Nomor : 557/E5.3/PB/2016 4 Mei 2016 Lampiran : Daftar penerima bantuan dan formulir isian.

RISTEKDIKTI

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI DIREKTORAT PENGELOLAAN KEKAYAAN INTELEKTUAL Jl. M.H. Thamrin No. 8, Jakarta 10340 – Gedung II BPPT, Lantai 20

Telepon (021) 316-9778. Faksimil (021) 310 1728, 310 2368 Homepage : www.ristekdikti.go.id,

Nomor : 557/E5.3/PB/2016 4 Mei 2016 Lampiran : Daftar penerima bantuan dan formulir isian.

Hal : Hasil Seleksi Bantuan

Pelaksanaan Konferensi Ilmiah Internasional Tahun 2016

Kepada Yth.:

Pimpinan Perguruan Tinggi Negeri/Swasta di seluruh Indonesia

Menindaklanjuti Surat Edaran Nomor: 122/E5.3/PB/2016 tanggal 19 Februari 2016 perihal Bantuan Pelaksanaan Konferensi Ilmiah Internasional Tahun 2016, dengan hormat kami sampaikan hasil seleksi.

Berkenaan dengan hal tersebut dan untuk penyusunan kontrak penugasan, kami mohon kiranya Saudara dapat menyampaikan informasi ini kepada pimpinan fakultas/jurusan/program studi di lingkungan perguruan tinggi Saudara (daftar terlampir) untuk mengisi dan menyampaikan:

1. Formulir isian calon penanda tangan kontrak;

2. Hasil pemindaian/scan halaman buku tabungan milik institusi yang tertera nama bank dan nomor rekening;

3. Hasil pemindaian/scan NPWP institusi.

Daftar isian dan kelengkapan mohon untuk segera dikirim dan ditujukan kepada:

Kasubdit Fasilitasi Publlikasi Ilmiah

Direktorat Pengelolaan Kekayaan Intelektual,

Direktorat Jenderal Penguatan Riset dan Pengembangan

Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi. Gedung BPPT II Lantai 20 Jalan M.H. Thamrin No. 8, Jakarta 1340

melalui surel (e-mail): publikasi@ristekdikti.go.id dengan subyek Bantuan Konferensi Internasional.

Atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

Direktur Pengelolaan Kekayaan Intelektual, ttd

Sadjuga

NIP195901171986111001

1 FK UNIVERSITAS BRAWIJAYA

7^th ASEAN Congress of Tropical Medicine and Parasitology dan 3rd International Conference from Molecular to Clinical Aspect of HIV AIDS, Tuberculosis, and Malaria

17-19 Mei 2016 140.000.000

2

PUSAT STUDI BIOSAINS MARITIM FAKULTAS PERIKANAN DAN ILMU KELAUTAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

Scientific Communication in Fiseheries and

Marine Science (SciFiMas) 26-27 Mei 2016 130.000.000

3

DEPT PENDIDIKAN BHS INGGRIS FAKULTAS PENDIDIKAN BAHASA DAN SASTRA UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA

Kongres Internasional Linguistik Sistemik

Fungsional Ke-43 19-24 Juli 2016 132.000.000

4

DEPARTEMEN MATEMATIKA FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM UNIVERSITAS PADJADJARAN

Asian Mathematical Conference (AMC) 2016 25-29 Juli 2016 142.000.000

5

PROGRAM STUDI TEKNIK MESIN FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS SEBELAS MARET dan UTHM MALAYSIA

International Conference on Engineering, Science and Nanotechnology 2016 (ICESNANO

2016) 3-5 Agustus 2016 130.000.000

6 JURUSAN TEKNIK FISIKA FAKULTAS TEKNIK INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER

The 2^nd International Seminar on Photonics,

Optics and its Application 24-25 Agustus

2016 140.000.000

7 FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG

3^rd International Conference on Mathematics,

Science and Education ICMSE 2016 3-4 September

2016 130.000.000

8 DEPARTEMEN TEKNIK SIPIL DAN LINGKUNGAN FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS GADJAH MADA

3^rd International Conference on Sustainable Engineering Structures and Construction Materials (SCESM)

5-7 September

2016 132.000.000

9 FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM UNIVERSITAS JEMBER

The 1^st International Basic Science Conference

2016 26-27 September

2016 130.000.000

10 PUSAT STUDI PARIWISATA UNIVERSITAS GADJAH MADA

2^ndInternational Academic Conference on Tourism (2nd INTACT 2016) Archipelago Tourism Marine Tourism in Archipelagic Hemisphere

28-30 September

2016 133.000.000

11 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

4^th Bandung International Medicine Conference (BIBMC-2016) in conjunction with 2nd ASEAN Congress on Medical Biotechnology and Molecular Biosciences (ACMM 2016)

4-6 Oktober 2016 103.000.000

12 FAKULTAS TEKNIK SIPIL DAN PERENCANAAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

4^th International Conference on Built

Environment 12-14 October

2016 136.000.000

13 PUSAT PENELITIAN LINGKUNGAN

HIDUP INSITUT PERTANIAN BOGOR 3^rd International Symposium on LAPAN-IPB

SATELITE (LISAT) 25-26 Oktober

2016 132.000.000

14 LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT UNIVERSITAS DIPONEGORO

The 2^ndInternational Conference on Tropical

and Coast Region Eco Development 2016 25-27 Oktober

2016 130.000.000

15 UP FAKULTAS TEKNOLOGI INFORMASI & KOMUNIKASI UNIVERSITAS MULAWARMAN

2^nd International Conference on Science in

Information Technology (ICSITech) 26-27 Oktober

2016 135.000.000

16 PROGRAM STUDI TEKNOLOGI PANGAN FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS BINA NUSANTARA

The 4^th International Symposium on Probiotics

and Prebiotics 3-4 November

2016 140.000.000

17 FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS

UNIVERSITAS PADJADJARAN The 15^th International Convention of The East

Asian Economic Association (EAEA 2016) 5-6 November

2016 135.000.000

TOTAL DANA DISETUJUI DAFTAR PENERIMA BANTUAN

KONFERENSI ILMIAH INTERNASIONAL TAHUN 2016

NO PENGUSUL NAMA KONFERENSI TANGGAL

PELAKSANAAN

FORMULIR ISIAN

BANTUAN KONFERENSI INTERNASIONAL TAHUN 2016

I. Data/identitas penanda tangan kontrak (Pimpinan Perguruan Tinggi)

1. Nama Lengkap :

2. NIP :

3. Jabatan :

4. Institusi :

5. Alamat Kantor :

6. Nomor Telp. Kantor & HP :

7. Alamat e-mail :

II. Data Kontak Person (Penghubung) Panitia Pelaksana:

1. Nama :

2. Nomor Telp. /HP :

3. Alamat e-mail :

III. Bank Penerima Dana (Harus Rekening Institusi, bukan Rekening Pribadi)

1. Nama Bank :

2. Alamat Bank :

3. Nama yang tercantum pada No. Rek. Koran/Tabungan : 4. Nomor Rekening Institusi :

(Lampirkan Foto Copy No. Rek. Koran/Tabungan milik Institusi) 5. No. NPWP Institusi :

(Lampirkan Foto Copy Kartu NPWP milik Institusi)

..., ...

(Nama Penandatangan Kontrak )

Catatan:

1. Tanda tangan dan nama sesuai identitas butir I di atas.

2. Formulir isian lengkap dan lampiran dokumen dikirimkan ke alamat:

Sub Direktorat Fasilitasi Publikasi Ilmiah Gedung BPPT II Lantai 20

Jalan M.H. Thamrin Nomor 8 Jakarta 10340

atau melalui e-mail: publikasi@ristekdikti.go.id