UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP (UKL)DAN
UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (UPL)
JENIS USAHA/ KEGIATAN
DI DUSUN, DESA, KECAMATAN, KULON PROGO (alamat)
NAMA PERUSAHAAN
TAHUN
KATA PENGANTAR
MINIMAL BERISI:
- DASAR DISUSUNNYA DOKUMEN UKL-UPL, termasuk peraturan perundang- undangan yang diacu sistematika penyusunannya
- DASAR PENENTUAN UKL-UPL, dikaitkan dengan besaran usaha/ kegiatan sehingga diwajibkan menyusun UKL-UPL - TUJUAN/ MANFAAT DISUSUNNYA UKL-UPL
Pemrakarsa/ Penanggung Jawab/
Direktur TANDA TANGAN
Nama
DAFTAR ISI HALAMAN
JUDUL ...
...
KATA
PENGANTAR...
...
SURAT
PERNYATAAN...
...
DAFTAR
ISI...
...
DAFTAR
TABEL ...
...
DAFTAR
GAMBAR...
...
DAFTAR
LAMPIRAN...
...
BAB I IDENTITAS
PEMRAKARSA...
... I- 1
1.1 ...
1.2 ...
BAB II RENCANA USAHA DAN/ ATAU
KEGIATAN... II- 2 2.1. ...
2.1.1 ...
2.1.2...
Dst...
DAFTAR TABEL
Berisi nomor tabel, judul tabel dan halaman dimana terdapat tabel Contoh:
Tabel 1. Kebutuhan tenaga
kerja... 16 DAFTAR GAMBAR
Berisi nomor gambar, judul gambar dan halaman dimana terdapat gambar
Contoh:
Gambar 1. Peta Administrasi Kulon
Progo... 17 DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran A Lampiran B
Dst...
BAB I IDENTITAS PEMRAKARSA 1.1. Nama pemrakarsa/ Penanggung jawab
Nama : (diisikan data sesuai dengan KTP) Alamat : (diisikan data sesuai dengan KTP) No. Telp : (diisikan data sesuai dengan KTP) Jabatan :
1.2. Alamat Kantor Nama
Perusahaan : Sesuai akta pendirian
Alamat : Sesuai akta pendirian
No. Telp :
Badan Hukum : Sesuai akta pendirian
BAB II RENCANA USAHA DAN/ ATAU KEGIATAN 2.1. Nama rencana usaha dan/ atau kegiatan
Diisikan sesuai dengan jenis usaha nya
2.2. Lokasi rencana usaha dan/ atau kegiatan Berisi informasi:
- Alamat lengkap: jalan, dusun, desa, kecamatan
- Peta lokasipeta administrasi dan ditunjuk lokasi yang dimohonkan
- Titik koordinat
- Status kepemilikan lahan
- Kondisi lingkungan di lokasi rencana kegiatan ( diuraikan dandisertai gambar eksistingnya, dapat juga secara lengkap
ditampilkan di bagian lampiran )
- Kondisi lingkungan di sekitar (barat-timur-utara-selatan) dan jarak terdekat nya ( disertai gambar eksistingnya )
- Usaha/ kegiatan lain di sekitar lokasi rencana kegiatan ( disertai gambar eksistingnya. Diisikan usaha atau kegiatan apa saja yang ada di sekitar rencana lokasi
kegiatan yang dapat mempengaruhi dan dipengaruhi oleh kegiatan yang akan dilaksanakan)
2.3. Skala/ besaran rencana usaha dan/ atau kegiatan - Luasan lahan. Penguasaan lahan oleh berapa orang/
berapa persil
- Luas total bangunan dasar bangunan dan lantai bangunan
- jenis dan kapasitas produksi;
- jenis dan jumlah bahan baku;
- jenis dan jumlah bahan penolong;
- penggunaan energi;
- penggunaan air (sumber, volume) dibuat neraca penggunaannya
- Mesin/ peralatan/ alat angkut yang digunakan(jenis, jumlah unit, fungsi, kapasitas) dapat ditampilkan dalam bentuk tabel
- Jumlah dan spesifikasi tenaga kerja
- Waktu operasional pembagian sift, jam buka, jam tutup/
jam kerja - dll...
pada skala besaran ini diuraikan dalam bentuk paragraf dan ditampilkan dalam bentuk tabel untuk memperjelas/
mempermudah penyajian datanya
2.4. Garis besar komponen rencana usaha dan/ atau kegiatan
2.4.1. Kesesuaian lokasi rencana usaha dan/ atau kegiatan dengan tata ruang
Diisikan kajian terkait dengan Perda Kulon Progo terkait dengan Rencana tata ruang dan wilayah, yang dibuktikan dengan adanya Surat Rekomendasi BKPRD.
Dapat jjuga dengan melampirkan WIUP untuk kegiatan pertambangan, atau Rekomendasi Cell Plan dari Dishubkominfo untuk kegiatan menara telekomunikasi.
2.4.2. Persetujuan prinsip atas rencana usaha dan/
atau kegiatan
Diisikan uraiannya dan data pendukungnya berupa nomor persetujuan yang dikerluarkan oleh Instansi yang membidangi penanaman modal/ perizinan
2.4.3. Uraian rencana kegiatan a. Tahap Pra Konstruksi
Diuraikan jenis kegiatan yang akan dilakukan dalam tahapan ini dan dijelaskan secara lengkap dan detail, misal jenis kegiatannya adalah
1) Pengadaan lahan diuraikan
2) Pembersihan lahan dan Penataan lahan diuraikan
3) Sosialisasi diuraikan 4) Dll...
b. Tahap Konstruksi Misalnya:
1) Mobilisasi peralatan berat, material dan tenaga kerja diuraikan
2) Pembangunan bangunan pabrik diuraikan 3) Demobilisasi peralatan berat diuraikan 4) Dll...
c. Tahap Operasional
( Kegiatan apa saja yang dilakukan pada tahap operasionalnya, dan masing- masing kegiatan dapat diperjelas lagi dengan keterangan yang mendukungnya secara lebih rinci
1) Mobilisasi mesin dan peralatan pabrik diuraikan 2) Pengangkutan bahan baku dan bahan
penolong diuraikan
3) Proses produksi diuraikan 4) Dll...
BAB III DAMPAK LINGKUNGAN YANG DITIMBULKAN, UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN UPAYA
PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP Pada prinsipnya berisi:
1. Dampak yang ditimbulkan: sumber dampak, jenis dampak, besaran dampak
2. Bentuk upaya pengelolaan LH: bentuk/ upaya pengelolaan, lokasi, periode pengelolaan
3. Bentuk upaya pemantauan LH: cara/ metode/ teknik pemantauan, lokasi, periode pemantauan
4. Institusi pengelola dan pemantauan: yang melaksanakan, yang melakukan pengawasan, yang menerima laporan
Dalam pengisian penentuan/ identifikasi dampak yang ditimbulkan dapat terlebih dahulu membuat matrik identifikasi dampak, sehingga dapat meminimalkan adanya dampak yang tidak dimasukkan pada bab III ini.
Nama
Kegiatan Jenis dampak
1 2 3 4 5 6 7 8 Dst..
Prakonst ruksi Kegiatan
1 X
Kegiatan
2 X
Konstruk si
Kegiatan 1
X X X
Kegiatan 2
X
Operasio nal
Kegiatan
1 X X X
Kegiatan
2 X X
DST...
Keterangan:
1. Timbulnya persepsi negatif / Keresahan masyarakat
2. Timbulnya konflik antara masyarakat dan pemrakarsa 3. Timbulnya kebisingan
4. Penurunan kualitas air 5. Dst...
Selanjutnya setelah diketahui perkiraan dampak yang ditimbulkan, dilakukan perencanaan pengelolaan dan pemantauanya dengan uraian seperti di bawah ini:
3.1. TahapKonstruksi
1. Timbulnya Kebisingan( jenis dampak yang akan dibahas, bisa berupa dampak positif atau negatif)
a) Identifikasi dampak - Sumber Dampak
Uraian berupa jenis kegiatan yang dilakukan - Jenis Dampak
Uraian berupa peningkatan/ timbulnya/ penurunan dari kualitas/ parameter lingkungan
- Besaran dampak
Uraian berupa gambaran dari banyaknya / besarnya dampak, misal jumlah orang terdampak, bangunan terdampak, luasan dampak, nilai dari suatu parameter lingkungan yang semua itu diupayakan dalam bentuk kuantitas/ angka- angka. Seandainya tidak dapat dikuantitatifkan dapat juga ditampilkan damalm kualitas.
b) Upaya Pengelolaan
- Teknik/ cara Pengelolaan
Uraian berupa cara cara pengelolaan mulai dari upaya pencegahan, pengurangan dan penanggulangan dampak.
Teknik / cara dapat menggunakan pendekatan kelembagaan dan/ atau teknologi. Dituliskan dalam bahasa yang mudah dipahami danmudah dilaksanakan/ aplikatif. Hal- hal yang bersifat teknis dapat juga digambarkan spesifikasi desain nya.
- Lokasi pengelolaan
Uraian berupa gambaran tempat- tempat yang dilakukan pengelolaan, dapat bersifat wilayah administratif, juga dapat berupa tempat- tempat spesifik/ bagian dari bangunan/
ruang/ blok area tertentu.
- Periode pengelolaan
Uraian berupa waktu pelaksanaan dari upaya
pengelolaannya, dapat selama masa tertentu atau hanya pada saat waktu dilakukannya suatu kegiatan.
c) Upaya Pemantauan
- Teknik/ cara pemantauan
Uraian berupa tindakan yang dilakukan untuk mengevaluasi upaya pengelolaan yang direncanakan. Dapat dengan cara pengukuran menggunakan alat, pemeriksaan kualitas lingkungan secara laboratorium, atau dapat juga dengan pengamatan secara langsung untuk hal hal yang tidak memerlukan pengukuran- pengukuran/ pemeriksaan kualitas secara laboratorium.
- Lokasi pemantauan
Uraianberupa tempat- tempat dimana kegiatan
pemantauan di atas dilaksanakan. Tempat dilakukannya pengamatan/ pengukuran/ pengambilan sampel. Untuk titik yang spesifik dapat dituliskan titik koordinatnya
- Waktu/ periode pemantauan
Uraian berupa waktu dilaksanakannya pengamatan, pengukuran/ pengambilan sampel, dinyatakan dalam frekuensi dalam satuan waktu/ atau waktu- waktu spesifik sesuai kebutuhan.
d) Institusi pengelola dan pemantauan
- Pelaksana : ( secara umum adalah Pemrakarsa) - Pengawasa
n : ( dapat dilakukan oleh lembaga/ instansi terkait kegiatan/ instansi terkait dampak dan KLH)
- Penerima
laporan : KLH Kab. Kulon Progo, BLH DIY, atau sesuai permintaan
...Dan seterusnya untuk dampak pada tahap Konstruksi dan Operasional...
- Pada bagian uraian di atas memungkinkan untuk diuraiakan secara lebih lengkap, baik dalam identifikasi, rencana kelola maupun pantaunya. Gambar spesifikasi design nya pun memungkinkan untuk ditampilkan di uraiannya, atau analisis nya. Sedangkan yang diisikan di tabel/ matrikadalah ringkasannya.
- Dilengkapi peta/sketsa/ gambar terkait program pengelolaan dan pemantauan LH yang akan dilakukan. dapat ditampilkan dalam satu gambar atau upaya pengelolaan dan pemantauannya.
BAB IV. JUMLAH DAN JENIS IZIN PPLH YANG DIBUTUHKAN Dituliskan anaisis terkait dengan kegiatan, dampak yang nantinya membutuhkan izin terkait perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup, diantaranya adalah:
1. Izin pembuangan limbah cair/ air limbah 2. Izin penyimpanan sementara LB3
3. Izin pemanfaatan air limbah untuk aplikasi pada tanah 4. Izin pemanfaatan air tanah
5. Dll/ (sesuai dengan usaha dan kegiatan yang dilakukan)
BAB V. SURAT PERNYATAAN
Contoh Surat Pernyataan
KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Alamat :
Jabatan :
Sekaligus bertindak sebagai Penanggung Jawab Kegaiatan Perusahaan termasuk pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan hidup sebagaimana tercantum dalam batang tubuh UKL-UPL dari
Nama Perusahaan :
Alamat Kantor :
No. Telp. : Rencana Lokasi Usaha dan/atau Kegiatan : Jenis Usaha dan/atau Kegiatan : Dengan ini menyatakan:
1. Kami sanggup melaksanakan pengelolaan lingkungan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan yang tercantum dalam Dokumen Ini , sesuai dengan peraturan perundang- undangan yang berlaku, serta bersedia untuk dipantau dan diawasi oleh Instansi / pihak yang berwenang selama kegiatan berlangsung.
2. Kami sanggup melakukan perbaikan dokumen ini apabila dikemudian hari ternyata terdapat dampak lain yang ditimbulkan yang tidak tercantum dalam dokumen Ini dan sanggup melakukan pengelolaan dan pemantauan serta bertanggung jawab terhadap dampak yang ditimbulkan tersebut.
3. Kami bersedia melakukan penyempurnaan dokumen ini apabila terdapat rencana perubahan dan/ atau peningkatan kapasitas usaha dan/ atau kegiatan lebih dari 30 %,
4. Hasil pengelolaan dan pemantauan lingkungan akan kami laporkan secara berkala kepada instansi yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan lingkungan dan pemantauan lingkungan setiap 6 (enam) bulan sekali.
5. Apabila kami tidak melaksanakan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sebagaimana dimaksud pada angka 1 (satu),2 (dua), 3 (tiga) dan 4 (empat) surat pernyataan ini, kami bersedia menghentikan kegiatan dan bersedia menanggung semua kerugian serta segala resiko yang ditimbulkan sesuai dengan peraturan perundang- undangan yang berlaku
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kulon Progo, tgl bulan tahun Yang membuat pernyataan
Jabatan...
Materai 6000 Tandatangan Cap perusahaan ...NAMA...
BAB VI. DAFTAR PUSTAKA 1. ...
2. ... dst
3. (sumber/ acuan / referensi yang digunakan dalam menyusun UKL- UPL ini), bisa berasal dari peraturan perundangan, buku, dll
LAMPIRAN
A. Identitas Pemrakarsa 1. KTP
2. Akta Pendirian Usaha B. Lokasi/ Lahan
1. Rekomendasi BKPRD/ WIUP/ WPR 2. Izin Prinsip
3. Izin lokasi / klarifikasi (jika sudah ada) 4. Sertifikat kepemilikan lahan
5. Gambar Lay out rencana kegiatan (penggunaan lahan/ ruang) C. Peta- peta lokasi
1. Peta administrasi kulon progo 2. Denah menuju lokasi
3. Peta kontur/ topografi 4. Peta Pengelolaan 5. Peta Pemantauan D. Hasil sosialisasi
1. Berita acara/ notulen 2. Daftar hadir
3. Gambar dokumentasi E. Foto rona lingkungan awal
1. Foto pemanfaatan lahan 2. Foto jalan akses masuk
3. Foto bangunan/ fasilitas di sekitar 4. Foto kegiatan di sekitar
F. Lain- lain
1. Metode/ sistem pengelolaan yang direncanakan A. Hasil pengecekan kualitas lingkungan awal
Pada halaman awal lampiran dituliskan nomor lampiran sehingga memudahkan dalam pemeriksaannya.
Identifikasi dampak Upaya pengelolaan
lingkungan Upaya pemantauan lingkungan
Institusi Pengelolaan
dan
Pemantauan
No. Sumber
dampak Jenis
dampak Besaran
dampak Cara/teknik pengelolaan Lokasi period
e Cara pemantauan Lokasi Periode
Tahap Pra Konstruksi
1. Pengadaan
lahan Keresaha
n/ persepsi negatif masyarak at
60% warga merasa resah
- Melakukan sosialisasi dengan jelas dan transparan,
melibatkan unsur desa, dusun dan warga masyarakat sekitar lokasi rencana kegiatan
- Menyediakan sarana untuk menyampaikan pendapat kepada pemrakarsa melalui kotak yang dipasang di kantor desa
- Tidak memulai kegiatan sebelum ada perizinan -
Balai
desa Sebelu m pelaks anaan pembe rsihan lahan
Dengan
mewawancarai kepala desa, kadus dan masyarakat
Memberikan kuisioner kepada masyarakat sekitar lokasi kegiatan yang berisi pertanyaan tertutup/
pilihan
Kantor kepala desa, rumah warga dusun...
Satu kali setiap ada sosialisas i
Pelaksana: CV...
Pengawasan: Kades..., KLH
Penerima Pelaporan: KLH KP
2.
Tahap Konstruksi
1.
2.
Tahap Operasional
1. Limbah cair dari kegiatan produksi Limbah cair dari aktifitas domestik
Penuruna n kualitas air tanah
100 liter/
hari - Membuat IPAL
- Membuat saluran air hujan terpisah dengan saluran ipal
- Saluran ipal kedap air - Membuat septick tank
Lingkung
an pabrik Selam a masa produk si
Melakukan
pemeriksaan kualitas air limbah secara laboratorium terutama untuk parameter sesuai
Outlet dari ipal
dan septick tank
1 bulan
sekali Pelaksana:
Pengawasan:
Penerima Pelaporan:
karyawan dilengkapi dengan sumur resapan
-
dengan Per Gub DIY No. 7 tahun 2010 untuk kegiatan industri
2.
3.
Peta pengelolaan dan pemantauan lingkungan
