MATERI INTI 3
TATA LAKSANA KEGAWAT DARURATAN
PADA KEHAMILAN, PERSALINAN, DAN
NIFAS
Tujuan Pembelajaran
Tujuan Pembelajaran Umum
Setelah mengikuti materi ini, peserta mampu melakukan tatalaksana kehamilan, persalinan, dan nifas
Tujuan Pembelajaran Khusus
Setelah mengikuti pelatihan ini peserta mampu:
1)
Melakukan tata laksana kegawatdaruratan dasar pada kehamilan, persalinan dan nifas
2)
Menjelaskan tata laksana pada kehamilan, persalinan, dan nifas dengan penyulit obstetri
3)
Melakukan tata laksana kasus kegawatdaruratan tersering pada kehamilan, persalinan, dan nifas
4)
Rujukan kasus kegawatdaruratan kehamilan, persalinan, dan nifas
Pokok Bahasan
Dalam modul ini akan dibahas pokok bahasan dan subpokok bahasan sebagai berikut:
1. Tata Laksana kegawatdaruratan dasar pada kehamilan, persalinan dan nifas
a. Henti jantung dan henti napas
b. Syok
c. Kejang
d. Sesak napas
e. Pingsan
2. Tata Laksana pada kehamilan dan persalinan dengan penyulit obstetri
a. Hiperemesis Gravidarum
b. Kehamilan Ektopik Terganggu
c. Perdarahan Antepartum
d. Persalinan Preterm
e. Ketuban Pecah Dini
f. Persalinan Lama (kelainan His, CPD, Makrosomia )
g. Kelainan letak dan malpresentasi dalam persalinan
h. Distosia Bahu
i. Infeksi Nifas
j. Prolaps Tali Pusat
3. Tata Laksana Kasus Kegawatdaruratan
Tersering pada Kehamilan, Persalinan dan Nifas
a. Hipertensi dalam kehamilan, Preeklampsia dan Eklampsia
b. Perdarahan Pasca Salin
4. Rujukan Kasus kegawatdaruratan pada Kehamilan, Persalinan dan Nifas
a.Stabilisasi pasien
b.Persiapan sarana merujuk
c. Perencanaan rujukan
Kerjasama Tim dalam Penanganan Kasus Gawat Darurat
Tim terdiri atas Dokter, Perawat, dan Bidan
Keadaan gawat darurat obstetri
Tidak TERDUGA
Respon tim medis yang cepat dan tepat
1
Strategi Persiapan Tim
1. Memastikan ketersediaan perlengkapan, obat-obatan, dan alat – alat emergensi
2. Tim penolong yang terampil dan pembagian tugas yang jelas
3. SOP penanganan kasus kegawatdaruratan
4. Sistem pembiayaan tidak boleh menghambat pertolongan kegawatdaruratan
5. Transportasi yang memadai untuk membawa ibu ke RS
2, 3
5
Tempatkan
peralatan pada troli dan pisahkan alat steril dengan tidak steril
Tim penolong terdiri atas 3 orang
Transfer ibu segera setelah
pertolongan dasar
Pengaturan Tim Emergensi
Dokter Komunikasi Tim Bidan Komunikasi Tim Perawat
Metode Komunikasi
Menggunakan KODE untuk mobilisasi tim emergensi
Komunikasi internal tim memakai badge/kartu
berwarna
Masing-masing penolong memiliki tugas tersendiri
Badge merah Badge hijau
Badge kuning
Pembagian Tugas Tim Emergensi
Klasifikasi kondisi ibu berdasarkan gejala yang dialami
Penatalaksanaan awal kegawatdaruratan obstetri
1. Stabilisasi
2. Pemberian oksigen 3. Infus dan terapi cairan 4. Transfusi darah
5. Medika mentosa 6. Rujukan !!
1. TATA LAKSANA
KEGAWATDARURATAN DASAR
PADA KEHAMILAN, PERSALINAN, DAN NIFAS
URAIAN MATERI
A. Henti Nafas dan Jantung
Tatalaksana umum
1.
Panggil bantuan tim respon awal emergensi
2.
Lakukan penilaian awal cepat kondisi keadaan umum, hemodinamik dan keadaan yang mendukung kepada penegakan diagnosis
3.
Lakukan langkah-langkah penatalaksanaan sesuai dengan algoritme
4.
Berikan informasi yang jelas kepada keluarga situasi
yang sedang terjadi serta upaya yang sedang dilakukan
oleh tim
Tatalaksana khusus
Resusitasi Jantung Paru (RJP) :
30x kompresi
2x bantuan nafas
Metode RJP pada ibu hamil :
1.
Cek kesadaran ibu
2.
Panggil bantuan
3.
Bebaskan jalan napas (head tilt – chin lift)
Chest trust Menilai pernapasan
Menilai nadi
Memberi bantuan napas
4. Cek nadi Ada/Tidak
5. Bila nadi tidak teraba RJP
6. Tekan/kompresi dada di pertengahan sternum
7. Kompresi sebanyak 30 : 2
8. Pasang kanul IV No. 16 atau 18
9. Pada Ibu usia kehamilan >20 minggu :
Miringkan ibu ke sisi kiri 15- 30O, bila tidak mungkin dorong uterus ke sisi kiri
(Cardiff Wedge)
ALOGARITMA RESUSITASI JANTUNG PARU PADA IBU HAMIL, BERSALIN DAN NIFAS
B. Syok
Curigai atau antisipasi kejadian syok jika terdapat kondisi berikut ini:
1.
Perdarahan pada kehamilan muda
2.
Perdarahan pada kehamilan lanjut atau pada saat persalinan
3.
Perdarahan pascasalin
4.
Infeksi berat (seperti pada abortus septik, korioamnionitis, metritis)
5.
Kejadian trauma
6.
Gagal jantung
Tatalaksana Syok
Umum :
1.
Carilah bantuan tenaga kesehatan lain.
2.
Pastikan jalan napas bebas dan berikan oksigen.
3.
Miringkan ibu ke kiri.
4.
Hangatkan ibu.
5.
Pasang infus intravena (2 jalur bila mungkin) dengan
menggunakan jarum terbesar (no. 16 atau 18 atau ukuran terbesar yang tersedia).
6.
Berikan cairan kristaloid (NaCl 0,9% atau Ringer Laktat) sebanyak 1 liter dengan cepat (15-20 menit).
7.
Pasang kateter urin (kateter Folley) untuk memantau jumlah
urin yang keluar.
8.
Lanjutkan pemberian cairan sampai 2 liter dalam 1 jam pertama, atau hingga 3 liter dalam 2-3 jam (pantau kondisi ibu dan tanda vital).
9.
Cari penyebab syok dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lebih lengkap secara simultan, kemudian beri tatalaksana yang tepat sesuai penyebab.
10.
Pantau tanda vital dan kondisi ibu setiap 15 menit.
11.
Bila ibu sesak dan pipi membengkak, turunkan
kecepatan infus menjadi 0,5 ml/menit (8-10 tetes/menit),
pantau keseimbangan cairan
Khusus (berdasarkan penyebab syok)
1. Hemoragik :
• Atasi sumber perdarahan
• Transfusi bila Hb < 7g/dl atau bila klinis menunjukkan anemia berat
2. Septik :
• Ambil sampel darah, urin, dan pus/nanah untuk kultur
mikroba
• Berikan kombinasi antibiotika kepada ibu dan lanjutkan sampai ibu tidak demam selama 48 jam:
Ampisilin 2 g IV setiap 6 jam, DITAMBAH
Gentamisin 5 mg/kgBB IV setiap 24 jam, DITAMBAH
Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam
3. Anafilaktik :
• Hentikan kontak dengan alergen yang dicurigai.
• Resusitasi cairan yang agresif
• Epinefrin/adrenalin 1:1000 (1 mg/ml) 0,2-0,5 ml IM atau subkutan.
• Antihistamin (difenhidramin 25-50 mg IM atau IV),
penghambat reseptor H2 (ranitidin 1 mg/kgBB IV) dan
kortikosteroid (metilprednisolon 1-2 mg/kgBB/hari,
diberikan tiap 6 jam
2. TATA LAKSANA KASUS KEHAMILAN DAN PERSALINAN DENGAN
PENYULIT OBSTETRI
C. Perdarahan Antepartum
1.
Kriteria diagnosis:
Perdarahan berulang selama kehamilan
Perdarahan tanpa nyeri, pada usia >28 minggu
2.
Abortus
3.
Mola Hidatidosa
4.
Plasenta Previa
5.
Solusio Plasenta
6.
Ruptur Uteri
6.
Perdarahan Pasca Salin
Atonia Uteri
Robekan Jalan Lahir: perineum, dinding vagina, serviks
Retensio plasenta
Sisa plasenta
Inversio uteri
Gangguan pembekuan darah 7.
Tatalaksana sesuai penyebab
• Ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan
• Kriteria :
1.
Usia kehamilan < 22 minggu (WHO – IMPAC), atau
2.
Usia kehamilan < 20 minggu atau berat janin < 500 gram.
C1. Abortus
Faktor Predisposisi
1. Faktor dari janin (fetal) : kelainan genetik (kromosom)
2. Faktor dari ibu (maternal) : infeksi, kelainan hormonal
hipotiroidisme, diabetes, malnutrisi, penggunaan obat-obatan, merokok, konsumsi alkohol, faktor immunologis dan defek anatomis seperti uterus didelfis, inkompetensia serviks dan sinekhiae uteri karena sindrom Asherman.
3. Faktor dari ayah (paternal) : kelainan sperma
Jenis abortus dan gejala khas
Diagnosis
1.
Perdarahan pervaginam dari bercak hingga berjumlah banyak
2.
Perut nyeri dan kaku
3.
Pengeluaran sebagian produk konsepsi
4.
Serviks dapat tertutup maupun terbuka
5.
Ukuran uterus lebih kecil dari yang seharusnya
6.
Apabila tersedia ultrasonografi – sangat membantu menegakkan
diagnosis
Tatalaksana Umum
1.
Lakukan penilaian secara cepat mengenai keadaan umum ibu, hemodinamik dan keadaan yang mendukung kepada penegakan diagnosis.
2.
Periksa tanda-tanda syok (akral dingin, pucat, takikardi, tekanan sistolik <90 mmHg).
3.
Bila syok lakukan tatalaksana awal syok.
4.
Jika tidak terlihat tanda-tanda syok tetap pikirkan
kemungkinan tersebut saat penolong melakukan
evaluasi mengenai kondisi ibu karena kondisinya dapat
memburuk dengan cepat.
5. Bila ada tanda-tanda sepsis atau dugaan abortus dengan komplikasi, berikan kombinasi antibiotika sampai ibu bebas demam untuk 48 jam:
•
Ampicillin 2 g IV/IM kemudian 1 g diberikan setiap 6 jam
•
Gentamicin 5 mg/kgBB IV setiap 24 jam
•
Metronidazol
500 mg IV setiap 8 jam6. Segera RUJUK ibu ke rumah sakit
7. Semua ibu yang mengalami abortus perlu mendapat dukungan emosional + konseling kontrasepsi pasca keguguran.
8. Lakukan tatalaksana selanjutnya di Puskesmas untuk abortus inkomplitus dan abortus kompletus.
9. Bila tegak diagnosis abortus imminens, abortus
insipiens, missed abortion dan gejala sepsis,
segera RUJUK pasien ke RS.
C2. Plasenta Previa
Plasenta yang berimplantasi di atas atau mendekati ostium serviks
interna.
Diagnosis
1.
Perdarahan tanpa nyeri, usia kehamilan >22 minggu
2.
Darah segar yang keluar sesuai dengan beratnya anemia
3.
Syok
4.
Tidak ada kontraksi uterus
5.
Bagian terendah janin tidak masuk pintu atas panggul
6.
Kondisi janin normal atau terjadi gawat janin
7.
Penegakkan diagnosis dibantu dengan pemeriksaan USG
Tatalaksana
1.
PERHATIAN! Tidak dianjurkan melakukan pemeriksaan dalam sebelum tersedia kesiapan untuk seksio sesarea. Pemeriksaan inspekulo dilakukan secara hati-hati, untuk menentukan sumber perdarahan.
2.
Lakukan penilaian awal cepat kondisi keadaan umum, hemodinamik dan keadaan yang mendukung kepada penegakan diagnosis
3.
Perbaiki kekurangan cairan/darah dengan infus cairan intravena
(NaCl 0,9% atau Ringer Laktat).
4.
Lakukan penilaian jumlah perdarahan untuk memperhitungkan kebutuhan cairan
5.
Berikan tokolitik bila ada kontraksi:
Nifedipin 3 x 20 mg/hari, atau
MgSO4 4 g IV dosis awal dilanjutkan 4 g setiap 6 jam
6.
Pematangan paru : pada kehamilan 24 – 34 minggu berikan dosis pertama injeksi deksametason 6 mg IM
7.
Rujuk ke Rumah Sakit dengan fasilitas lengkap
C3. Solusio Plasenta
Terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya sebelum kelahiran bayi Diagnosis
• Perdarahan dengan nyeri intermiten atau menetap
• Warna darah kehitaman dan cair, tetapi mungkin ada bekuan jika solusio relatif baru
• Syok tidak sesuai dengan jumlah darah keluar (tersembunyi)
• Anemia berat
• Gawat janin atau hilangnya denyut jantung janin
• Uterus tegang terus menerus dan nyeri
Tatalaksana
•
Perhatian! Kasus ini tidak boleh ditatalaksana pada fasilitas kesehatan dasar, harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih lengkap.
•
Lakukan penilaian awal cepat
kondisi keadaan umum, hemodinamikdan keadaan yang mendukung kepada penegakan diagnosis
•
Jika keadaan umum tampak ringan atau sedang dan belum terdapat tanda-tanda syok, segera persiapkan rujukan
•
Jika keadaan umum tampak sedang atau berat disertai tanda-tandaa
syok, terjadi perdarahan hebat (nyata atau tersembunyi, lakukan
penanganan syok (lihat pokok bahasan penanganan syok) dan segera
lakukan rujukan
C4. Ruptur Uteri
Ruptur uteri atau robeknya dinding rahim terjadi akibat terlampauinya daya regang miometrium
Diagnosis :
1. Syok : takikardia dan hipotensi
2. Pasien tampak pucat tanpa disertai perdarahan yang nyata terlihat
3. Dapat didahului oleh lingkaran konstriksi (Bundlle’s ring)
4. Nyeri perut hebat (dapat berkurang setelah ruptura terjadi)
5. Nyeri raba/tekan/lepas dinding perut
6. Hilangnya gerak dan denyut jantung janin
7. Bagian-bagian janin mudah dipalpasi 8. Bentuk uterus abnormal atau
konturnya tidak jelas
9. Dapat ditemukan tanda akut abdomen akibat dari adanya cairan bebas intra abdominal
Tatalaksana
Tata laksana umum
•
Lakukan penilaian awal cepat kondisi keadaan umum, hemodinamik dan keadaan yang mendukung kepada penegakan diagnosis (termasuk analisis partograf)
•
Berikan oksigen menggunakan sungkup 8-10L/menit
•
Lakukan resusitasi cairan sesuai dengan kondisi ibu (lihat tata laksana syok)
•
Lakukan rujukan dengan terus melakukan resusitasi cairan dalam
perjalanan rujukan
Ringkasan Diagnosis Perdarahan Antepartum
H. Distosia Bahu
Kepala dilahirkan, bahu anterior tidak dapat lewat di bawah simfisis pubis.
•
Tanda distosia bahu yang harus diamati penolong persalinan adalah:
• Kesulitan melahirkan wajah dan dagu
• Kepala bayi tetap melekat erat di vulva atau bahkan tertarik kembali (turtle sign)
• Kegagalan paksi luar kepala bayi
• Kegagalan turunnya bahu
STRETCHING
Penting
dipahami
I. Infeksi Nifas
Penyebab (terbanyak)
•
Metritis : Infeksi pada uterus pasca salin
•
Abses Pelvis : Abses pada regio pelvis
•
Mastitis : Infeksi pada mammae (payudara)
Tatalaksana :
• Metritis : Oksigen, Hidrasi, Antibiotik, pantau tanda vital, nyeri perut, dan cairan pervaginam. Lakukan tindakan bila diperlukan.
• Abses pelvis : Oksigen, Hidrasi, Antibiotik, dan pungsi kavum douglas
• Mastitis : Hidrasi dan antibiotik
Gambaran radiologi (transvaginal) pada abses pelvis
J. Prolaps Tali Pusat
•
Tali pusat keluar dari uterus sebelum janin
•
Tatalaksana : RUJUK !! Dan
posisikan ibu miring ke kiri
3. TATA LAKSANA KASUS
KEGAWATDARURATAN TERSERING PADA KEHAMILAN, PERSALINAN,
DAN NIFAS
Adalah tekanan darah sekurang- kurangnya 140 mmHg sistolik atau 90 mmHg diastolik pada dua kali pemeriksaan berjarak 4- 6 jam pada wanita yang
sebelumnya normotensi.
Periksa kadar urin dengan tes celup urin atau protein urin 24 jam
A. Hipertensi Dalam Kehamilan, Preeklampsia, dan Eklampsia
Hipertensi kronik
Hipertensi gestasional
Preeklampsia Berat
Superimposed Preeklampsia
Eklampsia
Pre -eklampsia mulai
berkembang
Timbul gejala Pre -
eklampsia
Kelahiran preterm karena pre- eklampsia
Skrining
preeklampsia
Tidak ada atau tunda onset preeklampsia
Perkembangan Preeklampsia selama kehamilan
Preeklampsia dan Eklampsia
KEJANG = EKLAMPSIA
(Pastikan tidak ada riwayat epilepsi atau perdarahan intrakranial)
Preeklampsia
Kriteria minimal preeklamsia (PNPK PEB, 2016)
Tekanan darah sekurang – kurangnya 140 mmHg sistolik atau 90 mmHg diastolik pada dua kali pemeriksaan berjarak 15 menit menggunakan lengan yang sama dan protein urin melebihi 300 mg dalam 24 jam atau tes urin dipstik > positif 1.
Jika tidak didapatkan proteinurin, hipertensi dapat diikuti salah satu di bawah ini :
• Trombositopenia : trombosit < 100.000/mikroliter
• Gangguan ginjal kreatinin serum di atas 1.1 mg/dL, atau didapatkan
peningkatan kadar kreatinin serum dari sebelumnya pada kondisi dimana tidak ada kelainan ginjal di dalamnya
• Gangguan liver Peningkatan konsentrai transaminase 2 kali normal dan atau adanya nyeri di daerah epigestrik/regio kanan atas abdomen
• Edema paru
• Gejala neurologis : stroke, nyeri kepala, gangguan visus
• Gangguan sirkulasi uteroplasenta : oligohidramnion, Fetal growth restiction, atau didapatkan adanya absent or reversed end diastolic velocity (ARDV)
Preeklampsia Berat (PEB)
Diagnosis preeklamsia dipenuhi dan jika didapatkan salah satu kondisi klinis di bawah ini :
• Tekanan darah sekurang – kurangnya 160 mmHg sistolik atau 110 mmHg diastolik pada dua kali pemeriksaan berjarak 15 menit menggunakan lengan yang sama
• Trombositopenia (<100.000 sel/uL), hemolisis mikroangiopati.
• Gangguan ginjal kreatinin serum di atas 1.1 mg/dL, atau didapatkan peningkatan kadar kreatinin serum dari sebelumnya pada kondisi dimana tidak ada kelainan ginjal di dalamnya
• Gangguan liver Peningkatan konsentrai transaminase 2 kali normal dan atau adanya nyeri di daerah epigestrik/regio kanan atas abdomen
• Edema paru
• Gejala neurologis : stroke, nyeri kepala, gangguan visus
• Gangguan sirkulasi uteroplasenta : oligohidramnion, Fetal growth restiction, atau didapatkan adanya absent or reversed end diastolic velocity (ARDV)
Tatalaksana Preeklampsia dan Eklampsia
1. Umum : Pantau tekanan darah, proteinuria, dan perkembangan janin RUJUK !!
2. Khusus (bila kejang muncul) :
• Perhatikan A = Airway B = Breathing C = Circulation
• Berikan MgSO4 dosis awal segera
RUJUK !!
• Bila kejang berulang MgSO4 2gr (15-20 menit)
• Bila kejang berulang pertimbangkan diazepam 10mg IV
B. Perdarahan Pasca Salin (HPP/Hemorhagia Postpartum)
Perdarahan pascasalin primer terjadi dalam 24 jam pertama setelah persalinan, sementara perdarahan pascasalin sekunder adalah perdarahan pervaginam yang lebih banyak dari normal antara 24 jam hingga 12 minggu setelah persalinan.
Diagnosis
•
Perdarahan pascasalin adalah perdarahan ≥500 ml setelah bayi lahir
atau yang berpotensi mempengaruhi hemodinamik ibu
Penyebab Perdarahan Pasca Salin
Penanganan Perdarahan Pasca Salin
• Lakukan rujukan!!! bila perdarahan tidak berhenti.
• Jika perdarahan berhenti dan kontraksi uterus membaik,
pertahankan pemberian uterotonika Oksitosin 10 - 20mU
dalam 500 ml larutan kristaloid 28tts/menit hingga 12 jam
pasca persalinan.
4. RUJUKAN KASUS
KEGAWATDARURATAN PADA
KEHAMILAN, PERSALINAN, DAN
NIFAS
Persiapan Rujukan
1.
Stabilisasi pasien
2.
Persiapan sarana merujuk, termasuk sistem dan cara rujukan
3.
Perencanaan rujukan termasuk :
• Informasi kepada keluarga alasan merujuk pasien dan resikonya bila tidak dirujuk
• Penyiapan peralatan untuk mempertahankan stabilisasi pasien
• Memastikan kesiapan faskes yang dirujuk
• Menyiapkan keterangan obat dan tindakan yang telah dilakukan pada faskes pertama
4.
Rujukan Balik
Referensi
• JNPK-KR, 2007, Pedoman Pelatihan PONED
• WHO-Kemenkes 2013, Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu
• ACOG. Hemorrhagic syok. Educational Bulletin #235, 1997.
• Choi PT-L et al. Crystalloid vs. colloids in fluid
resuscitation: A systematic review. Critical Care Medicine.
1999;27:200-10.
• Scheirhout and Roberts.Fluid resuscitation with colloid or crystalloid in critically ill patients: A systematic review of randomized trials. BMJ. 1998;316:961-4.
• BPJS untuk sistem rujukan
TERIMA KASIH