaasi : UPTD Puskesmas Sambas
f. Instansi : Dinas Kesehatan Kota Sibolga g. Tempat dan Tgl lahir : Medan, 25 Juni 1972
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam
j. Alamat : Jl.Jend.Sudirman Komp.Pustu Aek Parombunan Sibolga Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada Tanggal : 09 April 1999
b. Di :
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan Pria yang sebagaimana tersebut di bawah ini :
a. Nama : Rahmad Rizki Zukhriadi Dly
b. NIP. No Identitas *-1 : 19690804 19 c. Pangkat/Gol. Ruang *-3 : Penata Tk.I ( III/d ) d. Jabatan/Pekerjaan *-3 :
e. Satuan Organisasi : -
f. Tempat/Tgl. Lahir : Padang Sidempuan,04 Agustus 1969
g. Agama : Islam
h. Alamat : Jl.Jend. Sudirman Komp.Pustu Aek Parombunan Sibolga 2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah Surat nikah/akta perkawinan rangkap 2 b. Pas Photo Suami saya, ukuran 2x3 Cm sebanyak 3 lembar 3. Berhubung dengan itu maka saya mengharapkan agar:
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya b. Diselesaikan perberian Karsu bagi Suami saya
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Sibolga, 24 Januari 2018 Hormat Saya,
ADE HENNY.R , SKM NIP. 19720625 199303 2 003 Catatan :
1. Cantumkan NIP bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang No. 08 Tahun 1974 dan Nomor Identitas bagi Pegawai lainnya apabila ada
2. Coret yang tidak perlu
3. Hanya diisi apabila yang bersangkutan Pegawai Negeri Sipil
4. Bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang No. 8 Tahun 1974
Lamp. XXVI Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor : 08/SE/1983, Tgl. 26 April 1983
DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL
I. KETERANGAN PERORANGAN
a. Nama : ADE HENNY.R, SKM
b. NIP : 19720625 199303 2 003
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I (III/d)
d. Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda e. Satuan Organisaasi : UPTD Puskesmas Sambas
f. Instansi : Dinas Kesehatan Kota Sibolga g. Tempat dan Tgl lahir : Medan,25 Juni 1972
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam
j. Alamat : Jl. Jend.Sudirman Komp. Pustu Aek Parombunan Sibolga II. SUSUNAN KELUARGA :
A. ISTRI
No. Nama Tgl. Lahir Tgl.
Perkawinan Alamat Tanda
Tangan Keterangan 1. RAHMAD RIZKI
ZUKHRIADI DLY, SKM.MKes
04 Agustus 1969
09 April 1999
Jl. Jend.Sudirman Komp.Pustu Aek Parombunan Sibolga
Suami
B. ANAK
No. Nama Tgl. Lahir Nama Ibu/Ayah Keterangan
1. CLAUDYA RIZKI AUDINA DAULAY
06 APRIL 2002 Rahmad Rizki Zukhriadi Dly/Ade Henny.R
Anak Kandung 2. CHINTYA RIZKI AIRA
DAULAY
25 OKTOBER 2009
Rahmad Rizki Zukhriadi Dly/Ade Henny.R
Anak Kandung
Sibolga, 24 Januari 2018 Mengetahui : Hormat Saya, Kepala UPTD Puskesmas Sambas
Kota Sibolga
dr. HERLINA NASUTION ADE HENNY.R, SKM NIP. 19740505 200502 2 001 NIP. 19720625 199303 2 003
Catatan :
1. Cantumkan NIP bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang No. 08 Tahun 1974 dan Nomor Identitas bagi Pegawai lainnya apabila ada
2. Coret yang tidak perlu
3. Hanya diisi apabila yang bersangkutan Pegawai Negeri Sipil
4. Bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang No. 8 Tahun 1974
