PANITIA TURNAMEN MINI SOCCER WANITA PPA-PPBK CHAMPIONSHIP 2023
DESA TAREMPA TIMUR
Alamat : Jl. Air Buding Desa Tarempa Timur Kecamatan Siantan
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DAN FAKTA INTEGRITAS TURNAMEN MINI SOCCER WANITA PPA-PPBK CHAMPIONSHIP 2023
DESA TAREMPA TIMUR Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Tim : Nokok FC
Alamat : Jalan zaini dusun nokok desa munjan No Telepon : 085890576581 Nama Penanggung Jawab Tim : AYUB
Dengan ini mengkonfirmasikan bahwa kami akan mengirimkan tim untuk mengikuti Turnamen Mini Soccer Wanita PPA-PPBK Championship 2023 Desa Tarempa Timur, dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut :
1. Mengisi formulir pendaftaran dan surat pernyataan;
2. Foto copy KTP official dan pemain 1 (satu) lembar;
3. Foto ukuran 3 x 4 sebanak 1 (satu) lembar;
4. Mengirim tim beranggotakan 12 orang pemain dan 2 orang manager/official;
5. Menggunakan kostum lengkap dan bernomor dan memakai perlengkapan pengamanan;
6. Menjamin ketertiban dan keamanan dalam bertanding;
7. Mengikuti peraturan dan jadwal pertandingan yang ditetapkan panitia.
Nokok, 25 Oktober 2023 Manager / Official,
AYUB
Form A
DAFTAR NAMA
MANAGER DAN OFFICIAL TIM
TURNAMEN MINI SOCCER WANITA PPA-PPBK CHAMPIONSHIP 2023 DESA TAREMPA TIMUR
NAMA TIM : Nokok FC
ALAMAT TIM : Jalan Zaini Dusun Nokok Desa Munjan NO. HP : 085890576581
Nokok, 25 Oktober 2023
PANITIA TURNAMEN MINI SOCCER WANITA PPA-PPBK CHAMPIONSHIP 2023 DESA TAREMPA TIMUR
PENERIMA
( )
MANAGER/OFFICIAL
( AYUB )
NO PAS PHOTO NAMA PEMAIN
1
NAMA MANAGER NO. HP
: AYUB : 085890576581
2
NAMA OFFICIAL NO. HP
: :
Form B
DAFTAR NAMA PEMAIN
PANITIA TURNAMEN MINI WANITA PPA-PPBK CHAMPIONSHIP 2023
DESA TAREMPA TIMUR
NAMA TIM : Nokok FC
NO PAS PHOTO NAMA PEMAIN
1
NAMA PEMAIN NO. PUNGGUNG NO. HP
: SURIATI : 0
: -
2
NAMA PEMAIN NO. PUNGGUNG POSISI
: MIRA : 19
: CENTER BACK
3
NAMA PEMAIN NO. PUNGGUNG POSISI
: RIA PADLA : 13
: CENTER BACK
NO PAS PHOTO NAMA PEMAIN
4
NAMA PEMAIN NO. PUNGGUNG
POSISI
: TERRA : 3
: SAYAP KANAN
5
NAMA PEMAIN NO. PUNGGUNG
POSISI : AINA : 18
: SAYAP KIRI
6
NAMA PEMAIN NO. PUNGGUNG
POSISI
: AISYAH : 7
: GELANDANG
7
NAMA PEMAIN NO. PUNGGUNG
POSISI : DEWI : 10
: STRIKER
8
NAMA PEMAIN NO. PUNGGUNG
POSISI
: RENI MULYASARI : 2
: CADANGAN
9
NAMA PEMAIN NO. PUNGGUNG
POSISI
: LISAWATI : 4
: CADANGAN
10
NAMA PEMAIN NO. PUNGGUNG
POSISI : ERNA : 12
: CADANGAN
11
NAMA PEMAIN NO. PUNGGUNG
POSISI
: AGUSTIAWATI : 14
: CADANGAN
12
NAMA PEMAIN NO. PUNGGUNG
POSISI
: RESY ADANIA : 5
: CADANGAN
Nokok,25 Oktober 2023
PANITIA TURNAMEN MINI SOCCER WANITA PPA-PPBK CHAMPIONSHIP 2023
DESA TAREMPA TIMUR TIM VERIFIKASI
( )
MANAGER/OFFICIAL
( AYUB )
