FR.APL.01. PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap : Hilda Badri
No. KTP/NIK/Paspor : 1702082808800001
Tempat / tgl. Lahir : Cahaya Negeri/ 28 Agustus 1980 Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)
Kebangsaan : Indonesia
Alamat rumah :
Komplek BTN Graha Bukit Pesona No 32 Dusun V Desa Air Meles Bawah Kec. Curup Timur
Kode pos : 39115
No. Telepon/E-mail
: Rumah : Kantor :
: HP : 0857-6713-4622 E-mail : [email protected] Kualifikasi Pendidikan : Strata Satu (S1)- Agronomi
*Coret yang tidak perlu b. Data Pekerjaan Sekarang
Nama Institusi /
Perusahaan : Kementerian Desa, PDT dan Transmigrasi Jabatan : Pendamping Lokal Desa
Alamat Kantor : Jl. Marga Rukun No 14 RT 03 RW 01 Kel Dwi Tunggal Kec Curup Kode pos : 39112 No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :
Bagian 2 : Data Sertifikasi Skema Sertifikasi (KKNI/Okupasi/Klaster)
Judul PENDAMPING LOKAL DESA (PLD) Nomor SS-01/TPP/PLD/2023/01
Tujuan Asesmen
Sertifikasi
Sertifikasi Ulang
Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
Rekognisi Pembelajaran Lampau
Lainnya
FR.APL. 01 | 1
Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:
No. Kode Unit Judul Unit
Jenis Standar (Standar Khusus/Standar Internasional/ SKKNI)
I WAJIB
SKKNI :
Kepmenaker Nomor 201 tahun 2021 tentang Penetapan SKKNI kategori aktifitas jasa professional, ilmiah dan teknis lainnya pada jabatan tenaga pendamping professional.
1 M.74TPP01.001.2 Melakukan fasilitasi pendataan desa 2 M.74TPP01.002.2 Melakukan fasilitasi
pemanfaatan data desa 3 M.74TPP01.004.2
Melakukan fasilitasi
perencanaan pembangunan desa
4 M.74TPP01.005.2
Melakukan fasilitasi
pelaksanaan pembangunan desa
5 M.74TPP01.006.2 Melakukan monitoring kegiatan pembangunan desa 6 M.74TPP01.007.2
Melakukan fasilitasi pertanggungjawaban pembangunan desa
7 M.74TPP01.010.2
Melakukan fasilitasi
pembentukan badan usaha milik desa (bumdesa)
8 M.74TPP01.022.2 Menyusun laporan hasil kerja pendampingan
Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
No. Bukti Persyaratan Dasar
Ada
Tidak Memenuhi Ada
Syarat
Tidak Memenuhi
Syarat
1. Fotokopi KTP ; ☐
2. Pasfoto berwarna ukuran (3x4) sebanyak 2 (dua)
lembar ; ☐
3. Daftar Riwayat Hidup ; ☐
4. Fotokopi Ijasah minimal Pendidikan Sekolah Lanjutan
Tingkat Atas (SLTA) atau sederajat ; ☐
5. Surat Pengalaman kegiatan pembangunan desa dan/atau pemberdayaan masyarakat minimal 2 (dua) tahun.
☐
Rekomendasi (diisi oleh LSP):
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon:
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai
Pemohon/ Kandidat :
Nama Hilda Badri
Tanda tangan/
Tanggal
22 Agustus 2023
FR.APL. 01 | 2
Catatan : Admin LSP : Nama No. Reg Tanda tangan/
Tanggal
FR.APL. 01 | 3
