CONTOH PENERAPAN 3 S (SDKI, SIKI, SLKI) DALAM KHANZA
SUBJEK OBJEK ASSESMEN PLAN INSTRUKSI KONDISI KLINIS
TERKAIT 1 - Mengeluh sulit
menggerakkan ekstremitas - Nyeri saat
bergerak - Enggan /
cemas melakukan pergerakan
- Kekuatan otot ektremitas - Rentang gerak
(ROM) menurun - Sendi kaku - Gerakan terbatas
- Gangguan mobilitas
fisik - Kekuatan otot
meningkat 4/4
- Rentang gerak (ROM) meningkat
- Pergerakan
ekstremitas meningkat - Nyeri 0-2
Observasi :
- Identifikasi adanya nyeri/kel fisik
- Identifikasi toleransi fisik saat ambulasi
- Monitor kondisi umum selama ambulasi
Terapeutik :
- Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik jika perlu dg menggunakan alat bantu - Libatkan klg untuk membantu
dlm meningkatkan ambulasi Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
- Ajarkan ambulasi sederhana yg hrs dilakukan (berjalan sesuai toleransi)
-STROKE -TRAUMA -FRAKTUR
-CEDERA MEDULA SPINALIS
2 -Subjek (-) sesuai kondisi pasien : DEFINISI : BERISIKO MENGALAMI PENURUNAN SIRKULASI DARAH KE OTAK
- Kesadaran : - GCS : - TTV - Skala nyeri - SPO2 : - Reflek syaraf :
- Risiko perfusi serebral
tidak efektif - Tingkat kesadaran meningkat Kesadaran composmetis
- Nyeri kepala 0-2 - Tidak gelisah
Observasi :
- Monitor tingkat kesaran - Monitor status kardiopulmonal - Monitor status oksigenasi - Monitor status cairan Terapeutik :
- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi - Lakukan hidrasi
Edukasi :
- Informasikan tanda dan gejala darurat yg hrs dilaporkan
-STROKE
-CEDERA KEPALA -TUMOR OTAK -HIPERTENSI -IMA
dll
(mis. Nyeri hebat, penurunan kesadaran, dll)
Kolaborasi : - Pemberian cairan - Pemberian produk darah - Pemberian obat pengontrol
perdarahan 3 Mengeluh lelah,
lemah Merasa tdk nyaman setelah beraktivitas Sesak saat/setelah aktivitas
T=N = SPO2=
( frekuensi jtg meningkat >20%
kondisi istirahat, TD berubah >20% kondisi istirahat)
- Sianosis - Gambaran EKG
menunjukkan iskemia/ aritmia saat/setelah aktivitas
- Intoleransi aktivitas -Saturasi oksigen meningkat SPO2= 90- 98
-TD dan nadi dalam batas normal
-Keluhan lelah saat beraktifitas menurun -Tidak sesak saat/setelah
beraktivitas -Gambaran EKG tdk
iskemik/aritmia
Observasi :
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Monitor pola dan jam tidur - Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas Terapeutik :
- Lakukan latihan rentang gerak pasif/aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan Edukasi :
- Anjurkan aktivitas secara bertahap
- Anjurkan tirah baring
- Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan Kolaborasi :
- Dengan ahli gizi ttg
peningkatan asupan makanan - Terapis dalam program
aktivitas
-GG JANTUNG -PENYAKIT JTG
KORONER -ANEMIA -PPOK
-GG METABOLIK -GG
MUSKULOSKELETAL
4 - Mengeluh mudah lelah, sesak, batuk
- Edema - Distensi vena
jugularis
- Penurunan curah
jantung - Edema menurun
- Distensi vena jugularis menurun
Observasi :
- Monitor tanda gejala penurunan curah jantung (dispnea, kelelahan, edema,
-GAGAL JANTUNG KONGESTIF -PJB
- TD
meningkat/menurun - Bradi/takikardi - CRT >3 dtk - Kulit pucat/sianosis - Terdengan bunyi jtg
S3 dan atau S4 - Gambaran EKG
aritmia / gg konduksi
- CRT < 3dtk
- Tdk bradi/takikardi: N=
60 – 100 x/mnt
orthopnea)
- Monitor tekanan darah - Monitor intake dan output - Monitor saturasi oksigen - Monitor EKG
Terapeutik :
- Berikan posisi semi fowler/fowler atau posisi nyaman
- Berikan oksigen untuk mempertahan SPO2 > 94%
- Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres jika perlu Edukasi :
- Anjurkan aktivitas secara bertahap sesuai toleransi - Anjurkan untuk modifikasi
pola hidup sehat Kolaborasi :
- Rujuk ke program rehabilitasi jantung
- Pemberian antiaritmia jika perlu
-SINDROM KORONER AKUT
-ARITMIA -dll
5 - mengeluh terasa sensasi spt kesemutan / mati rasa di lengan, tangan atau kaki - nyeri ektremitas
- CRT > 3dtk - Akral dingin - Kulit pucat
- Turgor kulit menurun - Hb = ....(penurunan
hemoglobin)
- Perfusi perifer tidak
efektif - Sensasi rasa
meningkat : tdk kesemutan - Sirkulasi perifer
membaik (nadi perifer kuat)
- CRT < 3 dtk - Akral hangat
- Nyeri ekstremitas 0-2 - Turgor kulit baik - Hb > 10
Observasi :
- Periksa sirkulasi perifer (edema, pengisian kapiler, warna, suhu)
- Identifikasi penyebab perubahan sensasi - Monitor panas, nyeri atau
bengkak ekstremitas Terapeutik :
- Lakukan hidrasi
-DM -VARISES
-TROMBOFLEBITIS -ANEMIA
-dll
- Lakukan pencegahan infeksi - Hindari pengukuran TD,
pemasangan infus atau pengambilan darah di area keterbatasan perfusi Edukasi :
- Anjurkan memakai sepatu lembut dan bertumit rendah - Informasikan tanda gejala
darurat yg hrs dilaporkan (rasa nyeri, hilang rasa) - Edukasi peningkatan nutrisi Kolaborasi :
- Pemberian analgesik dan kortikosteroid, bila perlu - Pemberian pruduk darah, bila
perlu 6 - Subjek (-)
sesuai keluhan : mengeluh badan panas
- TTV khususnya peningkatan suhu tubuh
- Takikardi - takipnea - Kulit trs hangat - Kulit merah - Kejang
- Hipertermi - Suhu tubuh norma S=
36,5 – 37 - N=
- RR=
Observasi :
- Monitor TTV khususnya suhu tubuh
- Monitor intake dan output - Identifikasi penyebab
hipertermi Terapeutik :
- Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi adequat
- Berikan kompres
- Sediakan lingkungan yang dingin / nyaman
Edukasi :
- Anjurkan tirah baring Kolaborasi :
- Pemberian cairan dan elektrolit intra vena, bila perlu
-PROSES INFEKSI -DEHIDRASI -TRAUMA -STROKE -HIPERTIROID -PREMATURITAS -dll
- Pemberian antipiretik, bila perlu
7 - - Kulit dingin/hangat
- Menggigil
- Suhu tubuh fluktuatif - Pucat
- CRT > 3 dtk - Kejang
- Termoregulasi tidak
efektif - Suhu normal S= 36,5
– 37
- Tdk menggigil - Tidak kejang
Observasi :
-Monitor suhu tubuh sampai stabil
-Monitor tekanan darah, nadi dan pernapasan
-Monitor warna dan suhu kulit -Monitor dan catat tanda dan
gejala hipotermi atau hipertermia
Terapeutik :
- Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adequat
- Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien - Bedong bayi segera setelah
lahir untuk mencegah kehilangan panas
- Masukkan bayi dengan BBLR ke dalam plastik segera setelah lahir (mis. Bahan polyethilene, polyurethane) Edukasi :
- Jelaskan cara pencegahan heat exhaustion dan head stroke
- Jelaskan cara pencegahan hipotermi karena terpapar udara dingin
- Demonstrasikan tehnik perawatan kanguru untuk bai dengan BBLR
Kolaborasi
- Pemberian antipiretik, jika
-INFEKSI / SEPSIS -CEDERA MEDULA
SPINALIS -PEMBEDAHAN -TRAUMA
-CEDERA OTAK AKUT
perlu 8 - Batuk
- Sesak
- Batuk tidak efektif/
tdk mampu batuk - Sputum berlebih - Whezing dan atau
ronkhi kering - Mekonium di jln
napas pd neonatus
- Bersihan jalan nafas
tidak efektif - Batuk efektif meningkat - Produksi sputum
menurun - Wheezing -/- - Frekuensi nafas
membaik RR= 12-20 x/mnt)
Observasi
- Identifikasi Kemampuan Batuk
- Monitor Adanya Retensi Sputum
- Monitor Tanda Dan Gejala Infeksi Saluran Napas - Monitor Input Dan Output
Cairan Terapeutik
- Atur Posisi semi-Fowler Atau Fowler
- Berikan minuman hangat - Berikan oksigen, bila perlu Edukasi
- Jelaskan Tujuan Dan Prosedur Batuk Efektif Kolaborasi
-Kolaborasi Pemberian Mukoliti Atau Ekspektoran, Jika Perlu
-
9 - Mengeluh sesak - Rasa tdk
nyaman saat bernafas (orthopnea)
- Pola nafas abnormal (takipnea, bradipnea, - Penggunaan otot
bantu pernafasan - Fase ekspirasi
memanjang - Pernafasan cuping
hidung
- Pola nafas tidak efektif - Pola nafas normal dg RR= 12-20 x/mnt - Tdk ada penggunaan
otot bantu nafas - Tdk ada pernafasan
cuping hidung
Observasi
- Monitor pola napas - Monitor bunyi napas - Monitor sputum Terapeutik
-Pertahankan kepatenan jalan napas
-Posisikan semi fowler atau fowler
-Berikan minum hangat -Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
-DEPRESI SSP -CEDERA KEPALA -TRAUMA THORAKS -STROKE
-dll
-Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik -Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan endotrakeal
-Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill -Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan, jika tidak kontradiksi
- Ajarkan teknik batuk efektif Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
10 Mengeluh nyeri T= 120/80 N= 100 x/mnt Skala nyeri= 4 Tampak meringis Gelisah
Sulit tidur
- Nyeri Akut Skala nyeri= 0-2 Pasien tampak tenang Tdk mengalami kesulitan tidur
Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri - Identifikasi skala nyeri - Identifikasi respon nyeri non
verbal
- Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri Terapeutik
-Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
-Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri -Fasilitasi istirahat tidur
-Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
-KONDISI PEMBEDAHAN -CEDERA TRAUMATIS -INFEKSI
-SINDROMA KORONER AKUT
-GLAUKOMA
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
-Jelaskan penyebab periode dan pemicu nyeri
-Jelaskan strategi meredakan nyeri
-Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu
11 Mengeluh tidak nyaman, sulit tidur, lelah, gatal
- TTV - Gelisah - Tampak
merintih/menangis
- Gangguan rasa
nyaman -Keluhan tdk nyaman
menurun -Tidak gelisah
-Tidak merintih/menangis
Observasi:
-Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
-Identifikasi skala nyeri -Identifikasi respon nyeri non
verbal
-Identifikasi faktor yang memperberat dan memperringan nyeri Terapiutik:
-Berikan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri (mis:TENS, kompres hangat/
dingin, terapi pijat) -Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri -Fasilitasi istirahat tidur -Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
-PENYAKIT KRONIS -KEGANASAN -DISSTRES
PSIKOLOGIS -KEHAMILAN
strategi meredakan nyeri Edukasi:
-Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
-Jelaskan strategi meredakan nyeri
-Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
-Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat -Ajarkan teknik non farmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian anlgetik jika perlu
12 Mengeluh mual, ingin muntah, nafsu makan menurun, mulut terasa asam
TTVPorsi makan tdk habis - Nausea Keluhan mual muntah menurun
Nafsu makan meningkat Porsi makan habis
Observasi
-Identifikasi pengalaman mual&
muntah
-Identifikasi faktor penyebab mual (mis: pengobatan dan prosedur)
-Identifikasi antiemetik untuk mencegah mual (kecuali mual pada kehamilan)
-Monitor mual (mis: frekuensi, durasi, dan tingkat keparahan)
-Monitor asupan nutrisi dan kalori -Monitor keseimbangan cairan
dan elektrolit Terapeutik
-Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual (mis: bau tidak sedap, suara, dan rangsangan visual yang tidak menyenangkan)
-Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual& muntah (mis: kecemasan, ketakutan, kelelahan)
-Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik
Edukasi
-Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
-Anjurkan sering membersihkan mulut, kecuali jika
merangsang mual -Anjurkan makanan tinggi
karbohidrat, dan rendah lemak
-Ajarkan penggunaan teknik non farmakologis untuk mengatasi mual (mis: biofeedback, hipnosis, relaksasi, terapi musik, akupresur) Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian obat antiemetik, jika perlu