Long-term Management What is The Benefits of ICS-LABA in Children

Long-term Management

What is The Benefits of ICS-LABA in Children

Dr. dr. Ery Olivianto, Sp.A(K)

DISCLAIMER WEWANTI

• The speaker receives financial support from PT. AstraZeneca Indonesia for speaking in this meeting.

• Pembicara menerima dana dari PT. AstraZeneca Indonesia sebagai pembicara pada pertemuan ilmiah ini .

I have no conflict of interest

Saya tidak memiliki konflik kepentingan

• This meeting is organized by Respiratory Working Group of Indonesia Pediatric Society , and sponsored by AztraZeneca Indonesia.

• Acara Ilmiah ini diselenggarakan oleh UKK Respirologi IDAI dan disponsori oleh PT AztraZeneca Indonesia

Pendahuluan

• penyakit heterogen yang ditandai dengan inflamasi kronik saluran respiratori, yang dapat bermanifestasi sebagai batuk, mengi (wheezing) dan sesak napas yang bervariasi dalam waktu maupun intensitas disertai dengan limitasi aliran udara ekspirasi

Definisi Asma:

Gejala Patofisiologi

batuk, mengi, sesak

obstruksi saluran respiratori

Patologi remodeling sal.

respiratori

Inflamasi akut bronko-

spasme edema,

hipersekresi kronik

AHR^# Respons

adaptif Imbalans

otonomik Respons imun Th2,

IgE, IgG4, IgG1 pencetus: asap

rokok, debu, TDR

pemacu: alergen indoor, jamur

pemicu: ozon, rhinovirus, RSV Penyebab

(insults) kerentanan

genetik

Patogenesis Asma

Importance of early diagnosis and appropriate management

Tujuan Tata Laksana

Kontrol Gejala Mencegah Serangan

Mempertahankan Fungsi Paru Meminimalkan Efek Samping Obat:

Mendorong Swa-kelola

Meningkatkan Kualitas Hidup

personalized control-based asthma management

Medikamentosa

Non-Medikamentosa

PENILAIAN

TENTUKAN PENGENDALI DAN PEREDA

NILAI DERAJAT KENDALI

SESUAIKAN PENGOBATAN

§

Gejala asma tidak terkendali

§

Penggunaan SABA yang sering (>3 kali per minggu, setara dengan >3 canister pMDI per tahun)

§

Penggunaan KI sebagai obat pengendali yang tidak adekuat, pemakaian tidak teratur, teknik inhalasi salah

§

Mempunyai komorbid, seperti obesitas, rinosinusitis kronik, GERD, OSAS, alergi makanan

§

Masalah psikososial yang berat

§

Paparan asap rokok, e-cigarette, polusi udara dan alergen

§

FEV

₁

rendah (<60% prediksi), respons terhadap uji bronkodilator tinggi

§

Eosinofilia (darah atau sputum)

§

Pernah diintubasi atau perawatan PICU karena asma

§

Pernah serangan berat dalam 12 bulan terakhir

Faktor Risiko Serangan pada Anak Asma Usia >6 tahun

Pereda: SABA

kecuali yang bertanda *: pereda KI-formoterol Tanpa pengendali,

pereda SABA + KI dosis rendah

KI dosis rendah

− KI-LABA dosis rendah

− KI-LABA dosis

menengah − KI-LABA dosis tinggi

intermitten persisten ringan persisten sedang persisten berat

− Tambahan: seperti Anti IgE, anti IL-4R,

− KI-formoterol dosis sangat rendah*

atau

− KI-formoterol dosis rendah*

atau

− KI dosis menengah atau

− Tanpa pengendali, pereda SABA + KI dosis rendah

− KI dosis rendah +

LTRA − menambahkan

pengendali di atas dengan LAMA atau LTRA

atau

− Pengendali LTRA

− Pengendali KI dosis rendah

Pilihan pengendali lain: Pilihan pengendali lain:

− menambahkan anti IL-5

− menambahkan kortiko- steroid oral dosis rendah, sebagai upaya terakhir atau

Pilihan lain:

Rujuk ke konsultan respirologi

Pertimbangkan:

Pilihan lain:

Pilihan lain:

Pengendali:

Pengendali:

Pengendali:

Jenjang Tata Laksana Jangka Panjang Asma pada Anak Usia 6-11 Tahun

Busse WW, Pedersen S, Pauwels RA, Tan WC, Chen YZ, Lamm CJ, et al.The inhaled steroid treatment as regular therapy in early asthma (START) study 5-year follow-up: Effectiveness of early intervention with budesonide in mild persistent asthma. J Allergy Clin Immunol. 2008;121(5):1167-74. DOI: 10.1016/j.jaci.2008.02.029

Kortikoseroid inhalasi (KI) bekerja menekan inflamasi saluran respiratori dan merupakan pengendali asma yang paling efektif.

• mengurangi gejala

• meningkatkan fungsi respiratori

• menurunkan risiko serangan

Axelsson I, Naumburg E, Prietsch SOM, Zhang L. Inhaled corticosteroids in children with persistent asthma: effects of different drugs and delivery devices on growth. Cochrane Database Syst Rev. 2019;6:CD010126. DOI: 10.1002/14651858.CD010126.pub2

Rasionalitas Kombinasi KI-LABA untuk Tatalaksana

Asma pada Anak

MENGAPA MENGGUNAKAN KOMBINASI KI DENGAN LABA?

Glucocorticoid receptor

ß

₂

-Adrenoceptor

• Efek kortikosteroid terhadap ß2-agonist reseptor Corticosteroid

Anti-inflammatory effect

• Efek ß2-agonist terhadap kortikosteroid

ß

₂

-Agonist

Bronchodilatation

+ +

Barnes PJ. Scientific rationale for inhaled combination therapy with long-acting b2-agonists and corticosteroids Eur Respir J 2002;19:182-91

Kortikosteroid meningkatkan ekspresi β2-receptor dan mencegah terjadinya down- regulation akibat pemakaian

jangka panjang β2-agonis

Pearlman DS, Eckerwall G, McLaren J, Lamarca R, Puu M, Gilbert I, et al. Efficacy and safety of budesonide/formoterol pMDI vs budesonide pMDI in asthmatic children (6-<12 years). Annals of allergy, asthma & immunology : official publication of the American College of Allergy, Asthma, &

Immunology. 2017;118(4):489-99.e1. DOI: 10.1016/j.anai.2017.01.020

• LABA tidak digunakan sebagai obat tunggal, tetapi selalu bersama KI.

• Kombinasi KI-LABA terbukti lebih efektif dalam memperbaiki fungsi respiratori dan menurunkan risiko terjadinya serangan bila dibandingkan KI saja

• KI-LABA yang diberikan dengan pMDI terbukti efektif untuk terapi jangka panjang asma pada anak >6 tahun.

• Pada anak di bawah lima tahun kombinasi KI-LABA tidak terbukti lebih baik dibanding KI saja.

• KI-LABA pada anak cukup aman, kejadian simpang penggunaan KI-LABA pada anak

setara dengan penggunaan KI saja

Rasionalitas kombinasi

KI-Formoterol untuk tatalaksana

asma pada anak

Budesonide/Formoterol sebagai Pereda bekerja secepat dan seefektif Salbutamol

4.5 mcg formoterol ~ 200 mcg Salbutamol

Menit setelah penggunaan obat FEV1 (% D from baseline)

–5 0 30 60 90 120

5 15 25 35 45

150 180 NS

Budesonide/Formoterol 1280/36 µg (n = 55)

Salbutamol 1600 µg (n= 48)

Formoterol adalah Long Acting β

₂

-agonis fast onset yang bekerja SECEPAT

Salbutamol

Balanag VM, et al. Efficacy and Safety of budesonide/formoterol compared with salbutamol in the treatment of acute asthma. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics. 2006;19:139–147^.

22

KONSEP PELEGA ANTI-INFLAMASI

Budesonide/formoterol sebagai Pelega danAnti-Inflamasi:

- Bekerja secepat SABA ketika pasien membutuhkann pelega untuk mengatasi gejala

- Setiap hisapanyang digunakan pasien untukmengatasi perburukangejala juga mengatasi inflamasiyang mendasari asma, sehinggamelindungipasien dari risiko eksaserbasi³

DAHULU

Terapi berbasis SABA saat diperlukan

Besaran relative dari inflamasi dan gejala*1

Hari

SABA (mis.salbutamol) Kortikosteroid oral Inflamasi

Gejala

Asma adalah penyakit inflamasi kronis, Dengan intensitas yang berubah-ubah

¹

Ketika gejala memburuk, pasien bergantung pada SABA untuk meredakan gejala dengan cepat

¹

SABA tidak mengatasi inflamasi

¹

Penggunaan SABA berlebih berisiko bagi pasien:

≥3 canister SABA/tahun dikaitkan dengan peningkatan risiko eksaserbasi dan kematian²

BUD/FORM Pelega anti-inflamasi Menurunkan risiko eksaserbasi

BARU & PILIHAN UTAMA

Budesonide-Formoterol saat diperlukan

Besaran relatif dari inflamasi dan gejala*1

Hari

Inflamasi Gejala

1. Harrison, T., et al. Variability in airway inflammation, symptoms, lung function and reliever use in asthma: anti-inflammatory reliever hypothesis and STIFLE study design. ERJ Open Res 2020; 6: 00333-2019; 2. Nwaru B.I., et al. Overuse of short-acting β2-agonists in asthma is associated with increased risk of exacerbation and mortality: a nationwide cohort study of the global SABINA programme. Eur Respir J 2020; 55: 1901872; 3. O’Byrne PM, et al. Inhaled Combined Budesonide–Formoterol as Needed in Mild Asthma. N Engl J Med. 2018;378:1865–1876

− KI-LABA dosis rendah

− KI-LABA dosis

menengah − Tambahan salah satu:

LAMA, anti IgE, anti IL- 5/5R, atau anti IL-4R

Tanpa pengendali, pereda SABA + KI dosis rendah

Pereda: SABA

kecuali yang bertanda *: pereda KI-formoterol dosis rendah Pengendali KI dosis

rendah dengan pereda SABA

− Pengendali LTRA dengan pereda SABA atau

− KI dosis menengah atau

− Menambahkan KI-LABA/KI-formoterol dosis rendah dengan LTRA

− Menambahkan

KI-LABA/KI-formoterol dosis menengah dengan LAMA atau LTRA

atau

− Pengendali KI dosis tinggi

− Menambahkan KI-LABA/KI-formoterol dosis tinggi dengan LTRA

− Menambahkan kortiko- steroid oral dosis rendah, sebagai upaya terakhir

− KI-formoterol dosis rendah*

− KI-formoterol dosis menengah*

− KI-LABA dosis tinggi

Tanpa pengendali, pereda KI-formoterol dosis rendah

atau

atau

atau

− KI-formoterol dosis tinggi*

atau

Pilihan pengendali lain:

Pilihan pengendali lain:

atau

Pilihan lain:

Pilihan lain:

Pengendali:

Pengendali:

Pertimbangkan:

Rujuk ke konsultan respirologi

Tanpa pengendali, pereda KI-formoterol dosis rendah

− Tanpa pengendali, pereda SABA + KI dosis rendah

intermitten persisten ringan persisten sedang persisten berat

Jenjang Tata Laksana Jangka Panjang Asma pada Anak Usia 12-18 Tahun

• Asma adalah penyakit saluran respiratori dengan dasar inflamasi kronik yang mengakibatkan obstruksi dan hiperreaktivitas saluran respiratori dengan derajat bervariasi

• Rekomendasi terapi pada anak usia 6-11 tahun, KI-LABA bisa diberikan pada asma persisten

• Rekomendasi terapi pada anak usia 12-18 tahun, KI-Formoterol bisa diberikan sebagai pereda untuk step 1-5 dan bisa digunakan sebagai MART (Maintenance & Reliever

Treatment) pada step 3-5

• Budesonide-Formoterol adalah kombinasi KI-LABA yang dapat diberikan sebagai

pengendali sekaligus pereda, tanpa perlu SABA tambahan