MORNING REPORT
Oleh :
Esti Maya Rahmawati 21710105 KELOMPOK D
DOKTER PEMBIMBING : dr. Andhi Purboyo, Sp. PD
● Nama : Tn. A
● Umur : 34 tahun
● Jenis Kelamin : Laki-laki
● Alamat : dsn. dlopo, Nganjuk
● Pekerjaan : Pekerja pabrik
● Agama : Islam
● Suku : Jawa
● No Rekam Medik : 22xxxx
● Ruangan : Dahlia
● Tanggal Periksa : 19 September 2022
IDENTITAS PASIEN
● KELUHAN UTAMA : Muntah darah
● RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Pasien datang ke IGD RSD Nganjuk dengan keluhan muntah darah sejak kemarin siang 5x darah berwarna kehitaman, demam hilang timbul sudah hari ke-2.
setelah muntah darah BAB cair kehitaman 4x sejak kemarin sore, BAK (+) warna kekuningan (dulu pernah berwarna seperti teh, tapi pasien lupa terakhir kapan).
Mual (+), pusing (+), batuk (+) sudah 2 hari, sesak kadang-kadang, badan terasa lemas, nafsu makan menurun sejak 1 minggu. gusi berdarah (-). anggota badan menguning tidak tahu sejak kapan, dalam 1 tahun ini pasien merasa mudah Lelah dibanding sebelumnya.
ANAMNESIS
● RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
HT (-), DM (-) 1 tahun yang lalu pernah ke dokter karena nyeri perut dan di kata dokter gejala liver/penyakit kuning
● RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : HT (-), DM (-), Hepatitis (-)
● RIWAYAT SOSIAL :
- Merokok (+) 6-7 batang/hari (sudah berhenti 7 hari ini) - Suka minum jamu (-)
- Tidak pernah mengkonsumsi alcohol
● RIWAYAT PENGOBATAN : (-)
● RIWAYAT ALERGI : -
ANAMNESIS
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Lemah
2. Kesadaran : Composmentis
3. GCS : E4-V5-M6
4. Vital Sign :
Tekanan Darah : 91/56 mmHg
Nadi : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36
0C
SpO2 : 97%
STATUS
GENERALIS
KEPALA / LEHER
Kepala :
Mata : A/I/C/D : +/+/-/-, Pupil isokor +/+, Reflek cahaya +/+
Hidung : Sekret (-), deviasi septum nasi (-), dypsneu (-) Mulut : Mukosa bibir kering, sianosis (-)
Telinga : Dalam batas normal
Leher : Tidak ada pembesaran KGB, Tidak ada pembesaran Kel.
Thyroid, Tekanan JVP dalam batas normal.
THORAX
Inspeksi : Dada simetris, jejas (-), tidak tampak ictus cordis Palpasi : fremitus raba simetris
Perkusi : sonor +/+, batas jantung normal
Auskultasi : vesikuler +/+, wh -/-, rh -/-, SI dan SII tunggal regular,
murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN
Inspeksi : Flat (+), jejas (-), spider nevi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), Turgor kulit normal, Murphy sign (+)?.
Perkusi : Timpani (+), ascites (-)
EKSTREMITAS
Akral : Hangat, CRT < 2 detik
Oedema : Tidak ada oedema pada seluruh extremitas
Kedua ekstremitas atas dan bawah berwarna kuning (jari-jari kuku)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap 19 September 2022
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Lekosit 22.65 H 4.7 ~ 11.0
Neutrofil 54.5 % 50 ~ 70
Limfosit 36.1 % 25 ~ 40
Monosit 7.8 % 2 ~ 8
Eosinofil 1.3 % 2 ~ 4
Basofil 0.3 % 0 ~ 1
Eritrosit 1,74 L 3.8 ~ 5.5
Hemoglobin 4.3 ! g/dL 12 ~ 15
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematokrit 13.6 ! % 35 ~ 45
MCV 81.4 fL 80 ~ 100
MCH 27.4 pg 26 ~ 34
MCHC 31.6 L % 32 ~ 36
Trombosit 211 150 ~ 400
RDW-CV 23.1 H % 11.5 ~ 11.1
MPV *00.0 fL 7.2 ~ 11.1
PCT *00.0 %
NLR 1,71 NLR >= 3.13
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kimia Klinik 19 September 2022
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
DIABETES
Glukosa sewaktu 135 mg/dL 70-120
Fungsi Ginjal
BUN/ Blood Urea Nitrogen 29 H mg/dL 8-18
Kreatinin 0,77 mg/dL 0.57-1.11
Fungsi Hati
AST (SGOT) 33.4 U/L 5.0-34.0
ALT (SGPT) Albumin
26.2 2.6 L
U/L g/dl
0.0-55.0 3.5-5.0
Elektrolit
Natrium (Na) 135 mmol/L 132 ~ 145
Kalium (K) 4.1 mmol/L 3.5 ~ 5
Klorida (Cl) 105 mmol/L 98 ~ 106
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
IMUNOSEROLOGI
Rapid Antigen SARS CoV-2 Negatif negatif
HBsAg (ECLIA) Reaktif
7799 H
nonreaktif
HBsAg Reaktif Non reaktif
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Thorak AP
Cor dan pulmo dalam batas normal
DAFTAR MASALAH
05 06
03
04
01 02
Mudah Lelah 1 tahun ini, Riwayat BAK seperti the, Riwayat gelaja penyakit liver 1 thn yg lalu
HBsAg ECLIA : Reaktif 7799 HBsAg : Reaktif
Albumin
Leukosit , Eritrosit Hb !, HCT!, RDW BUN
Leukosit esterase Eritrosit urine
BAB cair kehitaman 4x badan terasa lemas, nafsu makan menurun sejak 1 minggu.
Konungtiva anemis sklera ikterik
Jari-jari kuku kuning muntah darah sejak
kemarin siang 5x darah berwarna ….. , sejak kemarin sore,
deman hilang timbul sudah hari ke-2. Mual (+), pusing (+), batuk (+)
• Susp. Sirosis Hepatis
• Hepatitis B
• Susp. Cholesistitis
• Anemia ec Hematemesis melena
DIAGNOSIS
• Bilirubin (total, direk dan indirek)
• USG abdomen total
PLANNING DIAGNOSTIC
● Inf. PZ 0,9% : Livamin (2 : 1) 20 tpm
● Inj. Cefoperazone 2x1g IV
● Inj. Pantoprazole 2x40mg IV
● Inj. Vitamin K 3x1 amp IV
● Inj. Asam traneksamat 3x500 mg IV
● Inj. Ondansetron 3x4mg IV
● Albuforce 3x1 P.O
● Hepatin 3x1 P.O
● Syr. Laktulosa 3xC1
● Tranfusi PRC 2 kolf/hari sampai Hb 10/lebih
● Diet ML 1500 kkal
PLANNING THERAPY
• Keluhan Pasien
• Tanda Vital
• DL Setelah tranfusi
PLANNING MONITORING
● Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai
kemungkinan adanya masalah pada liver yang menyebabkan kondisi pasien saat ini
● Menjelaskan pada pasien dan keluarga terkait rencana Tindakan seperti USG untuk mendukung diagnosa dan rencana terapi seperti pemberian obat-obatan baik injeksi maupun oral
● Menjelaskan pasien untuk bed rest dan minum obat teratur selama perawatan.
EDUKASI
TERIMAKASIH