02/08/2016 9:45am www.projectredcap.org
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Pain Medication and Pain Scale Questionnaire
Please complete the survey below.
Thank you!
This questionnaire is to be filled out by the patient and parent together.
Please indicate your language of preference. English Espanol How often do you feel pain now (after surgery)? Never
Rarely (1-2 times a week) Sometimes (3-4 times a week) Often (5-6 times a week) All the time
During what activities do you feel the most pain? __________________________________
(e.g. playing sports, walking up stairs, etc.)
What pain medication are you taking? __________________________________
How many pain pills did you take (other than over the __________________________________
counter/Tylenol/Motrin) in the last 24 hours?
How long were you on crutches or a walker for? (e.g. __________________________________
1 week, 10 days)
Are you able to put full weight on the side(s) you Yes
had surgery on? No
Are you able to climb stairs? Yes
No
Not Applicable
Did you play sports before surgery? Yes
No
What sports did you play before surgery? __________________________________
Have you gone back to playing sports after surgery? Yes No
I have been able to return to some but not all of my sports.
Have you returned to your previous level of activity? Yes No
We will now determine the level of your pain. Please use the image below to answer the following three questions.
[Inline Image: "Faces scale.jpg"]
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On a scale of 0-10, how bad was your pain on the 0
first day after your surgery? 1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 On a scale of 0-10, how bad was your pain at one week 0
following your surgery? 1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 On a scale of 0-10, how bad is your pain now? 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
¿Cual es la frecuencia que se siente dolor ahora Nunca
(después de la cirugía)? Rara vez (1-2 veces a la semana)
A veces (3-4 veces por semana) A menudo (5-6 veces a la semana) Todo el tiempo
Durante cuales actividades siente más dolor? (e.g. __________________________________
hacer deporte, subir escaleras,...)
¿Qué medicamentos está tomando para el dolar? __________________________________
¿Cuántas pastillas de dolor se tomo (que no sea en __________________________________
el mostrador / Tylenol / Motrin ) en las últimas 24 horas?
¿Cuánto tiempo estuviste en muletas en una andadora __________________________________
(por ejemplo, 1 semana, 10 días)?
¿Es usted capaz de poner todo el peso en la parte(s) Si
que tuvo una cirugía en? No
¿Pudes subir los escalerons? Si
No
No se puede aplicar
¿Cuales deportes jugaste antes de la cirugía? Si No
¿Qué deportes jugaste antes de la cirugía? __________________________________
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¿Ha regresado a hacer deporte denevo despues de su Si
cirugia? No
He sido capaz de regresar a algunos, pero no todos mis deportes
¿Ha vuelto a su nivel anterior de actividad? Si No
Ahora vamos a determinar el nivel de su dolor. Utilice la imagen de abajo para responder a las tres preguntas siguientes.
[Inline Image: "Faces scale spanish.jpg"]
En una escala de 0-10, cuanto es su dolor en el 0
primer día después de la cirugía? 1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 En una escala de 0-10, cuanto es su dolor después de 0
una semana de la cirugía? 1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 En una escala de 0-10, cuanto es es su dolor ahora? 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10