NORMAL LABOR Normal Labor
● Definisi : Labor (parturition) adalah
1. proses yang that leads to childbirth
2. Proses di genitalia untuk mengeluarkan products of conception (fetus, plasenta, dan juga membranes), keluar dari rahim melalui vagina ke dunia, singkatnya proses kelahiran.
● Labor ini dimulai dengan onset regular uterine contractions dan diakhiri dengan delivery of the fetus secara vaginal dan delivery of plasenta.
● Normalnya, labor dimulai saat full term (usia kehamilan completed 37-42 minggu).
● Dan dalam beberapa kondisi, labor mungkin terjadi sebelum usia kehamilan completed/penuh 37 minggu → Premature labor (preterm)
● Delivery/persalinan → pengeluaran fetus dari rahim. Contoh : 1. Cesarean section
2. Delivery juga bisa melalui pervaginam, baik spontan atau dengan bantuan
● Delivery tidak bersinonim dengan labor, karena delivery dapat berlangsung tanpa adanya labor, seperti Cesarean section
<NEXT>
Normal vs Abnormal Labor (dutta)
● NORMAL LABOR (EUTOCIA) → Labor disebut normal jika memenuhi kriteria sebagai berikut :
○ Spontaneous in onset
○ at term.
○ Vertex presentation.
○ Without undue prolongation.
○ Natural termination with minimal aids.
○ Without having any complications yang mempengaruhi kesehatan ibu dan / atau bayi
● ABNORMAL LABOR (DYSTOCIA) → penyimpangan dari seluruh kriteria normal labor
○ presentation other than vertex, bisa foot/legs → sungsang/breech
○ having some complications
○ modifying the nature of termination
○ Memperburuk prognosis ibu dan / atau bayi
<NEXT>
MECHANISM
● Pelvic floor changes
● Fetal Lie
● Fetal Presentation
● Fetal Attitude
● Fetal Position
<NEXT>
Pelvic Floor Changes
Banyak perubahan adaptif yang diperlukan untuk kehamilan dan untuk persalinan.
Kemudian Staer-jensen dkk (2015) melakukan penelitian pada 300 wanita nullipara, dan memperoleh pengukuran sonografi transperineal dari otot-otot panggul pada usia kehamilan 21 minggu dan 37 minggu, dan sekali lagi pada 6 minggu, 6 bulan, dan 12 bulan postpartum.
Hasilnya
Untuk wanita yg lahiran pervaginam, levator hiatusnya membesar di minggu ke-37 dan minggu ke 6 post partum dibandingkan saat awal kehamilan
Selanjutnya saat 6 bulan postpartum, hiatus akan kembali ke ukuran semula
<NEXT>
FETAL LIE
Merupakan hubungan antara fetal long axis dan maternal axis. Ada 3:
1. Longitudinal (99%)
Fetal long axis sama dengan maternal long axis 2. Transverse
Fetal long axis tegak lurus dengan maternal long axis. Predisposing factor:
multiparity, placenta previa, hydramnion, dan uterine anomalies 3. Oblique
Fetal dan maternal long axis membentuk sudut 45 derajat. Posisi ini tidak stabil, shg saat labor akan menjadi longitudinal atau transverse
<NEXT>
FETAL PRESENTATION
Presenting part: merupakan bagian tubuh fetus yg terdepan dalam jalan lahir. Bisa dirasakan melalui cervix saat vaginal examination (jika keras = kepala)
- Terbagi menjadi:
a. Longitudinal lie: cephalic presentation dan breech presentation b. Transverse lie: shoulder presentation
<NEXT>
CEPHALIC PRESENTATION
Diklasifikasikan berdasarkan hubungan antara kepala & tubuh fetus:
1. Vertex or occiput
a. Kepala terfleksi sehingga dagu berkontak dengan thorax b. Presenting partnya: occipital fontanel
2. Face presentation
a. Leher fetus ter ekstensi sehingga occiput berkontak dengan punggung dan wajah menghadap ke jalan lahir
3. Sinciput presentation
a. Leher fetus terfleksi sebagian
b. Presenting partnya: anterior (large fontanel) 4. Brow presentation
a. Leher ter-ekstensi sebagian b. Presenting partnya: dahi (brow)
c. Sinciput dan brow presentation bersifat sementara (transient). Saat lahir, akan berubah mjd vertex atau face presentation dgn cara fleksi atau ekstensi leher
<NEXT>
BREECH PRESENTATION
Ada 3 konfigurasi berdasarkan ekstremitas & bokong:
1. Frank breech: kaki fleksi pada pinggul dan lutut ekstensi sehingga posisi kaki dekat dengan kepala
2. Complete breech: kedua pinggul fleksi dan satu/dua lutut fleksi
3. Incomplete breech: satu atau kedua pinggul ekstensi sehingga satu atau dua kaki/lutut bisa ada di birth canal
<NEXT>
FETAL ATTITUDE
● Merupakan karakteristik postur fetus yg terjadi saat bulan2 akhir kehamilan
● Fetus akan menjadi massa ovoid karena menyesuaikan bentuk cavum uteri
○ Punggung cembung
○ Kepala fleksi
○ Dagu berkontak dgn dada
○ Paha terfleksi didekat abdomen
○ Betis (kaki bawah) fleksi pada lutut
○ Tangan diatas thorax, paralel satu sama lain
○ Umbilical cords ada di ruang antara ekstremitas
<NEXT>
FETAL POSITION
Merupakan posisi presenting part terhadap bagian kanan dan kiri jalan lahir - Right & left position digambarkan atau di tuliskan dengan
1. Right & left occipital (RO & LO) 2. Right & left mental (RM & LM) 3. Right & left sacral (RS & LS)
- Ada juga hubungan antara presenting part terhadap posisi maternal pelvis yang dituliskan dengan
1. Anterior (A) 2. Transverse (T) 3. Posterior (P)
<NEXT>
Berikut contoh gambar gambar dari fetal position
<NEXT>
PRE-LABOR (premonitory stage)
● Dimulai 2–3 minggu sebelum onset of true labor pada primigravida
● dan few days pada multipara
● Tanda-tanda pre-labor:
○ Lightening (welcome sign)
■ Engagement of head
■ ↓ fundal height & ↓ pressure on the diaphragm
■ Relief from mechanical cardiorespiratory embarrassment
■ ↑ frequency of micturition/constipation
○ Cervical changes
■ Soft
■ 80 % Effaced (<1,5 cm in length)
■ dilatation
○ Munculnya false pain (Braxton-hicks contraction) → dijelasin di next slide
<NEXT>
False labor/False pain/Spurious labor
● Terjadi pada
1. 1 atau 2 minggu sebelum true labor → primigravida 2. beberapa hari sebelum true labor → multipara
● Hal ini disebabkan akibat dari peregangan serviks dan lower uterine segment yang mengakibatkan iritasi pada ganglia sekitarnya.
● Tanda-tanda false pain (Braxton-hicks contraction/practice contraction) → Berlangsung selama 30 detik, setiap 5-30 menit
1. Dull pain, sering terasa di bagian depan abdomen atau radiating into thighs 2. No hardening of the uterus
3. No “show/bloody show” & “water breaking” → nanti dijelasin lebih detail
4. No cervical changes
5. Relieved by enema or sedative
<NEXT>
True Labor
Saat kelahiran akan datang, kita dapat lihat tanda2 true labor yaitu
1. Uterine contractions → kontraksi ini akan menarik thick tissue dari serviks, dan kontraksi ini berkarakteristik :
○ painful, regular intervals,
○ meningkatnya frequency & intensity & duration secara bertahap,
○ berlangsung selama 1 mnt / lebih, setiap 3-5 mnt 2. Cervical effacement (get thinner)
3. Penurunan dari presenting part/fetal descent
4. Mucus plug & blood (”show/bloody show”) yg di berada depan serviks akan fall out/keluar → melalui bukaan serviks
○ Plug ini terbentuk untuk mencegah sesuatu masuk ke dalam cervix saat kehamilan, seperti bakteri
○ Berupa clear mucoid mixed with blood, its indicating that labor is about to occur
5. Formation of “bag of waters/forewaters/forebags”
6. Not relieved by enema/sedatives
<NEXT>
Karakteristik true dan false labor
*bacain aja
<NEXT>
OVERVIEW STAGES OF LABOUR
● Ada tiga stage dalam labor :
1. first stage → berlangsung dari awal true labor pain hingga complete dilatation dari cervix/pembukaan lengkap 10 cm in diameter
2. second stage → dimulai dari complete dilatasi cervix hingga kelahiran bayi.
3. third stage → berlangsung dari kelahiran bayi hingga delivery of the placenta/persalinan placenta
● Untuk saat ini kita akan membahas tahap 1 sampai 3 pada normal labor
<NEXT>
First Stage
● The first stage ini concern nya pada persiapan jalan lahir/preparation of the birth canal so as to facilitate expulsion of the fetus in the second stage.
● The main events that occur in the first stage are 1. Dilatation and effacement of the cervix 2. Full formation of lower uterine segment.
<NEXT>
First stage - phases
● Divided into 2 phases :
1. Latent/Initial/Early phase → diwali dengan contractions until cervix 3 - 6 cm dilated
2. Active phase → cervix 3 - 6 cm to 10 cm dilated
<NEXT>
Latent/Initial/early Phase 1. ↑ uterine contractions
○ More constant
○ Painful
○ Regular
○ Berlangsung selama 1 menit, setiap 3-5 menit
2. Release certain factors → due to uterine distentions & fetoplacental contribution.
○ Fetal contribution (lihat gambar) : setelah terkativasinya fetal hypothalamic-pituitary-adrenal axis → increased CRH → increased release of ACTH → fetal adrenals → increased cortisol secretion → accelerated production of estrogen and prostaglandins from the placenta
○ Ditambah dengan estrogen, progesterone dan prostaglandin pada slide diatas
○ (mother) Uterine stretch → increases gap junction proteins,
receptors for oxytocin dan specific contraction associated proteins (CAPs). Karena adanya stretching dari uterine → send signals to brain → to hypothalamus & posterior pituitary gland → untuk release oxytocin and stimulate placenta untuk secrete PG → stimulate more uterine contraction → cervix will stretch → effacement & dilatation
3. Cervical changes
○ dilate from 3-6 cm
○ Efface about 80%
4. Amniotic sac/membrane rupture (“water breaking”) → leaking of amniotic fluid
○ Karena adanya peningkatan uterine contraction → ↑ intrauterine pressure → amniotic sac rupture (bisa dimana aja ga mesti deket cervix)→ amniotic fluid coming out
○ It can be clear (normal), or green/smelly (meconium).
○ Meconium is first poo that passed out by the fetus. BAHAYA. Karena
bisa tertelan oleh fetus dan menyebabkan → meconium aspiration/respiratory problem pada bayi
<NEXT>
Active phase
● Amniotic membrane already rupture
● Uterus masih terus berkontraksi ↑ ↑ → berlangsung selama 60-90 sec, setiap 0,5 - 2min, dan terkadang dapat overlap (jadi kontraksi sudah mulai, sebelum kontraksi sebelumnya selesai)
○ More intense
○ Regular, more painful
● Cervical changes
○ Efface 100%
○ Fully dilate ↑ to 10 cm
● Disini kita bisa melihat Fetal crowning (baby’s head), terlihat pada bukaan cervix
○ Normalnya yg terlihat head, tapi bisa juga leg/foot → sungsang / breech positions
<NEXT>
Second Stage
Kala dua, tahap ini dimulai dengan pelebaran serviks lengkap dan diakhiri dengan persalinan janin.
Durasi reratanya sekitar 50 menit untuk nulipara dan sekitar 20 menit untuk multipara, tetapi sangat bervariasi (Kilpatrick, 1989).
Berikut terdapat tabelnya untuk durasi dari setiap kala
<NEXT>
Pada permulaan kala dua, ibu biasanya memiliki keinginan untuk meneran akibat adanya kontraksi. Adanya abdominal pressure ditambah uterine contraction, keduanya ini akan bergabung untuk mengeluarkan fetus.
Selama kala dua persalinan (lihat gambar), fetal descent harus dipantau untuk dievaluasi kemajuan persalinannya. Penurunan ini dapat diukur dari progress of the presenting part melalui the birth canal.
Kala dua ini ditandai dengan:
● Doran (dorongan meneran)
● Tektum (tekanan pada rektum & vagina)
● Perjol (perineum menonjol)
● Vuka (vulva dan sfingter ani membuka)
● Bukaan lengkap
● Ketuban pecah
<NEXT>
MEKANISME DARI LABOR pada kala dua
Enam gerakan bayi yang dapat memungkinkan bayi untuk beradaptasi dengan panggul ibu saat engagement adalah: descent (penurunan), fleksi, rotasi internal, ekstensi, rotasi eksternal, dan Ekspulsi (pengeluaran)
Gerakan Gerakan ini disebut dengan cardinal movement
Engagement sendiri sering didefinisikan sebagai penurunan dari bayi ke panggul ibu. If this is your first pregnancy, engagement will usually occur about two or three weeks prior to the onset of labor. If this is not your first pregnancy, the time of engagement is unpredictable. It may occur several weeks before delivery or it may not occur until labor begins. (WDK Rey) Descent atau penurunan. Penurunan dapat terjadi karena 1. kekuatan kontraksi uterus, kemudian 2. upaya ibu melahirkan (manuver valsalva/pengejanan), dan, jika pasien tegak, 3. gravitasi.
Fleksi. Fleksi parsial terjadi sebelum persalinan sebagai akibat dari natural muscle tone of the fetus. Selama descent, resistensi dari serviks, dinding panggul, dan dasar panggul menyebabkan tulang belakang leher semakin fleksi, dengan dagu bayi yang mendekati dadanya. Pada posisi oksipitoanterior, efek fleksi adalah mengubah diameter presentasi dari oksipitofrontal ke suboksipitobregmatik yang berukuran lebih kecil. Pada posisi oksipitoposterior, fleksi sepenuhnya mungkin tidak dapat terjadi, menghasilkan diameter presentasi yang lebih besar, yang dapat menyebabkan persalinan lebih lama.
Untuk gambar dari diameter kepala bayi dapat di next slide
<NEXT>
Berikut adalah gambar dari diameter kepala bayi, kemudian ini yang suboksipitobregmatik, awalnya dari oksipitofrontal kemudian menjadi
suboksipitobregmatik, terlihat yang paling kecil diameternya dibanding yang lainnya dimana ini nanti akan mempercepat proses dari labor itu sendiri
<NEXT>
Rotasi Internal. Pada posisi oksipitoanterior, kepala janin yang memasuki panggul dengan diameter melintang atau miring, itu (si kepala janin) berotasi sehingga oksiput mengarah ke anterior menuju simfisis pubis. Rotasi internal mungkin terjadi saat kepala janin bertemu dengan muscular sling dari dasar panggul.
Hal ini (rotasi internal) sering tidak terjadi sampai the presenting part telah mencapai the level of the ischial spines atau zero station (stasiun nol). Pada posisi oksipitoposterior, kepala janin dapat berputar ke posterior sehingga oksiput mengarah ke hollow of the sacrum.
<NEXT>
Extension. The flexed head di posisi oksipitoanterior terus descend within the pelvis.
Karena vaginal outlet directed upward and forward, ekstensi harus dilakukan sebelum kepala dapat melewati vaginal outlet. Saat kepala melanjutkan descent, terjadi tonjolan pada
perineum diikuti oleh crowning (lihat gambar). Crowning terjadi ketika diameter terbesar kepala janin dikelilingi oleh cincin vulva. Saat ini, vertex telah mencapai stasiun +5. Jika diindikasikan, sayatan di perineum (episiotomi) dapat membantu mengurangi resistensi perineum.
Penatalaksanaan fase ini adalah memungkinkan janin untuk melahirkan tanpa episiotomi.
Pertimbangan klinis yang baik diperlukan untuk menghindari robekan traumatis yang mungkin lebih sulit diperbaiki jika terjadi tanpa episiotomy (laserasi anus). Kepala lahir dengan ekstensi cepat saat oksiput, sinciput, hidung, mulut, dan dagu melewati perineum.
<NEXT>
Rotasi Eksternal. Pada posisi oksipitoanterior dan oksipitoposterior, kepala yang dilahirkan sekarang kembali ke posisi semula seperti pada saat engagement to align dirinya dengan punggung dan bahu janin. Rotasi kepala lebih lanjut dapat terjadi saat bahu menjalani rotasi internal untuk menyelaraskan tubuh janin secara anteroposterior di dalam panggul.
Expulsion. pengeluaran diikuti dengan rotasi eksternal kepala, bahu anterior melalui bawah simfisis pubis, diikuti oleh bahu posterior di atas tubuh perineum dan tubuh bayi
Keenam langkah tadi biasa juga disebut dengan cardinal movement.
<NEXT>
Third Stage
persalinan kala tiga dimulai segera setelah janin lahir dan diakhiri dengan persalinan plasenta. Tujuannya termasuk delivery plasenta utuh dan menghindari inversi uterus atau perdarahan postpartum. Segera setelah bayi lahir, ukuran fundus uterus dan konsistensi diperiksa. Jika uterus tetap kencang dan tidak ada perdarahan yang tidak biasa, hal yang biasa dilakukan adalah menunggu dengan waspada sampai plasenta terpisah. Fundus juga sering diraba untuk memastikan bahwa fundus tidak menjadi atonik dan berisi darah dari pemisahan plasenta.
Langkah awal dalam manajemen persalinan kala tiga untuk pencegahan perdarahan
postpartum adalah memulai infus IV Pitocin 40 U dalam 500 mL saline dengan kecepatan 10 mL / menit selama 5 menit, diikuti dengan 1 hingga 2 mL / menit sampai pasien dipindahkan ke unit postpartum.
<NEXT>
Tanda-tanda lepasnya plasenta adalah sebagai berikut: (1) keluarnya darah segar dari vagina, (2) tali pusat memanjang di luar vagina, (3) fundus naik ke atas, dan (4) rahim menjadi kencang dan bulat. ketika tanda-tanda ini muncul, asisten harus mencoba traksi pada cord nya. Dengan traksi lembut dan counterpressure antara simfisis dan fundus untuk mencegah descent of the uterus into the pelvis, sehingga akhirnya plasenta dikeluarkan.
Pemisahan plasenta umumnya terjadi dalam 2 hingga 10 menit setelah akhir persalinan kala dua (persalinan bayi).
Langkah selanjutnya (setelah infus Pitocin sudah diberikan seperti yang disebutkan di atas) adalah penerapan pijat rahim atau uterus oleh dokter atau perawat yang ada disana.
Pengangkatan plasenta secara manual dan eksplorasi uterus secara manual mungkin diperlukan, jika pasien berisiko mengalami perdarahan postpartum (misalnya karena anemia, augmentasi oksitosik yang berkepanjangan pada persalinan, kehamilan multipel, makrosomia, atau polihidramnion)
<NEXT>
terakhir, plasenta harus diperiksa untuk memastikan pengangkatannya sudah sepenuhnya (tidak ada kotiledon yang tertinggal) dan untuk mendeteksi kelainan plasenta. dilasi dan kuretase mungkin diperlukan untuk mengevakuasi jaringan plasenta yang tertahan yang menyebabkan perdarahan.
