Laporan Tentang Askep Preklinik Gerontik

0 Laporan Askep Preklinik Gerontik

Tugas ini dibuat untuk memenuhi mata kuliah Preklinik Keperawatan Gerontik Dosen Pengampu : Dwi Setiowati, S.Kep., Ns., M.Kep

Disusun Oleh:

Alfiah Roua Al-Multazam 11201040000029 Kelas A PSIK 2020

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA

2023

1

Format Pengkajian Keperawatan Gerontik

Nama Mahasiswa : Alfiah Roua Al-Multazam Kelas/NIM : A / 1120104000029

Tanggal : 29/11/2023

1. Data Biografi

Nama: Ny. Suryatmi (59^th) Pendidikan: SD

Tempat & Tanggal lahir: Lampung,6/3/1964 Status Perkawinan: Cerai Mati

Jenis Kelamin: Perempuan Agama: Islam

Suku: Jawa

2. Profil Keluarga

Nama suami/istri: Tn. Kamaludin Jumlah Anak : 2

Alamat: - Alamat: Bojong Nangka

Umur: - Umur: 40th

Status Kesehatan:- Status Kesehatan: Sehat

Pekerjaan:- Pekerjaan: Pedagang

Masih hidup/meninggal: Sudah meninggal Masih hidup/meninggal: Hidup

Tahun Kematian: 2013 Tahun Kematian:-

Penyebab Kematian: Sakit Penyebab Kematian:-

3. Profil Pekerjaan

Status Pekerjaan Saat ini : Ibu rumah tangga Pekerjaan Saat ini : Tukang Urut keliling

Sumber income dan kecukupan terhadap kebutuhan : Hasil Pijat Keliling dan Alhamdulillah Cukup

4. Lingkungan Tempat Tinggal Tipe tempat tinggal: Standar

Jumlah Ruangan : 4 Jumlah Lantai :1 Jumlah orang yang tinggal ditempat tinggal: 1 Tetangga Terdekat: Ating 5. Rekreasi/Penggunaan Waktu Luang

Hobi/Ketertarikan : Menyanyi, Bercerita dan Mengobrol Keanggotaan terhadap organisasi tertentu: Pengajian Bojong Nangka Penggunaan Waktu Luang: Mendengarkan Musik

2

6. Sumber-sumber/Penggunaan Sistem Pendukung

Keaktifan dalam Kegiatan Keagamaan : Pengajian Bojong Nangka Orang Kepercayaan : Ating

Jenis Kegiatan Keagamaan : Pengajian Bulanan Orang yang menolong ketika diperlukan : Anak Tn. Nopa

Pelayanan Kesehatan yang sering dikunjungi: RS Siloam Kelapa Dua 7. Kebiasaan Sehari-hari (Termasuk kebiasaan tidur):

Tidur Biasanya mulai pukul 23.00-04.00 Subuh dilanjut beraktifitas.

8. Status Kesehatan Saat ini

Status Kesehatan Umum selama 1 tahun terakhir: Asam urat, Persendian Status Kesehatan Umum selama 5 tahun terakhir: Hipertensi

Keluhan Utama : Hipertensi

Pengetahuan dan manajemen masalah-masalah kesehatan (missal: pengaturan makan)

Pengaturan Pola Makan Sehat untuk mengurangi gejala Hipertensi yakni mengurangi konsumsi garam dan daging merah, melakukan rutinitas olahraga dan istirahat yang cukup.

Pengobatan:

Nama obat: Amlodipin Waktu konsumsi obat: Malam Hari

Dosis: 1x/Hari Efek samping: Ngantuk

Masalah berkaitan dengan ketaatan minum obat (misal: obat terlalu banyak, adanya efek samping dll) Alergi (catat zat tertentu dan reaksi)

Obat: - Makanan: - Zat kontak: -

Faktor Lingkungan: - Nutrisi

24 Jam diet recall (termasuk intake cairan): -

Diet Spesial, pembatasan makanan, makanan kesukaan : Mengurangi nasi dan diganti rebusan singkong/ talas.

Pola konsumsi makanan (frekuensi, jenis) : 3x/hari mengurangi nasi dan makan rebusan seperti rebus jagung, singkong dan mengemil biscuit.

Masalah yang mempengaruhi intake makanan (ketiadaan income, kesulitan menelan/mengunyah, emosi, transportasi) : Mengurangi Daging ( Protein) & Garam karena adanya Penyakit Hipertensi.

3

9. Status Kesehatan Yang Lalu

Penyakit pada waktu kecil: Demam tinggi 20^th lalu

Penyakit kronik/serius: Hipertensi, Asam Urat dan Persendian Trauma:-

Riwayat hospitalisasi (alasan, waktu, tempat, durasi):- Riwayat operasi (tipe, tanggal, alasan, dokter):- Riwayat obstetri: Lahiran Normal 4 Kali

10. Riwayat Keluarga

Gambarkan genogram (minimal 3 generasi). Tanyakan pada saat mengambar genogram tentang:

kanker, diabetes mellitus, penyakit jantung, hipertensi, penyakit ginjal, arthritis, alkoholisme, masalah kesehatan mental, anemia)

Ny.

Sarah (ISK)

Ny. Suryatmi 59^th (Hipertensi)) Alm. Tn.

Kamaludin (Meninggal)

Tn. Nopa 40 th Sehat

Ny Meri Sehat

4

11. Review Sistem

Tuliskan ya atau tidak untuk setiap tanda dan gejala dibawah:

Keadaan Umum

Ya Tidak

Kelelahan √

Perubahan berat badan selama 1 tahun terakhir -

Perubahan nafsu makan -

Demam -

Keringat dimalam hari -

Kesulitan tidur √

Frekuensi influenza -

Penilaian diri status kesehatan secara umum √ Kemampuan melakukan aktifitas harian (activity daily living) √

Kulit

Ya Tidak

Lesi/Luka -

Pruritus -

Perubahan Pigmentasi √

Perubahan tekstur √

Nevi √

Tanda memar -

Perubahan rambut √

Perubahan kuku √

Kalus, -

Pola penyembuhan luka -

Lainnya -

Hematopoietic

Ya Tidak

Perdarahan abnormal -

Anemia -

Riwayat tranfusi darah -

5

Kepala

Ya Tidak

Sakit kepala √

Trauma masa lalu -

Kunang-kunag -

Gatal kepala -

Mata

Ya Tidak

Perubahan daya penglihatan -

Pemakaian kontak lensa/kacamata -

Nyeri -

Kelebihan air mata berlebihan -

Pruritus -

Bengkak sekitar mata -

Diplobia -

Rabun -

Ptotophobia -

Riwayat infeksi -

Pengaruh terhadap aktifitas sehari-hari -

Telinga

Ya Tidak

Perubahan pendengaran √

Cairan telinga -

Tinnitus √

Vertigo -

Penggunaan alat bantu -

Riwayat infeksi -

Tanggal terakhir pemeriksaan pendengaran -

Kebiasaan perawatan pendengaran √

Pengaruh terhadap aktifitas sehari-hari √

6

Hidung dan Sinus

Ya Tidak

Rinorea -

Discharge -

Epistaxis -

Obstruksi -

Snoring -

Nyeri disinus -

Alergi -

Riwayat infeksi -

Penilaian diri kemampuan alfaktori -

Mulut dan Tengorokan

Ya Tidak

Sakit tengorokan -

Lesi -

Suara serak -

Perubahan suara -

Kesulitan menelan -

Perdarahan gusi -

Karies gigi √

Gangguan rasa -

Kesulitan mengunyah -

Alat-alat prostetik -

Riwayat infeksi -

Tanggal pemeriksaan gigi terakhir -

Masalah gigi yang lainnya: -

Leher

Ya Tidak

Kekakuan leher -

Nyeri -

Masa dileher -

Gerakan Terbatas -

7

Payudara

Ya Tidak

Masa -

Nyeri -

Bengkak -

Cairan puting susu -

Perubahan putting susu -

Pemeriksaan payudara sendiri -

Pernafasan

Ya Tidak

Batuk -

Nafas Pendek -

Hemoptisis -

Wheezing -

Asma -

Tanggal pemeriksaan terakhir x-ray dada -

Cardiovaskular

Ya Tidak

Nyeri dada √

Palpitasi √

Nafas pendek -

Dispnea -

Paroxymal nocturnal dyspnea -

Ortopnea -

Murmur -

Edema √

Varicosities -

Claudication -

Paresthesias -

Perubahan warna kaki

8

Gastrointestinal

Ya Tidak

Dispagia -

Rasa panas di perut (Heartburn) -

Gangguan pencernaan -

Nausea/muntah -

Hematemesis -

Perubahan nafsu makan √

Ulcer -

Diare -

Konstipasi -

Melena -

Hemoroid -

Perdarahan rektal -

Perkemihan

Disuria Ya Tidak

Frekuensi kemih -

Hematuria -

Poliuria -

Oligouria -

Nokturia -

Inkontinensia -

Nyeri saat berkemih -

Infeksi -

Keluhan lainnya -

Organ Reproduksi Wanita

Ya Tidak

Lesi -

Cairan abnormal, sebutkan -

Rasa panas saatn berkemih -

Perdarahan paska koitus -

Nyeri pelvis -

Sistokel -

Infeksi -

Riwayat haid, sebutkan 6 tahun lalu

Riwayat menopause, sebutkan Sekarang

Keluhan lain, sebutkan -

9

Muskuloskeletal

Ya Tidak

Nyeri sendi √

Kaku sendi √

Bengkak pada sendi √

Deformitas -

Kram √

Otot lemah -

Nyeri tulang belakang -

Pola latihan/olah raga Jarang

Pengaruh terhadap ADL -

General nervous system

Ya Tidak

Sakit kepala √

Kejang -

Sinkope -

Paralisis -

Masalah koordinasi -

Paresis -

Tic/tremor/kaku -

Paresthesis -

Injuri kepala -

Masalah pada daya ingat -

Sistem endokrin

Ya Tidak

Intoleransi terhadap panas -

Intolerasi dingin -

Goiter -

Pigmentasi kulit √

Perubahan rambut √

Polifagia -

Polidipsi -

Poliuri -

Psikososial

Ya Tidak

Cemas √

Depresi -

Insomnia -

Kawatir √

Ketakutan -

Masalah dengan pengambilan keputusan -

10

Jika dirasakan perlu pengkajian fisik tambahan di setiap item diatas.

Koping mekanisme yang sering digunakan: Mendengarkan music dan ikut pengajian Stres saat ini: Khawatir dengan kondisi ibunya yang sedang sakit

Pengkajian Status fungsional

Katz Index of ADL atau The Barthel Index dapat digunakan untuk mengkaji status fungsional.

Pengkajian Sosial

Alat yang dapat digunakan untuk mengkaji status sosial adalah: Family APGAR (Adaptation, Partnership, Growth, Affection, Resolve) atau dapat juga menggunakan OARS Sosial Resource Scale.

11

12. Laboratory Data

Data laboratorium lain yang diperlukan perlu dituliskan.

Analisa Data

Data Problem Etiologi

Ds :

-Klien mengatakan sering sakit kepala (puyeng) -Klien mengeluh suka nyeri dada

-Klien mengatakan suka mengalami kram

Do :

-TD Klien 157/89 mmhg -Terdapat edema di kaki klien namun tidak ada perubahan warna

P : datang tibatiba

Q : seperti berputar, nyut nyutan

R : di seluruh kepala S : 5

T : setelah beraktivitas

Klien Ny.S Terdiagnosa Hipertensi Sejak 5 Tahun yang lalu

Tekanan darah tinggi pada klien (Hipertensi)

Gangguan Sirkulasi

Sakit Kepala Nyeri dada Riwayat Edema

Risiko Penurunan Curah Jantung

Prioritas Masalah/Diagnosa prioritas

Uraikan justifikasi pengambilan sebagai dix prioritas

D.0011 Dx. Risiko Penurunan Curah Jantung bd Perubahan Preload dd Edema

12

Rencana Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan

Tujuan Intervensi

Dx. Risiko Penurunan Curah Jantung bd Perubahan Preload dd Edema.

Setelah dilakukan Tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan ketidak adekuatan jantung memompa darah meningkat dengan kriteria hasil : 1. Tekanan darah menurun 2. Distensi Vena Jugularus

Menurun

3. Palpitasi Menurun 4. Gambaran EKG Aritmia

Menurun 5. Lelah menurun

Perawatan jantung Observasi

1. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan

curah jantung (meliputi dipsnea, kelelahan,

edema,ortopnea, paroxysmal nocturnal

dyspnea, peningkatan CVP 2. Monitor tekanan darah 3. Monitor saturasi oksigen 4. Monitor keluhan nyeri dada 5. Monitor EKG 12 sadapan 6. Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)

Terapeutik

1. Posisikan pasien semi – fowler atau fowler

dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman

2. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress, jika perlu 3. Berikan Dukungan emosional dan spiritual

Edukasi

1. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi

2. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap

3. Anjurkan pasien dan keluarga mengukur berat badan

4. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk memotivasi gaya hidup sehat

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika

perlu

2. Rujuk ke program rehabilitasi jantung

13

A. Implementasi dan Evaluasi/Catatan Perkembangan

Diagnosa Tanggal/Jam Impementasi Evaluasi Nama dan Ttd

SOAP/

Dx. Risiko Penurunan Curah Jantung bd Perubahan Preload dd Edema.

29/11/2023 10.00 wib

1. Memonitor Tekanan Darah Pasien

2. Memonitor Keluhan Nyeri Dada

3. Memposisikan klien Fowler

4. Mengajarkan dan memberikan terapi relaksasi untuk mengurangi Stress

5. Menganjurkan

beraktivitas fisik sesuai toleransi

6. Menganjurkan

beraktifitas fisik secara bertahap

S : -Klien

mengatakan tidak sedang nyeri dada karena biasanya muncul secara tiba-tiba

-Klien

mengatakan mau belajar terapi relaksasi

O :

TD Klien : 157/90mmHg S : 36 Celcius P : 20x/menit -klien tidak terlihat kelelahan -klien terlihat paham dengan terapi relaksasi yang telah diajarkan

A : Masalah Belum Teratasi P : Lanjutkan Intervensi

Alfiah R

14

Dx. Risiko

Penurunan Curah Jantung bd Perubahan Preload dd Edema.

30/11/2023 09.00 Wib

1. Memonitor Tekanan Darah Pasien

2. Memonitor Keluhan Nyeri Dada

3. Memposisikan klien Fowler

4. Mengkaji Edema pada klien

5. Memonitor Nyeri Kepala Klien

6. Memberikan dukungan emosional dan spiritual pada klien

7. Memasilitasi pasien dan keluarga untuk memotivasi gaya hidup sehat

8.Menganjurkan

beraktivitas fisik sesuai toleransi

9.Menganjurkan

beraktifitas fisik secara bertahap

10.Mengajak klien beraktifitas olahraga ringan 11. Mengedukasi klien mengenai pola makan sehat dan diet garam untuk mengurangi gejala hipertensi

S : -Klien mengatakan sudah

mengkonsumsi amlodipine semalam -Klien

mengatakan tidak nyeri kepala -Klien

mengatakan mau aktifitas ringan dan olahraga ringan

-Klien mengatakan paham dengan edukasi pola makan sehat yang diberikan -Klien

mengatakan mau berolahraga lagi kedepannya O :

TD Klien : 139/88mmHg S : 36,1 Celcius P : 21x/menit N : 89/mnt -Klien tampak tenang dan senang dengan dukungan

emosional dan spiritual yang diberikan

Alfiah Roua

15

-Klien tidak

terlihat kelelahan saat olahraga ringan

- edema klien membaik

-Klien terlihat paham dengan edukasi pola makan sehat diet garam yang diberikan

A : Masalah Belum Teratasi P : Lanjutkan Intervensi

Lakukan 1 intervensi prioritas saja dan beri justifikasi ilmiah alasan mengambil intervensi prioritas tersebut (Intervensi : Perawatan Jantung)

Dokumentasi

(Pengkajian)

16

(Wawancara Family Apgar)

(Intervensi : Menganjurkan Klien beraktifitas fisik sesuai toleransi)