LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PENYAKIT DIABETES MELLITUS
DOSEN PEMBIMBING : Ns I Gusti Ayu Ari Rasdini, S.Kep, M.Pd
OLEH :
Nama : Gede Pio Aditya NIM : P07120121038
Kelas : 3.1 D-III Keperawatan
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
PRODI D-III KEPERAWATAN TAHUN 2024
A. Konsep Dasar Penyakit 1. Definisi
Diabetes berasal dari bahasa Yunani yang berarti “mengalirkan atau mengalihkan” (siphon). Mellitus berasal dari bahasa latin yang bermakna manis atau madu. Penyakit diabetes melitus dapat diartikan individu yang mengalirkan volume urine yang banyak dengan kadar glukosa tinggi. Diabetes melitus adalah penyakit hiperglikemia yang ditandai dengan ketidakadaan absolute insulin atau penurunan relative insensitivitas sel terhadap insulin (Corwin, 2016). Diabetes Melitus (DM) adalah keadaan hiperglikemia kronik disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf, dan pembuluh darah, disertai lesi pada membran basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskop elektron (Mansjoer dkk, 2017).
Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2015, diabetus merupakan suatu kelompok panyakit metabolik dengan karakterristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya. Diabetes Mellitus (DM) adalah kelainan defisiensi dari insulin dan kehilangan toleransi terhadap glukosa ( Rab, 2018). DM merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kelainan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia yang disebabkan defisiensi insulin atau akibat kerja insulin yang tidak adekuat (Brunner & Suddart, 2016).
2. Penyebab/Faktor Predisposisi a. Pada Diabetes tipe I
Ditandai dengan adanya kerusakan sel-sel beta pankreas, yang mungkin disebabkan oleh kombinasi dari faktor genetik, imunologi dan mungkin lingkungan.
1. Faktor Genetik
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri; tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik kearah terjadinya diabetes tipe I.
2. Faktor Imunologi
Terdapat respon autoimun. Respons ini merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut seolah-olah sebagai jaringan asing.
3. Faktor-Faktor Lingkungan
Penelitian sedang dilakukan terhadap kemungkinan faktor-faktor external yang dapat memicu destruksi sel beta. Sebagai contoh virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi sel beta.
b. Pada Diabetes tipe II
Penyebab resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin pada diabetes tipe ini sebenarnya tidak begitu jelas, tetapi faktor yang banyak berperan antara lain:
1. Kelainan Genetik
Diabetes dapat menurun menurut silsilah keluarga yang mengidap diabetes. Ini terjadi karena DNA pada orang diabetes akan ikut diinformasikan pada gen berikutnya terkait dengan penurunan produksi insulin.
2. Usia
Umumnya manusia mengalami penurunan fisiologis yang secara dramatis dan cepat pada usia setelah 40 tahun. Penurunan ini yang akan beresiko pada penurunan fungsi endokrin pankreas untuk memproduksi insulin dan resistensi insulin cenderung meningkat pada usia diatas 65 tahun
3. Gaya Hidup Stress
Stress kronis cenderung membuat seseorang mencari makanan yang cepat saji yang kaya pengawet, lemak dan gula. Makanan ini berpengaruh besar terhadap kerja pankreas. Stress juga akan meningkatkan kerja metabolisme dan meningkatkan kebutuhan akan sumber energi yang berakibat pada kenaikkan kerja pankreas. Beban yang tinggi membuat pankreas mudah rusak hingga berdampak pada penurunan insulin.
4. Pola Makan Yang Salah
Kurang gizi atau kelebihan berat badan dapat meningkatkan resiko terkena diabetes. Malnutrisi dapat merusak pankreas sedangkan obesitas meningkatkan gangguan kerja atau resistensi insulin. Pola makan yang tidak teratur dan cenderung terlambat juga akan berperan pada ketidakseimbangan kerja pankreas.
5. Obesitas
Obesitas mengakibatkan sel-sel beta pankreas mengalami hipertrofi yang akan berpengaruh terhadap penurunan produksi insulin. Hipertrofi pankreas pada penderita obesitas disebabkan karena peningkatan beban metabolisme glukosa un tuk mencukupi energi sel yang terlalu banyak.
3. Pohon Masalah
4. Klasifikasi
Klasifikasi menurut ADA (American Diabetes Association) yang dikutip oleh Price &
Wilson (2006) dan yang telah disahkan oleh WHO, yaitu :
1. Tipe 1 (juvenile onset dan tipe denpenden insulin) 5-10% kejadian.
- Akibat disfungsi autoimun dengan kerusakan sel-sel beta.
- Idiopatik, tidak diketahui sumbernya.
Subtipe ini sering timbul pada etnik keturunan Afrika-Amerika, Asia. Awitan terjadi pada segala usia, tetapi biasanya muda < 30 tahun. Biasanya bertubuh kurus pada saat didiagnosis dengan penurunan BB yang baru saja terjadi.
Cenderung mengalami komplikasi akut hiperglikemi: ketoasidosis diabetik (Brunner & Suddarth, 2002).
2) Tipe 2 (onset maturity dan nondependen insulin) : 90-95% kejadian. Obesitas, herediter dan lingkungan sering dikaitkan dengan penyakit ini. Awitan terjadi di segala usia biasanya > 30 tahun. Cenderung meningkat pada usia > 65 tahun.
Mayoritas penderita obesitas dapat mengendalikan kadar glukosa darah melalui penurunan berat badan. Agens hipoglikemia oral dapat memperbaiki kadar glukosa darah bila modifikasi diet dan latihan tidak berhasil. Memerlukan insulin dalam waktu yang pendek atau panjang untuk mencegah hiperglikemi. Ketosis jarang terjadi, kecuali bila dalam keadaan stress atau menderita infeksi.
Komplikasi akut: sindrom hiperosmolar nonketotik (Brunner & Suddarth, 2002).
5. Gejala Klinis 1. Poliuria 2. Polidipsi 3. Polipagia
4. Penurunan berat badan
5. Kelemahan, keletihan dan mengantuk 6. Malaise
7. Kesemutan pada ekstremkitas 8. Infeksi kulit dan pruritus
9. Timbul gejala ketoasidosis dan samnolen bila berat
6. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang a. Gula Darah Meningkat
Kriteria diagnostik WHO untuk DM pada dewasa yang tidak hamil : Pada sedikitnya 2 x pemeriksaan
● Glukosa plasma sewaktu/random > 200 mg/dl (11,1 mmol/L)
● Glukosa plasma puasa/nuchter > 140 mg/dl (7,8 mmol/L)
● Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah mengkonsumsi 75 gr karbohidrat (2 jam post prandial) > 200 mg/dl
b. Tes Toleransi Glukosa
Tes toleransi glukosa oral : pasien mengkonsumsi makanan tinggi kabohidrat (150 – 300 gr) selama 3 hari sebelum tes dilakukan, sesudah berpuasa pada malam hari keesokan harinya sampel darah diambil, kemudian karbohidrat sebanyak 75 gr diberikan pada pasien
● Aseton plasma (keton) : positif secara mencolok
● Asam lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meningkat
● Osmolaritas serum : meningkat, < 330 mosm/dl
● Elektrolit
● Natrium : meningkat atau menurun
● Kalium : (normal) atau meningkat semu (pemindahan seluler) selanjutnya menurun.
● Fosfor : lebih sering meningkat
● Gas darah arteri : biasanya menunjukkan pH rendah dan Po menurun pada HCO3 (asidosis metabolik) dengan kompensasi alkolosis resperatorik.
● Trombosit darah : H+ mungkin meningkat (dehidrasi) ; leukositosis;
hemokonsentrasi merupakan resnion terhadap sitosis atau infeksi.
● Ureum/kreatinin : meningkat atau normal (dehidrasi/menurun fungsi ginjal).
● Urine : gula dan aseton (+), berat jenis dan osmolaritas mungkin meningkat.
7. Penatalaksanaan medis a. Medis
Tujuan utama terapi DM adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya mengurangi terjadinya komplikasi vaskuler serta neuropatik. Tujuan terapeutik pada setiap tipe DM adalah mencapai kadar glukosa darah normal tanpa terjadi hipoglikemia dan gangguan serius pada pola aktivitas pasien. Ada lima komponen dalam penatalaksanaan DM, yaitu :
1) Diet
Syarat diet DM hendaknya dapat :
a. Memperbaiki kesehatan umum penderita b. Mengarahkan pada berat badan normal
c. Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetic d. Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita e. Menarik dan mudah diberikan Prinsip diet DM, adalah :
Jumlah sesuai kebutuhan
Jadwal diet ketat
Jenis : boleh dimakan / tidak
Dalam melaksanakan diit diabetes sehari-hari hendaklah diikuti pedoman 3 J yaitu:
Jumlah kalori yang diberikan harus habis, jangan dikurangi atau ditambah
Jadwal diit harus sesuai dengan intervalnya
Jenis makanan yang manis harus dihindari
Penentuan jumlah kalori Diit Diabetes Mellitus harus disesuaikan oleh status gizi penderita, penentuan gizi dilaksanakan dengan menghitung Percentage of Relative Body Weight (BBR = berat badan normal) dengan rumus
1. Kurus (underweight) BBR < 90 %
2. Normal (ideal) BBR 90% - 110%
3. Gemuk (overweight) BBR > 110%
4. Obesitas apabila BBR > 120%
5. Obesitas ringan BBR 120 % - 130%
6. Obesitas sedang BBR 130% - 140%
7. Obesitas berat BBR 140% - 200%
8. Morbid BBR >200 %
Sebagai pedoman jumlah kalori yang diperlukan sehari-hari untuk penderita DM yang bekerja biasa adalah :
1. Kurus (underweight) BB X 40-60 kalori sehari 2. Normal (ideal) BB X 30 kalori sehari 3. Gemuk (overweight) BB X 20 kalori sehari 4. Obesitas apabila BB X 10-15 kalori sehari 2) Latihan
Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita DM:
a. Meningkatkan kepekaan insulin, apabila dikerjakan setiap 1 1/2 jam sesudah makan, berarti pula mengurangi insulin resisten pada penderita dengan kegemukan atau menambah jumlah reseptor insulin dan meningkatkan sensivitas insulin dengan reseptornya.
b. Mencegah kegemukan bila ditambah latihan pagi dan sore c. Memperbaiki aliran perifer dan menambah suplai oksigen d. Meningkatkan kadar kolesterol – high density lipoprotein
e. Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang, maka latihan akan dirangsang pembentukan glikogen baru.
f. Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida dalam darah karena pembakaran asam lemak menjadi lebih baik.
3) Penyuluhan
Informasi yg perlu diberikan :
1. Patofisiologi sederhana: definisi diabetes, batas-batas kadar glukosa darah dan efek terapi insulin, makanan dan stress
2. Pendekatan terapi : cara pemberian insulin 3. Dasar-dasar diit
4. Pemantauan kadar glukosa darah, keton urin.
5. Pengenalan, penanganan dan pencegahan: hipoglikemia hiperglikemia 6. Informasi pragmatis: dimana membeli dan menyimpan insulin, kapan
bagaimana cara menghubungi dokter 4) Obat-obatan
Indikasi pengobatan insulin
1. Ketoasidosis diabetikum/koma hiperosmolar non ketotik 2. Diabetes dengan berat badan kurang
3. Diabetes yang mengalami stres (infeksi, operasi dll) 4. Diabetes kehamilan
5. Diabetes tipe 1
6. Kegagalan pemakaian obat hiperglikami oral
Golongan obat-obat DM
1. Golongan sulfoniluria: merangsang sel beta pankreas mengeluarkan insulin.
2. Golongan binguanid: merangsang sekresi insulin yang tidak menyebabkan hipoglikemia.
3. Alfa glukosidase inhibitor: menghambat kerja insulinalfa glukosidase didalam saluran cerna sehingga dapat menurunkan penyerapan glukosa dan menurunkan hiperglikemia post prandial.
4. Insulin sensitizing agent: efek farmakologi meningkatkan sensitifitas berbagai masalah akibat resistensi insulin.
● Kerja cepat: RI (regular insulin) dengan masa kerja 2-4 jam contoh obat:
actrapid.
● Kerja sedang: NPN dengan masa kerja 6-12 jam.
● Kerja lambat: PZI (protamme zinc insulin) masa kerja 18-24 jam.
8. Komplikasi
a. Komplikasi metabolic
● Ketoasidosis metabolic
● HHNK (Hiperglikemik Hiperosmolar Non Ketotik) b. Komplikasi
● Mikrovaskular kronis (penyakit ginjal dan mata) dan neuropati
● Makrovaskular (MCI, stroke, penyakit vaskuler perifer)
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan 1. Pengakajian
a) Pengumpulan Data
Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam menentukan status kesehatan dan pola pertahanan penderita.mengdentifikasi, kekuatan dan kebutuhan penderita yang diperoleh melalui anamneses, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya.
b) Anamnese
1) Identitas pasien
Nama, Umur, Jenis kelamisn, Agama, Pendidikan, Pekerjaan, Alamat, Status perkawinan, Suku bangsa, No registrasi, Tanggal masuk rs, Diagnose medis 2) Keluhan utama
Adanya rasa kesemutan pada kaki /tungkai bawah, rasa raba yang menurun,adanya luka yang tidak sembuh-sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka.
3) Riwayat Kesehatan Sekarang
Berisi tentang kapan terjadinya luka,penyebeb terjadinya luka serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.
4) Riwayat Kesehatan Dahulu
Adanya riwayat DM atau penyakit-penyakit lainnya yang ada kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pancreas.adanya riwayat penyakit jantung,obesitas maupun arterosklerosis,tindakan medis yang pernah didapat maupun obat-obatan yang biasa digunakana oleh penderita.
5) Riwayat kesehatan keluarga
Dari genogram keluarga biasanya tedapat salah satu anggota keluarga yang juga menderita penyakit DM atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misalnya hipertensi dan jantung.
6) Riwayat Psikologis
Meliputi informasi mengenai pelaku,perasaan dan emosi yang dialami penderita sehubung dengan penyakitkan serta tanggapan keluarga terhadap penyakit pasien.
7) Pemeriksaan Fisik
a) Status Kesehatan Umum
Meliputi keadaan pasien, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat badan dan tanda- tanda vital.
1. Kepala dan Leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher, telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah sering terasa tebal, lidah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur/berganda, diplopia, lensa mata keruh.
2. Status Neuroligis
Terjadinya penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk, reflek lambat, kacau mental dan disorientasi.
3. Sistem Integument
Tugor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekasluka, kelembaban dan suhu kulit didaerah sekitar ulkus dan gangrene, kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku.
4. Sistem Pernafasan
Adakah sesak nafas, batuk, sputum,nyeri dada. Pada penderita DM mudah terkena infeksi.
5. Sistem Kardioaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah dan berkurang, takikardi atau bradikardi, hipertensi atau hipotensi, aritmia, kardiomegalis.
6. Sistem Gastrointestinal
Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi, dehidrasi, perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas.
7. Sistem Urinari
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat berkemih.
8. Sistem Musculoskeletal
Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahan tinggi badan, cepat lelah, lemah dan nyari, adanya gangrene di ekstermitas.
8) Pemeriksaan Penunjang - Pemeriksaan Darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200mg/dl, gula darah puasa > 120 mg/dl dan 2 jam post prandial > 200 mg/dl.
- Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine : hijau (+), kuning (++), merah (+++) dan merah bata (++++).
- Kultur Pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik sesuai dengan jenis kuman.
2. Diagnosis Keperawatan
1. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan neuropati perifer ditandai dengan kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit, nyeri, perdarahan, kemerahan, hematoma.
2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan hiperglikemia dibuktikan dengan lelah atau lesu, kadar glukosa dalam darah/urin tinggi, mulut kering, haus meningkat, jumlah urin meningkat
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (iskemia) dibuktikan dengan mengeluh nyeri, tampak meringis, bersikap protektif (posisi menghindari nyeri), gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur, tekanan darah meningkat, pola nafas berubah, nafsu makan berubah, proses berpikir terganggu, menarik diri, berfokus pada diri sendiri, diaphoresis.
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen dibuktikan dengan mengeluh lelah, frekuensi jantung meningkat
> 20% dari kondisi istirahat, dispnea saat atau setelah aktivitas, merasa tidak
nyaman setelah beraktifitas, merasa lelah, tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat, gambaran EKG menunjukan aritmia saat / setelah aktivitas, gambaran EKG menunjukan iskemia, sianosis.
5. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi haemoglobin dibuktikan denganpengisian kapiler > 3 detik, nadi perifer menurun atau tidak teraba, akral teraba dingin, warna kulit pucat, turgor kulit menurun, edema, penyembuhan luka lambat, parestesia, nyeri ekstremitas (klaudikasi intermiten).
6. Risiko infeksi dibuktikan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh (kerusakan integritas kulit).
7. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan dibuktikan dengan berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang ideal, cepat kenyang setelah makan, kram/nyeri abdomen, nafsu makan menurun, bising usus hiperaktif, otot penguyah lemah, otot menelan lemah, membrane mukosa pucat, sariawan, serum albumin turun, rambut rontok berlebihan, diare
8. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif dibuktikan dengan frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, hematokrit meningkat, status mental berubah, suhu tubuh meningkat, berat badan turun tiba- tiba, merasa lemah.
9. Risiko cedera dibuktikan dengan perubahan fungsi psikomotor.
3. Rencana Keperawatan
No Diagnosa
Keperawatan (SDKI)
Tujuan dan Kriteria Hasil (SLKI)
Intervensi Keperawatan Rasional
1 Gangguan Integritas Kulit/Jarngan
(D. 0129)
Gangguan integritas kulit/jaringan b.d neuropati perifer d.d kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit, nyeri, perdarahan, kemerahan, hematoma.
Integritas Kulit dan Jaringan (L.14125) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x…
jam diharapkan Integritas Kulit dan Jaringan
meningkat dengan kriteria hasil :
1. Elastisitas meningkat 2. Hidrasi meningkat 3. Perfusi jaringan
meningkat
4. Kerusakan jaringan menurun
5. Kerusakan lapisan kulit menurun
6. Nyeri menurun 7. Perdarahan menurun
Perawatan Integritas Kulit (I.11353)
Observasi
1. Identifikasi penyebab
gangguan integritas kulit (mis.
Perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu lingkungan ekstrem,
penurunan mobilitas) Terapeutik
1. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
2. Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu 3. Bersihkan perineal dengan air
hangat, terutama selama periode diare
Perawatan Integritas Kulit (I.11353)
Observasi
1. Untuk mengidentifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. Perubahan
sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan
kelembaban, suhu lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas) Terapeutik
1. Untuk mengubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
2. Untuk melakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu
3. Untuk membersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode diare
8. Kemerahan menurun 9. Hematoma menurun 10. Pigmentasi abnormal
menurun
11. Jaringan parut menurun 12. Nekrosis menurun 13. Abrasi kornea menurun 14. Suhu kulit membaik 15. Sensasi membaik 16. Tekstur membaik 17. Pertumbuhan rambut
membaik
4. Gunakan produk berbahan petroleum atau minyak pada kulit kering
5. Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitive
6. Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering Edukasi
1. Anjurkan menggunakan pelembab (mis. lotion, serum) 2. Anjurkan minum air yang
cukup
3. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
4. Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur 5. Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim 6. Anjurkan menggunkan tabir
surya SPF minimal 30 saat berada diluar rumah
4. Agar menggunakan produk berbahan petroleum atau minyak pada kulit kering 5. Agar menggunakan produk
berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitive
6. Untuk menghindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
Edukasi
1. Untuk menganjurkan
menggunakan pelembab (mis.
lotion, serum)
2. Untuk menganjurkan minum air yang cukup
3. Untuk menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi 4. Untuk menganjurkan
meningkatkan asupan buah dan sayur
5. Untuk menganjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim
7. Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
Perawatan Luka (l.14564) Observasi
1. Monitor karateristik luka (mis drainase, warna, ukuran, bau) 2. Monitor tanda -tanda infeksi
Terapeutik
3. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
4. Cukur rambut di daerah sekitar luka,jika perlu 5. Bersihkan dengan cairan
NaCL atau pembersih non toksik, sesuai kebutuhan 6. Bersihkan jaringan nekrotik 7. Berikan salep yang sesuai ke
kulit/lesi, jika perlu
8. Pasang balutan sesuai jenis luka
9. Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
6. Untuk menganjurkan
menggunkan tabir surya SPF minimal 30 saat berada diluar rumah
7. untuk menganjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
Perawatan Luka (l.14564) Observasi
1. Untuk memonitor karateristik luka (mis drainase, warna, ukuran, bau)
2. Untuk memonitor tanda - tanda infeksi Terapeutik 3. Agar melepaskan balutan dan
plester secara perlahan 4. Agar mencukur rambut di
daerah sekitar luka,jika perlu 5. Agar membersihkan dengan cairan NaCL atau pembersih non toksik, sesuai kebutuhan 6. Untuk membersihkan jaringan
nekrotik
10. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
11. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien
12. Berikan diet dengan kalori 30 -35kkal/kgBB/hari dan protein 1,25 -1,5g/kgBB/hari
13. Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis vit A, C, Zinc, asam amino) sesuai indikasi 14. Berikan terapi TENS
(stimulatsi saraf
transkutanecus)jika perlu Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
3. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
7. untuk memberikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu 8. Pasang balutan sesuai jenis
luka
9. Untuk mempertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
10. untuk mengganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
11. untuk menjadwalkan
perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien 12. untuk memberikan diet
dengan kalori 30 -
35kkal/kgBB/hari dan protein 1,25 -1,5g/kgBB/hari
13. Untuk memberikan suplemen vitamin dan mineral (mis vit A, C, Zinc, asam amino) sesuai indikasi
14. Untuk memberikan terapi TENS (stimulatsi saraf transkutanecus)jika perlu
Kolaborasi
1. Kolaborasi prosedur
debridement ( mis enzimatik, biologis, mekanis, autolitik) 2. Kolaborasi pemberian
antibiotic, jika perlu
Edukasi
1. Untuk menjelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Untuk menganjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein 3. Untuk mengajarkan prosedur
perawatan luka secara mandiri Kolaborasi
1. Untuk mengolaborasi prosedur debridement ( mis enzimatik, biologis, mekanis, autolitik)
2. Untuk mengolaborasi pemberian antibiotic, jika perlu
2 Ketidakstabilan kadar glukosa darah
(D.0027)
Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d hiperglikemia d.d kadar glukosa dalam
darah/urin tinggi, mulut
Kestabilan Kadar
Glukosa Darah (L.05022)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x…
jam diharapkan Kestabilan Kadar Glukosa Darah
Manajemen Hiperglikemia (I.03115)
Observasi
1. Identifikasi penyebab kemungkinan hiperglikemia 2. Identifikasi situasi yang
menyebabkan kebutuhan
Manajemen Hiperglikemia (I.03115)
Observasi
1. Untuk mengidentifikasi penyebab kemungkinan hiperglikemia
2. untuk mengidentifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan
kering, haus meningkat, jumlah urin meningkat
meningkat dengan kriteria hasil :
1. Koordinasi meningkat 2. Kesadaran meningkat 3. Mengantuk menurun 4. Pusing menurun 5. Lelah/lesu menurun 6. Keluhan lapar menurun 7. Gemetar menurun 8. Berkeringat menurun 9. Berkeringat menurun 10. Mulut kering menurun 11. Rasa haus menurun 12. Perilaku aneh menurun 13. Kesulitan bicara
menurun
14. Kadar glukosa dalam darah membaik 15. Kadar glukosa dalam
urine membaik 16. Palpitasi membaik 17. Perilaku membaik 18. Jumlah urine membaik
insulin meningkat (mis.
penyakit kambuhan)
3. Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
4. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis. polyuria, polydipsia, polifagia,
kelemahan, malaise, pandangan kabur, sakit kepala)
5. Monitor intake dan output cairan
6. Monitor keton urine, kadar Analisa gas darah, elektrolit, tekanan darah ortostatik dan frekuensi nadi
Terapeutik
1. Berikan asupan cairan oral 2. Konsultasi dengan medis jika
tanda dan gejala hiperglikemia tetap ada atau memburuk 3. Fasilitasi ambulansi jika ada
hipotensi ortostatik
insulin meningkat (mis.
penyakit kambuhan) 3. Untuk memonitor kadar
glukosa darah, jika perlu 4. Untuk memonitor tanda dan
gejala hiperglikemia (mis.
polyuria, polydipsia,
polifagia, kelemahan, malaise, pandangan kabur, sakit kepala)
5. Untuk memonitor intake dan output cairan
6. Untuk memonitor keton urine, kadar Analisa gas darah, elektrolit, tekanan darah ortostatik dan frekuensi nadi Terapeutik
1. Untuk memberikan asupan cairan oral
2. Untuk mengkonsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia tetap ada atau memburuk
Edukasi
1. Anjurkan menghindari olahraga saat kadar glukosa darah lebih dari 250 mg/dL 2. Anjurkan monitor kadar
glukosa darah secara mandiri 3. Anjurkan kepatuhan terhadap
diet dan olahraga 4. Ajarkan indikasi dan
pentingnya pengujian keton urine, jika perlu
5. Ajarkan pengelolaan diabetes (mis. penggunaan insulin, obat oral, monitor asupan cairan, penggantian karbohidrat dan bantuan professional
kesehatan) Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
3. Untuk memfasilitasi
ambulansi jika ada hipotensi ortostatik
Edukasi
1. Menganjurkan menghindari olahraga saat kadar glukosa darah lebih dari 250 mg/dL 2. Menganjurkan monitor kadar
glukosa darah secara mandiri 3. Menganjurkan kepatuhan
terhadap diet dan olahraga 4. Menganjarkan indikasi dan
pentingnya pengujian keton urine, jika perlu
5. Mengajarkan pengelolaan diabetes (mis. penggunaan insulin, obat oral, monitor asupan cairan, penggantian karbohidrat dan bantuan professional kesehatan) Kolaborasi
1. Mengolaborasi pemberian insulin, jika perlu
3. Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu
2. Mengolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu 3. Mengolaborasi pemberian
kalium, jika perlu 3 Nyeri Akut (D.0077)
Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (iskemia) d.d pasien mengeluh nyeri, pasien tampak meringis, bersikap protektif ( posisi menghindari nyeri), gelisah, frekuensi nadi
meningkat, sulit tidur, tekanan darah
meningkat, pola nafas berubah, nafsu makan berubah, proses berpikir terganggu, menarik diri, berfokus pada diri sendiri, diaphoresis
Tingkat Nyeri (L.08066) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ..x..
jam diharapkan Tingkat Nyeri menurun dengan kriteria hasil:
1. Kemampuan
menuntaskan aktivitas meningkat
2. Keluhan nyeri menurun 3. Meringis menurun 4. Sikap protektif
menurun
5. Gelisah menurun 6. Kesulitan tidur
menurun
7. Menarik diri menurun Berfokus pada diri sendiri menurun
Manajemen Nyeri (I.08238) Observasi
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2. Identifikasi skala nyeri 3. Identifikasi respon nyeri non
verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri 6. Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri 7. Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
Manajemen Nyeri (I.08238) Observasi
1. Untuk mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Untuk mengidentifikasi skala nyeri
3. Untuk mengidentifikasi respon nyeri non verbal 4. Untuk mengidentifikasi faktor
yang memperberat dan memperingan nyeri 5. untuk mengidentifikasi
pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. Untuk mengidentifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
8. Diaphoresis menurun 9. Perasaan depresi (
tertekan) menurun 10. Perasaan takut
mengalami cedera berulang menurun 11. Anoreksia menurun 12. Perineum terasa
tertekan menurun 13. Uterus teraba membulat
menurun
14. Ketegangan otot 15. Pupil dilitasi 16. Muntah menurun 17. Mual menurun 18. Frekuensi nadi
membaik
19. Pola napas membaik 20. Proses berfikir
membaik 21. Fokus membaik 22. Fungsi berkemih
membaik
23. Perilaku membaik
9. Monitor efek samping penggunaan analgetic Terapeutik
1. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
2. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis.
suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur 4. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
7. Untuk mengidentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8. Untuk memoonitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
9. Untuk memonitor efek samping penggunaan analgetic
Terapeutik
1. Untuk memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
2. Untuk mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
24. Nafsu makan membaik Pola tidur membaik
2. Jelaskan strategi untuk meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetic secara tepat 5. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetic, jika perlu
Pemberian Analgesik (I.08243) Observasi
1. Identifikasi karakteristik nyeri (mis. pencetus, pereda, kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi, durasi)
2. Identifkasi riwayat alergi obat 3. Identifkasi kesesuaian jenis
analgesik (mis. narkotika, non - narkotik, atau NSAID)
3. Untuk memfasilitasi istirahat dan tidur
4. untuk mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
1. Untuk mejelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri 2. Untuk menjelaskan strategi
untuk meredakan nyeri 3. untuk menganjurkan
memonitor nyeri secara mandiri
4. Untuk menganjurkan
menggunakan analgetic secara tepat
5. Untuk mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetic, jika perlu
dengan tingkat keparahan nyeri
4. Monitor tanda -tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesic
5. Monitor efektifitas analgesic Terapeutik
1. Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk mencapai analgesia optimal, jika perlu 2. Pertimbangkan penggunaan
infus kontinu, atau bolus opioid untuk mempertahankan kader dalam serum
3. Tetapkan target efektiftas analgesik untuk
mengoptimalkan respons pasien
4. Dokumentasikan respons terhadap efek analgesik dan efek yang tidak diinginkan Edukasi
1. Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Pemberian Analgesik (I.08243) Observasi
1. Untuk mengetahui karakteristik nyeri (mis.
pencetus, pereda, kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi, durasi)
2. Untuk mengetahui riwayat alergi obat
3. Untuk mengetahui kesesuaian jenis analgesik (mis.
narkotika, non -narkotik, atau NSAID) dengan tingkat keparahan nyeri
4. Untuk mengetahui tanda - tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesic 5. Untuk mengetahui efektifitas
analgesic Terapeutik
1. Untuk dapat mendiskusikan jenis analgesik yang disukai untuk mencapai analgesia optimal, jika perlu
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai indikasi
2. Untuk dapat
mempertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus opioid untuk mempertahankan kader dalam serum
3. Untuk dapat menetetapkan target efektiftas analgesik untuk mengoptimalkan respons pasien
4. Untuk dapat
mendokumentasikan respons terhadap efek analgesik dan efek yang tidak diinginkan Edukasi
1. Agar dapat menjelaskan efek terapi dan efek samping obat Kolaborasi
1. Untuk mengetahui pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai.
4. Intoleransi aktivitas (D.0056)
Toleransi Aktivitas (L.05047)
Manajemen energy (I.05178) Observasi:
Manajemen energy (I.05178) Observasi:
Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen d.d mengeluh lelah, frekuensi jantung meningkat > 20% dari kondisi istirahat,
dispnea saat atau setelah aktivitas, merasa tidak nyaman setelah beraktifitas, merasa lelah, tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat, gambaran EKG menunjukan aritmia saat
/ setelah aktivitas, gambaran EKG menunjukan iskemia, sianosis.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan …x… jam diharapkan Toleransi aktivitas meningkat dengan kriteria hasil:
1. Frekuensi nadi meningkat
- Saturasi oksigen meningkat
- Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari meningkat - Kecepatan berjalan
meningkat
- Jarak berjalan meningkat - Kekuatan tubuh bagian
atas meningkat
- Kekuatan tubuh bagian bawah meningkat
- Toleransi dalam menaiki tangga meningkat
- Keluhan lelah menurun - Dyspnea saat aktivitas
menurun
- Identfikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Monitor pola dan jam tidur - Monitor Iokasi dan
ketidaknyarnanan selama melakukan aktivitas Terapeutik :
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis.
cahaya, suara, kunjungan - Lakukan latihan rentang gerak
pasif dan/atau aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang mmenenangkan
- Fasilitasi duduk di sisi terpat tidur, ika tidak dapat berpindah atau berjalan
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Identfikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Monitor pola dan jam tidur - Untuk mengetahui lokasi dan
ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Terapeutik
- Untuk mengetahui lingkungan nyaman dan rendah stimulus - Agar melakukan latihan
rentang gerak pasif atau aktuf - Untuk memberikan aktivitas
distraksi yang menenangkan - Untuk menyarankan duduk di
sisi tempat tidur ,jika tidak dapat dipindah atau berjalan
Edukasi
- Agar dianjurkan tirah baring
- Dyspnea setelah aktivitas menurun
- Perasaan lemah menurun - Aritmia saat aktivitas
menurun
- Aritmia setelah aktivitas menurun
- Sianosis menurun - Warna kulit membaik - Tekanan darah membaik - Frekuensi napas
membaik
- EKG iskemia membaik
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
- Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan
- Agar dianjurkan melakukan aktivitas secara bertahap - Agar dianjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang - Agar dianjurkan strategi koping
untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi
- Untuk berkolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
5. Perfusi Perifer Tidak Efektif (D. 0009) Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi
haemoglobin d.d pengisian kapiler > 3 detik, nadi perifer menurun atau tidak teraba, akral teraba
Perfusi Perifer (L.02011) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x…
jam diharapkan Perfusi Perifer meningkat dengan kriteria hasil :
- Kekuatan nadi perifer meningkat
- Penyembuhan luka meningkat
Perawatan Sirkulasi (I.02079) Observasi :
- Periksa sirkulasi perifer (mis.
nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna, suhu, ankle- brachial index)
- Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (mis.
diabetes, perokok, orang tua, hipertensi, dan kadar kolesterol tinggi)
Perawatan Sirkulasi (I.02079) Observasi :
- Memeriksa sirkulasi perifer (mis. nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna, suhu, ankle-brachial index)
- Mengidentifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (mis.
diabetes, perokok, orang tua, hipertensi, dan kadar kolesterol tinggi)
dingin, warna kulit pucat, turgor kulit menurun, edema, penyembuhan luka lambat, parestesia, nyeri ekstremitas (klaudikasi intermiten).
- Sensasi meningkat - Warna kulit pucat
menurun
- Edema perifer menurun - Nyeri ekstremitas
menurun
- Parastesia menurun - Kelemahan otot
menurun
- Kram otot menurun - Bruit femoralis menurun - Nekrosis menurun - Pengisian kapiler
membaik - Akral membaik - Turgor kulit membaik - Tekanan darah sistolik
membaik
- Tekanan darah diastolic membaik
- Tekanan arteri rata-rata membaik
- Indeks ankle-brachial membaik
- Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas
Terapiutik :
- Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area keterbatasan perfusi
- Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
- Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada area yang cedera
- Lakukan pencegahan infeksi - Lakukan perawatan kaki dan
kuku
- Lakukan hidrasi Edukasi :
- Anjurkan berhenti merokok - Anjurkan berolahraga rutin - Anjurkan mengecek air mandi
untuk menghindari kulit terbakar
- Memonitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas
Terapiutik :
- Menghindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area keterbatasan perfusi
- Menghindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan keterbatasan perfusi - Menghindari penekanan dan
pemasangan tourniquet pada area yang cedera
- Melakukan pencegahan infeksi - Melakukan perawatan kaki dan
kuku
- Melakukan hidrasi Edukasi :
- Menganjurkan berhenti merokok
- Menganjurkan berolahraga rutin
- Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah, antikoagulan, dan penurun kolesterol, jika perlu - Anjurkan minum obat
pengontrol tekanan darah secara teratur
- Anjurkan menghindari
penggunaan obat penyekat beta - Anjurkan melakukan perawatan
kulit yang tepat (mis.
melembapkan kulit kering pada kaki)
- Anjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (mis.
rendah lemak jenuh, minyak ikan omega 3)
- Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan (mis. rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa)
- Menganjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit terbakar
- Menganjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah, antikoagulan, dan penurun kolesterol, jika perlu
- Menganjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur
- Menganjurkan menghindari penggunaan obat penyekat beta - Menganjurkan melakukan
perawatan kulit yang tepat (mis.
melembapkan kulit kering pada kaki)
- Menganjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (mis. rendah lemak jenuh, minyak ikan omega 3) - Menginformasikan tanda dan
gejala darurat yang harus dilaporkan (mis. rasa sakit yang
tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa) 6. Risiko Infeksi (D.0142)
Risiko infeksi d.d ketidakadekuatan pertahanan tubuh (kerusakan integritas kulit).
Tingkat Infeksi (L.14137)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x…
jam diharapkan Tingkat Infeksi menurun dengan kriteria hasil :
1. Kebersihan tangan meningkat
2. Kebersihan badan meningkat
3. Demam menurun 4. Kemerahan menurun 5. Nyeri menurun 6. Bengkak menurun 7. Cairan berbau busuk
menurun
8. Sputum berwarna hijau menurun
9. Periode menggigil menurun
Pencegahan Infeksi (I.14539) Observasi :
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Terapiutik :
- Batasi jumlah pengunjung - Berikan perawatan kulit pada
area edema
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien dan lingkungan klien
- Pertahankan teknik aseptic pada klien berisiko tinggi
Edukasi :
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi - Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar - Ajarkan etika batuk
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
Pencegahan Infeksi (I.14539) Observasi :
- Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik Terapiutik :
- Membatasi jumlah pengunjung - Memberikan perawatan kulit
pada area edema
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien dan lingkungan klien
- Mempertahankan teknik aseptic pada klien berisiko tinggi Edukasi :
- Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
- Mengajarkan cara mencuci tangan dengan benar - Mengajarkan etika batuk - Mengajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka operasi
10. Gangguan kognitif menurun
11. Kadar sel darah putih membaik
12. Kultur darah membaik 13. Kultur sputum membaik 14. Kultur area luka
membaik
15. Kultur feses membaik 16. Kultur makan membaik
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi :
-Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
- Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Menganjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi :
-Mengkolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
7 Defisit Nutrisi (D.0019)
Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makanan d.d berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang ideal, cepat kenyang setelah makan, kram/nyeri abdomen, nafsu makan menurun, bising usus hiperaktif, otot penguyah lemah,
Status Nutrisi (L.03030)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..x.. jam diharapkan Status Nutrisi membaik dengan kriteria hasil:
1. Porsi makanan yang dihabiskan meningkat 2. Kekuatan otot
pengunyah meningkat 3. Kekuatan otot
menelan meningkat 4. Serum albumin
Manajemen Nutrisi (I.03119)
Observasi :
1. Identifikasi status nutrisi 2. Identifikasi alergi dan
intoleransi makanan 3. Identifikasi makanan yang
disukai
4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient 5. Identifikasi perlunya
penggunaan selang nasogastric
6. Monitor asupan makanan
Manajemen Nutrisi (I.03119)
Observasi :
1. Untuk mengidentifikasi status nutrisi
2. Untuk mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan
3. Untuk mengidentifikasi makanan yang disukai 4. Untuk mengidentifikasi
kebutuhan kalori dan jenis nutrient
5. Untuk mengidentifikasi
otot menelan lemah, membrane mukosa pucat, sariawan, serum albumin turun, rambut rontok berlebihan, diare
meningkat
5. Verbalisasi keinginan untuk meningkatkan nutrisi meningkat 6. Pengetahuan tentang
pilihan makanan yang sehat meningkat 7. Pengetahuan tentang
pilihan minuman yang sehat meningkat 8. Pengetahuan tentang
standar asupan nutrisi yang tepat meningkat 9. Penyiapan
dan Penyimpanan makanan yang aman 10. Penyiapan dan
penyimpanan minuman yang aman 11. Sikap terhadap
makanan/minuman sesuai dengan tujuan kesehatan meningkat 12. Perasaan cepat
7. Monitor berat badan 8. Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium Terapeutik
1. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu 2. Fasilitasi menentukan
pedoman diet (mis. piramida makanan)
3. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
4. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein 6. Berikan suplemen makanan,
jika perlu
7. Hentikan pemberian makanan melalui selang nasogatrik jika asupan oral dapat ditoleransi
perlunya penggunaan selang nasogastric
6. Untuk memonitor asupan makanan
7. Untuk memonitor berat badan
8. Untuk memonitor hasil pemeriksaan laboratorium Terapeutik
1. Untuk melakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
2. Untuk memfasilitasi menentukan pedoman diet (mis. piramida makanan) 3. Untuk menyajikan makanan
secara menarik dan suhu yang sesuai
4. Untuk memberikan
makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi 5. Untuk memberikan
makanan tinggi kalori dan
kenyang menurun 13. Nyeri abdomen
menurun
14. Sariawan menurun 15. Rambut rontok
menurun 16. Diare menurun 17. Berat badan membaik 18. Indeks Massa Tubuh
(IMT) membaik 19. Frekuensi makan
membaik 20. Nafsu makan
membaik
21. Bising usus membaik 22. Tebal lipatan kulit
trisep membaik 23. Membran mukosa
membaik
Edukasi
1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
2. Ajarkan diet yang diprogramkan Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis.pereda nyeri, antlemetik), jika perlu 2. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kaloridan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
tinggi protein 6. Untuk memberikan
suplemen makanan, jika perlu
7. Untuk menghentikan pemberian makanan melalui selang nasogatrik jika asupan oral dapat ditoleransi Edukasi
1. Untuk menganjurkan posisi
duduk, jika mampu
2. Untuk mengajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi :
1. Untuk mengolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis.pereda nyeri, antlemetik), jika perlu
2. Untuk mengolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kaloridan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
8 Hipovolemia (D.0023) Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif d.d frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membrane mukosa kering,
hematokrit meningkat, status mental berubah, suhu tubuh meningkat, berat badan turun tiba- tiba, merasa lemah
Status Cairan (L.03028)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x…
jam diharapkan Status Cairan meningkat dengan kriteria hasil :
1. Kekuatan nadi meningkat
2. Output urine meningkat, membrane mukosa lembap meningkat 3. Pengisian vena
meningkat
4. Ortopnea menurun 5. Dispnea menurun 6. Paroxysmal
nocturnal dyspnea (PND) menurun 7. Edema anasarka
menurun
8. Edema perifer menurun 9. Berat badan menurun
Manajemen Hipovolemia (I.03116)
Observasi :
- Periksa tanda dan gejala hypovolemia (mis. frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, volume utin menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah)
- Monitor intake dan output cairan Terapiutik :
- Hitung kebutuhan cairan - Berikan posisi
modified Trendelenburg
- Berikan asupan cairan oral Edukasi :
- Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
- Anjurkan menghindari perubahan posisi mendandak
Manajemen Hipovolemia (I.03116)
Observasi :
- Memeriksa tanda dan gejala hypovolemia (mis. frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, volume utin menurun, hematokrit
meningkat, haus, lemah) - Memonitor intake dan output
cairan Terapiutik :
- Menghitung kebutuhan cairan - Memberikan posisi
modified Trendelenburg
- Memberikan asupan cairan oral Edukasi :
- Menganjurkan memperbanyak asupan cairan oral
10. Distensi vena jugularis menurun
11. Suara napas tambahan menurun
12. Kongesti paru menurun 13. Perasaan lemah
menurun
14. Rasa haus menurun 15. Konsentrasi urine
menurun
16. Frekuensi nadi membaik 17. Tekanan darah membaik 18. Tekanan nadi membaik 19. Turgor kulit membaik 20.Jugular
Venous
Pressure (JVP) membaik
21. Haemoglobin membaik 22. Hematokrit membaik 23. Cental Venous Pressure
membaik
24. Refluks hepatojugular membaik
25. Berat badan membaik
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. NaCl, RL)
- Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis. glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
- Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. albumin, Plasmanate)
- Kolaborasi pemberian produk darah
Manajemen Syok Hipovolemik (I.02050)
Observasi :
- Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP) - Monitor status oksigenasi
(oksimetri nadi, AGD)
- Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT) - Periksa tingkat kesadaran dan
respon pupil
- Menganjurkan menghindari perubahan posisi mendandak Kolaborasi :
- Mengkolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. NaCl, RL)
- Mengkolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis.
glukosa 2,5%, NaCl 0,4%) - Mengkolaborasi pemberian
cairan koloid (mis. albumin, Plasmanate)
- Mengkolaborasi pemberian produk darah
Manajemen Syok Hipovolemik (I.02050)
Observasi :
- Memonitor status
kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP)
- Memonitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
26. Hepatomegaly membaik 27. Oliguria membaik 28. Oliguria membaik 29.Intake cairan membaik 30. Status mental membaik 31. Suhu tubuh membaik
- Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS (deformity/deformitas,
openwound/luka terbuka, tenderness/nyeri tekan, swelling/bengkak)
Terapiutik :
- Pertahankan jalan napas paten - Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen >94%
- Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
- Lakukan penekanan langsung (direct pressure) pada perdarahan eksternal - Berikan posisi syok
(modified Trendelenburg) - Pasang IV berkukuran besar
(mis. nomor 14 atau 16) - Pasang kateter urine untuk
menulai produksi urine
- Memonitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)
- Memeriksa tingkat kesadaran dan respon pupil
- Memeriksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS (deformity/deformitas,
openwound/luka terbuka, tenderness/nyeri tekan, swelling/bengkak)
Terapiutik :
- Mempertahankan jalan napas paten
- Memberikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
- Mempersiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu - Melakukan penekanan langsung
(direct pressure) pada perdarahan eksternal
- Pasang selang nasogastrik untuk dekompresi lambung
- Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 1-2L pada dewasa
- Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 20mL/kgBB pada anak
- Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika perlu
- Memberikan posisi syok (modified Trendelenburg) - Memasang IV berkukuran besar
(mis. nomor 14 atau 16) - Memasang kateter urine untuk
menulai produksi urine - Memasang selang nasogastrik
untuk dekompresi lambung - Mengambil sampel darah untuk
pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit
Kolaborasi :
- Mengkolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 1-2L pada dewasa
- Mengkolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 20mL/kgBB pada anak - Mengkolaborasi pemberian
tranfusi darah, jika perlu
9 Risiko cedera d.d perubahan fungsi
psikomotor
Tingkat Cedera (L.14136)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ...x...jam diharapkan Tingkat Cedera menurun dengan kriteria hasil :
1. Toleransi aktivitas meningkat
2. Toleransi makanan meningkat
3. Kejadian cedera menurun
4. Luka/lecet menurun 5. Ketegangan otot
menurun
6. Fraktur menurun 7. Perdarahan menurun 8. Ekspresi wajah
kesakitan menurun 9. Agitasi menurun 10. Iritabilitas menurun 11. Gangguang mobilitas
menurun
Manajemen Keselamatan Lingkungan ( I.14513) Observasi :
1. Identifikasi kebutuhan keselamatan (mis.kondisi fisik,fungsi kognitif,dan riwayat perilaku )
2. Monitor perubahan status keselamatan lingkungan Terapeutik :
1. Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan (mis.fisik,biologi,dan kimia) jika memungkinkan
2. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan risiko
3. Sediakan alat bantu keamanan lingkungan (mis.commode chair dan pegangan tangan ) 4. Gunakan perangkat pelindung
(mis.pengekang fisik,rel samping,pintu terkunci,pagar )
Manajemen Kesehatan Lingkungan (I.14513) Observasi :
1. Untuk mengetahui kebutuhan keselamatan pasien
2. Untuk mengetahui perubahan status keselamatan pasien Terapeutik :
1. Agar pasien merasa aman saat dirawat
2. Agar meminimalisir
terjadinya bahaya dan risiko jatuh
3. Untuk memudahkan pasien dalam berjalan
4. Agar pasien merasa aman 5. Agar pihak berwenang segera
menolong
6. Agar pasien mendapatkan segera pertolongan atau tindakan medis
7. Agar mengetahui lokasi bahaya
12. Gangguan kognitif menurun
13. Tekanan darah membaik 14. Frekuensi nadi
membaik 15. Frekuensi napas
membaik
16. Denyut jantung apikal membaik
17. Denyut jantung radialis membaik
18. Pola istirahat/tidur membaik
5. Hubungi pihak berwenang sesuai masalah komunitas (mis.puskesmas,polisi,damkar) 6. Fasilitasi relokasi ke
lingkungan yang aman 7. Lakukan program skrining
bahaya lingkungan (mis.timbal )
Edukasi :
1. Ajarkan individu,keluarga,dan kelompok risiko tinggi bahaya lingkungan
Pencegahan Cedera (I.14537) Observasi :
1. Identifikasi area lingkungan yang berpotensi
mengakibatkan cedera 2. Identifikasi obat yang
berpotensi menyebabkan cedera
Edukasi : 1. Agar
individu,keluarga,kelompok mengetahu risiko bahaya lingkungan
Pencegahan Cedera ( I.14537)
Observasi :
1. Untuk mengetahui area lingkungan yang mengibaktkan cedera
2. Untuk mengetahui obat yang mengibatkan cedeta
3. Untuk mengetahui alas kaki yang sesuai pada pasien Terapeutik :
1. Untuk menyediakan
pencahayaan yang memadai 2. agar menggunakan lampu
tidur selama jam tidur 3. Untuk mensosialisasikan
pasien dan keluarga dengan
3. Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking elastis pada ekstremitas bawah
Terapeutik :
1. Sediakan pencahayaan yang memadai
2. Gunakan lampu tidur selama jam tidur
3. Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan lingkungan ruang rawat (mis.penggunaan telepon,tempat
tidur,penerangan ruangan dan lokasi kamar mandi)
4. Gunakan alas lantai bila berisiko mengalami cedera serius
5. Sediakan alas kaki antislip 6. Sediakan pispot atau urinal
untuk eliminasi diatas tempat tidur,jika perlu
7. Pastikan bel panggilan atau telepon mudah dijangkau
lingkungan ruang rawat (mis.penggunaan telepon,tempat
tidur,penerangan ruangan dan lokasi kamar mandi)
4. Untuk menggunakan alas lantai bila berisiko mengalami cedera serius
5. Untuk menyediakan alas kaki antislip
6. Untuk menyediakan pispot atau urinal untuk eliminasi diatas tempat tidur,jika perlu 7. Untuk memastikan bel
panggilan atau telepon mudah dijangkau
8. Untuk memastikan barang- barang pribadi mudah dijangkau
9. Untuk mempertahankan posisi tempat tidur di posisi terendah saat digunakan
8. Pastikan barang-barang pribadi mudah dijangkau 9. Pertahankan posisi tempat
tidur di posisi terendah saat digunakan
10. Pastikan roda tempat tidur atau kursi roda dalm kondisi terkunci
11. Gunakan pengaman tempat tidur sesuai dengan kebijkan fasilitas pelayanan kesehatan 12. Pertimbangkan penggunaan
alarm elektronik pribadi atau alarm sensor pada tempat tidur atau kursi
13. Diskusikan mengenai latihan dan terapi fisik yang
diperlukan
14. Diskusikan mengenai alat bantu mobilisasi yang sesuai (mis.tongkat atau alat bantu jalan )
10. Untuk memastikan roda tempat tidur atau kursi roda dalm kondisi terkunci 11. Agar menggunakan
pengaman tempat tidur sesuai dengan kebijkan fasilitas pelayanan kesehatan 12. Untuk mempertimbangkan
penggunaan alarm elektronik pribadi atau alarm sensor pada tempat tidur atau kursi 13. Untuk mendiskusikan
mengenai latihan dan terapi fisik yang diperlukan 14. Untuk mendiskusikan
mengenai alat bantu mobilisasi yang sesuai (mis.tongkat atau alat bantu jalan )
15. Untuk mendiskusikan bersama anggota keluarga yang dapat mendampingi pasien
15. Diskusikan bersama anggota keluarga yang dapat
mendampingi pasien 16. Tingkatkan frekuensi
observasi dan pengawasan pasien,sesuai kebutuhan Edukasi :
1. Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke pasien dan keluarga
2. Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan duduk selama beberapa menit sebelum berdiri
16. Untuk meningkatkan frekuensi observasi dan pengawasan pasien,sesuai kebutuhan
Edukasi :
1. Untuk mengetahui alasan intervensi pencegahan jatuh ke pasien dan keluarga 2. Untuk menghindari kejadian
pusing pada pasien saat berdiri
DAFTAR PUSTAKA
Black, J.M. 2014. Keperawatan Medikal Bedah. Indonesia :CV Pentasada Media Edukasi.
Purwanto, Hadi. 2016. Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta Selatan:
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Edisi 11. Jakarta Selatan: DPP PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Edisi 1 Cetakan II. Jakarta Selatan: DPP PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Edisi 1 Cetakan II. Jakarta Selatan: DPP PPNI
LEMBAR PENGESAHAN
Tabanan, 18 April 2024
Clinical Instructure/CI Nama Mahasiswa
Ns. Ni Made Susantiani.,S.Kep Gede Pio Aditya
NIP. 197803072006042018 NIM. P07120121038
Clinical Teacher/CT
Ns I Gusti Ayu Ari Rasdini, S.Kep, M.Pd NIP.195910151986032011