Alloplastic Bone Graft for Pocket Reduction After Third Molar Surgery
drg. Putu Ika Anggaraeni, Sp.Ort
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR
2018
ii DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ...
DAFTAR ISI ... ...
BAB I PENDAHULUAN ...
1.1 Latar Belakang ...
1.2 Rumusan Masalah ...
1.3 Tujuan Penulisan ...
1.4 Manfaat Penulisan ...
BAB II TINJAUAN PUSTAKA . ...
2.1 Ekstraksi Molar Tiga ...
2.2 Jaringan Periodontal setelah Ekstraksi Molar Tiga ...
2.3 Bone Graft ...
2.4 Alloplastic ...
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN ...
3.1 Kesimpulan ...
3.2 Saran ...
BAB IV DAFTAR PUSTAKA ...
BAB V LAMPIRAN ...
1 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Bone grafting adalah prosedur bedah yang menggantikan tulang yang hilang dengan bahan dari tubuh pasien sendiri, pengganti buatan, sintetis, ataualami. Pencangkokan tulang dimungkinkan karena jaringan tulang memiliki kemampuan untuk regenerasi sepenuhnya jika disediakan ruang di mana ia harus tumbuh. Ketika tulang alami tumbuh, umumnya menggantikan bahan cangkokan sepenuhnya, menghasilkan wilayah tulang baru yang terintegrasi sepenuhnya
Implan dental merupakan alternative pilihan perawatan pada pasien dengan kehilangan gigi sebagian atau keseluruhan dari berbagai jenis implan dental yang ada pada saat ini. Namun harus diperhatikan bahwa tidak semua jenis implan dental dapat memberikan hasil yang baik terutama pada hubungan kontak tulang dengan implant. Untuk mencapai pemakaian implan dental yang nyaman dan berfungsi dengan baik serta bertahan lama dibutuhkan dukungan tulang alveolar yang baik terhadap implan dental sebagai penyangga, baik secara kualitas maupun kuantitas. Kurangnya dukungan tulang terhadap implan dental akan mengakibatkan kestabilan implan dental menjadi terganggu. Salah satu cara untuk mengatasi kekurangan tulang alveolar pada penempatan implan adalah melalui prosedur bone grafting (cangkoktulang).
Salah satu jenis bone graft berdasarkan jenis bahan yang digunakan adalah alloplastic. Cangkok alloplastik dapat dibuat dari hydroxyapatite, mineral alami (komponen mineral utama tulang), terbuat dari kaca bioaktif.
Hydroxyapatite adalah cangkok tulang sintetis, yang paling banyak digunakan sekarang karena osteokonduksi, kekerasan, dan penerimaannya oleh tulang. Beberapa cangkokan tulang sintetis terbuat dari kalsium karbonat, yang mulai menurun dalam penggunaan karena itu sepenuhnya resorbable dalam waktu singka tdan membuat pemecahan tulang lebih mudah. Akhirnya yang digunakan adalah tricalcium phosphate dalam
2 kombinasi dengan hydroxyapatite dan dengan demikian memberikan efek keduanya, osteokonduksi dan resorbability.
Berdasarkan latar belakang tersebut studi in vivo bertujuan untuk menilai dan membandingkan penyembuhan setelah ekstrasi molar tiga dimana yang satunya dilakukan alloplastic bone graft dan satunya tidak dilakukan bone graft.
1.2 Rumusan Masalah
1. Faktor apa saja yang berpengaruh rasa nyeri yang ditimbulkan setelah dilakukan prosedur perawatan?
2. Apakah efek yang ditimbulkan dari pencangkokan tulang setelah pembedahan molar ketiga pada penyembuhan kondisi distal periodontal ke gigi molar kedua?
3. Yang manakah prosedur perawatan yang lebih baik antara dilakukan bone graft atau tanpa dilakukan bone graft?
1.3 Tujuan Penulisan
Tujuan disusunnya student project ini adalah sebagai berikut :
1. Mengetahui factor apa saja yang mempengaruhi rasa nyeri yang ditimbulkan setelah dilakukan prosedur perawatan.
2. Mengetahui efek apa yang ditimbulkan dari pencangkokan tulang setelah pembedahan molar ketiga pada penyembuhan kondisi distal periodontal kegigi molar kedua
3. Menentukan prosedur perawatan yang lebih baik dilakukan bone graft atau tanpa dilakukan bone graft
1.4 Manfaat Penulisan
Manfaat disusunnya student project ini adalah sebagai berikut :
1. Dokter gigi dan mahasiswa kedokteran gigi dapat mengetahui faktor yang mempengaruhi rasa nyeri yang ditimbulkan setelah prosedur perawatan.
2. Dokter gigi dan mahasiswa kedokteran gigi dapat mengetahui efek yang ditimbulkan dari pencangkokan tulang setelah pembedahan molar ketiga pada penyembuhan kondisi distal periodontal ke gigi molar kedua.
3 3. Dokter gigi dan mahasiswa kedokteran gigi dapat menentukan prosedur
perawatan yang lebih baik dilakukan bone graft atau tanpa dilakukan bone graft.
4 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Ekstraksi Molar Tiga
Operasi pengangkatan molar ketiga yang impaksi adalah salah satu prosedur yang paling umum dilakukan dalam bedah mulut. Kebanyakan operasi molar ketiga dilakukan tanpa komplikasi. Namun, prosedur tersebut dapat menyebabkan komplikasi serius pada pasien, seperti perdarahan, nyeri terus-menerus, pembengkakan, infeksi, soket kering (alveolar osteitis), fraktur dentoalveolar, paresthesia dari saraf alveolar inferior dan saraf lingual, cedera sendi temporomandibular dan bahkan fraktur mandibula.
Tingkat kecelakaan atau komplikasi yang berkaitan dengan ekstraksi molar ketiga dapat bervariasi antara 2,6% dan 30,9%, karena hasil dipengaruhi oleh faktor yang berbeda, seperti usia, kondisi kesehatan pasien, jenis kelamin, tingkat dampak gigi, pengalaman dokter bedah, perokok, asupan obat kontrasepsi, kualitas oral hygiene, dan teknik. Insiden komplikasi secara keseluruhan dan tingkat keparahan komplikasi ini terkait paling langsung dengan kedalaman impaksi dengan usia pasien . Tampaknya ada hubungan langsung antara tingkat impaksi dari gigi yang diekstraksi dan kejadian komplikasi pasca operasi.
1. Berdarah
Perdarahan mungkin terjadi selama atau setelah pembedahan, diklasifikasikan sebagai pendarahan akhir atau rekuren. Dalam situasi perdarahan hebat yang digolongkan terlambat, perdarahan hanya terjadi sekali setelah prosedur selesai. Pada perdarahan berulang, lebih dari satu situasi perdarahan terjadi, bahkan setelah awalnya dibedakan. Variasi anatomi, kedekatan gigi dengan bundel saraf vaskular dari kanalis mandibula, dan koagulopati adalah penyebab utama perdarahan. Pasien yang telah mengetahui koagulopati didapat atau kongenital membutuhkan persiapan ekstensif dan perencanaan pra operasi (misalnya, penentuan rasio normalisasi internasional, penggantian faktor, konsultasi hematologi) sebelum operasi molar ketiga.
5 Pendarahan dapat diminimalisir dengan menggunakan teknik bedah yang baik dan dengan menghindari robeknya flap atau trauma berlebihan pada tulang dan jaringan lunak di atasnya. Ketika pembuluh darah dipotong, pendarahan harus dihentikan untuk mencegah perdarahan sekunder setelah operasi.
2. Edema / pembengkakan pasca operasi
Edema adalah komplikasi yang diharapkan setelah operasi molar ketiga. Ini dapat disebabkan oleh respon jaringan terhadap manipulasi dan trauma yang disebabkan selama operasi. Onsetnya adalah pembengkakan bertahap dan maksimum hadir selama 48 jam setelah operasi. Regresi pembengkakan diharapkan pada hari ke-4 dan benar-benar terjadi 7 hari.
Pada fase awal proses inflamasi, kortikosteroid bertindak dengan menekan produksi zat vasoaktif seperti prostaglandin dan leukotrien. Ini mengurangi transudasi cairan dan edema. Obat-obat ini membantu mengontrol rasa sakit ringan sehingga mereka harus digunakan dengan analgesik ampuh. Penggunaan jangka panjang dapat menunda penyembuhan dan meningkatkan kerentanan pasien terhadap infeksi.
Namun dalam pencabutan gigi dosisnya adalah untuk durasi yang lebih pendek, maka kemungkinan efek samping sangat jarang.
3. Trismus
Trismus adalah hasil normal dan diharapkan setelah operasi molar ketiga. Trismus dievaluasi oleh jarak antara gigi seri kanan atas dan bawah kanan pada pembukaan mulut maksimum; modifikasi dari metode ini menghitung quocient antara jarak pra operasi dan pasca operasi.
Penulis lain hanya mempertimbangkan dua kemungkinan alternatif: ada atau tidaknya trismus, dengan mempertimbangkan perbedaan5mm. Ada penilaian diri pasien yang andal dan valid tentang pembukaan mulut menggunakan skala kardus.
Seperti edema, kekakuan rahang biasanya mencapai puncaknya pada hari kedua dan berakhir pada akhir minggu pertama.Ada korelasi kuat antara pasca operasinyeri dan trismus, menunjukkan bahwa nyeri
6 mungkin salah satu alasan prinsipal untuk pembatasan pembukaan setelah pengangkatan gigi molar ketiga yang impaksi.
4. Rasa sakit
Morbiditas pascaoperasi lainnya yang diharapkan setelah operasi molar ketiga adalah nyeri. Rasa sakit pasca operasi dimulai ketika efek anestesi lokal mereda dan mencapai tingkat puncak dalam 6 hingga 12 jam pasca operasi. 37,7% pasien melaporkan nyeri ringan pada hari ketiga pasca operasi dan 43,4% pasien tidak merasakan nyeri pada hari pasca operasi ketujuh.
Sejumlah besar analgesik tersedia untuk mengelola nyeri pasca bedah. Yang paling umum adalah kombinasi analgetika (Metamizol), Parasetamol dan analgesik anti inflamasi nonsteroidal. Analgesik harus diberikan sebelum efek anestesi lokal surut. Dengan cara ini, rasa sakit biasanya lebih mudah dikendalikan, membutuhkan lebih sedikit obat, dan mungkin memerlukan analgesik yang kurang ampuh. Pemberian analgesik nonsteroid sebelum pembedahan mungkin bermanfaat dalam membantu mengendalikan nyeri pasca operasi.
5. Infeksi
Sebuah komplikasi pasca bedah yang jarang terjadi terkait dengan pengangkatan molar ketiga yang impaksi adalah infeksi.Tingkat infeksi pasca operasi dilaporkan dalam literatur bervariasi antara 1,5% dan 5,8%, atau antara 0,9% dan4,3% tergantung pada artikel yang dikonsultasikan.
Infeksi setelah pengangkatan molar ketiga rahang bawah tidak begitu rumit. Sekitar 50% infeksi adalah infeksi tipe abses subperiosteal terlokalisasi, yang terjadi2 sampai 4 minggu setelah kursus pasca operasi yang sebelumnya tidak lancar. Ini biasanya dikaitkan dengan puing-puing yang tersisa di bawah flap mukoperiosteal dan mudah diobati dengan debridemen dan drainase. Dari sisa 50%, beberapa infeksi pasca operasi cukup signifikan untuk pembedahan, antibiotik, dan rawat inap.
Antibiotik profilaksis mengurangi risiko mengalami infeksi, alveolar osteitis dan nyeri setelah ekstraksi molar ketiga pada orang dewasa yang sehat, tetapi juga menghasilkan peningkatan risiko efek
7 samping ringan sementara. Mengingat risiko infeksi yang rendah setelah pencabutan gigi pada orang dewasa muda yang sehat, peningkatan risiko substansial mengalami efek samping, perkembangan potensi bakteri resisten karena penggunaan antibiotik dan manajemen infeksi jika terjadi, beberapa penulis tidak mendukung resep rutin antibiotikprofilaksis untuk orang sehat yang menjalani pencabutan gigi molar ketiga.
6. Alveolar Osteitis (soket kering)
The osteitis alveolar (soket kering, alveolitis sicca dolorosa, lokalisasi alveolar osteitis, alveololitis fibrinolitik) adalah gangguan dalam penyembuhan yang terjadi setelah pembentukan bekuan darah dewasa tetapi sebelum gumpalan darah diganti dengan jaringan granulasi.
Etiologi primer muncul menjadi salah satu kelebihan fibrinolisis, dengan bakteri memainkan peran penting tetapi belum terdefinisi dengan baik.
Fibrinolisis ini terjadi selama hari ketiga dan keempat dan menghasilkan gejala nyeri dan bau tak sedap setelah hari ketiga atau lebih setelah ekstraksi. sumber agen fibrinolitik mungkin jaringan, air liur, atau bakteri.
Insiden alveolitis yang dilaporkan sangat bervariasi, dari serendah 0,5% hingga setinggi 68,4%, tetapi kebanyakan penelitian menunjukkan tingkat antara 5% dan 10%. Kriteria diagnostik, yang bervariasi dari penulis ke penulis, mungkin sebagian menjelaskan variasi ini. Osteitis alveolar atau soket kering ditandai oleh rasa sakit yang kuat dan berdenyut yang tidak dapat dikendalikan oleh pembunuh rasa sakit umum, dimulai antara hari kedua dan kelima setelah operasi, dengan bau tidak menyenangkan dan tanpa jaringan tidak rusak di bagian dalam soket.
Terjadinya soket kering dapat dikurangi dengan beberapa teknik, yang sebagian besar ditujukan untuk mengurangi kontaminasi bakteri di situs bedah. Irigasi presurgical dengan agen antimikroba seperti klorheksidin mengurangi kejadian soket kering hingga 50%. Infeksi berlebihan dari situs bedah dengan volume besar saline juga efektif dalam mengurangi soket kering.
8 Tujuan perawatan soket kering adalah untuk meredakan nyeri pasien selama proses penyembuhan yang tertunda. Ini biasanya dilakukan irigasi dari soket yang terlibat, dabn debridement mekanik yang lembut.
7. Gangguan Saraf
Kerusakan neurologis saraf lingual atau inferior alveolar (IAN) adalah salah satu komplikasi yang paling tidak diinginkan dari operasi molar ketiga. Insiden cedera saraf IAN dan lingual dilaporkan, berkisar dari 0,4% hingga 22% dan sebagian besar cedera ini mengalami pemulihan spontan.
Defisit neurosensori setelah operasi molar ketiga bawah terjadi pada prevalensi 0,1% hingga 22% untuk defisit saraf lingual (LN) dan 0,26%
menjadi 8,4% untuk defisit nervus alveolar inferior (IAN). Defisit sensorik dapat muncul sebagai anestesi, hipoestesia, hiperestesia, atau disestesia dalam distribusi LN atau IAN, dengan atau tanpa gangguan pengecapan, jika LN juga terpengaruh. Dalam 4 - 8 minggu setelah operasi, 96% dari cedera saraf alveolar inferior (IAN) sembuh , dan tingkat pemulihan tidak dipengaruhi oleh jenis kelamin dan hanya sedikit pada usia . Beberapa cedera mungkin permanen, berlangsung lebih lama dari 6 bulan, dan dengan berbagai hasil mulai dari hipoestesia ringan hingga menyelesaikan anestesi dan respons neuropatik yang mengakibatkan nyeri kronis. Hasilnya menunjukkan bahwa setelah 6 bulan, pemulihan tampaknya sedikit, dan menegaskan bahwa disfungsi IAN permanen lebih sering terjadi setelah penghapusan M3 pada pasien yang lebih tua dari 30 tahun.
Faktor risiko berkaitan dengan kerusakan pada IAN adalah kedalaman impaksi dan jarak gigi ke kanal alveolar. Oleh karena itu, Blondeau dan Daniel merekomendasikan bahwa ekstraksi M3 profilaksis harus dihindari pada pasien yang berusia24 tahun atau lebih tua karena kemungkinan komplikasi yang tinggi seperti defisit neurosensori permanen, infeksi, dan osteitis alveolar.
9 8. Gangguan temporomandibular (TMDs)
Gangguan temporomandibular (TMD) adalah istilah yang digunakan untuk merujuk disfungsi yang dicirikan oleh nyeri di wilayah sendi temporomandibular dan daerah periaurikular, keterbatasan dan penyimpangan dalam gerakan mandibula, suara sendi dan relasi oklusal yang berubah.
Pengobatan TMD dapat melibatkan splints anterior splints oklusal, splints dengan dukungan oklusal posterior, penyesuaian oklusi, protesa parsial terapeutik lepasan, meskipun rejimen dukungan terapeutik di bidang psikolog, NAID (lokal dan per oral), dan terapi fisik (latihan) dan phisioterapy mungkin terkait tergantung pada kebutuhan masing-masing pasien.
9. Fraktur mandibula
Fraktur mandibula adalah komplikasi yang jarang namun berat dari pencabutan gigi molar ketiga. Laporan fraktur mandibula selama dan setelah pencabutan molar ketiga jarang terjadi. Insiden ini dilaporkan berkisar antara 0,0046% hingga0,0075%. Ini mungkin terjadi, baik secara operasi, sebagai komplikasi segera selama operasi atau pasca operasi sebagai komplikasi terlambat, biasanya dalam 4 minggu pertama pasca operasi.
Kejadiannya mungkin multifaktorial termasuk: usia, jenis kelamin, angulasi, lateralitas, tingkat dan tingkat impaksi, volume relatif gigi di rahang, infeksi yang sudah ada sebelumnya dan patologi terkait (lesi tulang) berkontribusi terhadap risiko patah.
Faktor penting lainnya adalah anatomi gigi dan fitur dari akar gigi.
2.2 Jaringan Periodontal setelah Ekstraksi Molar Tiga
Molar tiga yang terimpaksi dapat menyebabkan banyak masalah pada rongga mulut, seperti pericoronitis, infeksi orofacial, karies gigi, periodontitis, resorpsi akar gigi tetangga, kista atau alterasi neoplastik, masalah ortodontik dan prostodontik, bahkan temporomandibular joint.
Penyakit periodontal dan kondisi pada gusi khususnya sekitar molar dua dan tiga dipelajari untuk mengetahui adanya dampak keberadaan molar
10 tiga pada kondisi periodontal disekitar gigi molar dua, banyak studi yang menunjukan adanya molar tiga memungkinkan terjadinya penyakit periodontal pada jaringan disekitar molar dua. Studi lain juga menunjukan adanya peningkatan plak dengan adanya molar tiga pada arkus mandibula, adanya plak dan sulitnya menjaga kebersihan rongga mulut pada area posterior dari arkus menyebabkan meningkatnya kemungkinan berkembangnya penyakit periodontal.
Sebuah studi yang dilakukan pada 23 molar dua mandibula dengan molar tiga diindikasikan untuk diekstraksi menunjukan adanya perbedaan yang signifikan pada kondisi jaringan periodontalnya (kedalaman probing, indeks plak, dan pendarahan saat probing) saat dibandingkan diantara sebelum ekstraksi dan 60 - 180 hari setelah ekstraksi. Pada studi ditunjukan adanya penurunan pada kedalaman probing pada bagian distal molar dua 180 hari setelah operasi dan peningkatan indeks plak dan pendarahan setelah operasi. Studi ini menyimpulkan ekstraksi molar tiga dapat meningkatkan kondisi jaringan periodontal di sekitar molar dua khususnya dalam kedalaman probing.
Studi yang dilakukan oleh Petsos, et al. menunjukan adanya penurunan pada kedalaman probing dan probing attachment level 6 bulan setelah molar tiga diekstraksi, penelitian ini menyimpulkan ekstraksi molar tiga pada pasien tidak memberikan efek negatif pada kondisi jaringan periodontal pada molar dua karena tidak adanya komplikasi yang ditunjukan, ekstraksi molar tiga bahkan memberikan efek positif bagi kesehatan jaringan periodontal pada molar dua. Pada penelitian tersebut, kedalaman probing pocket (PPD) dan probing attachment level (PAL) menunjukan rata-rata kedalaman probing terdalam adalah 5.3 mm pada gigi 37 preoperatif, dan terdangkal 1.3 mm pada gigi 47 postoperatif. Untuk probing attachment level (PAL), rata-rata tertinggi adalah 5 mm preoperatif pada gigi 37 dan
2.3 Bone Graft
Bone graft mempunyai peran penting pada bidang orthopaedi dalam penatalaksanaan kasus nonunion, defek bridging pada diafisis, dan pada pengisian defek metafisis. Terminologi "bone graft" diperkenalkan oleh
11 Muschler, yaitu: "segala material yang ditanam dengan atau tanpa kombinasi dengan material lain yang merangsang penyembuhan tulang dan mempunyai sifat osteogenic, osteoinductive, atau osteoconductive".5
Material osteogenic diartikan sebagai sesuatu yang mempunyai kemampuan untuk membentuk tulang, yang berarti mengandung sel yang hidup dan mampu melakukan diferensiasi menjadi sel tulang. Osteogenesis adalah kemampuan suatu graft untuk memproduksi tulang baru. Pada proses ini dipengaruhi oleh kehadiran sel-sel tulang di dalam graft tulang. Material osteogenik graft terdiri dari sel dengan kemampuan untuk membentuk tulang (sel osteoprogenitor) atau berpotensi untuk berdiferensiasi menjadi sel pembentuk tulang (diinduksi sel prekursor osteogenik/sel osteoprogenitor).
Sel yang berpartisipasi dalam tahap awal proses persembuhan untuk menyatukan graft dengan tulang. Osteogenesis hanya ditemukan dalam properti autogenous tulang segar dan dalam sel sumsum tulang, meskipun penelitian mengenai sel dalam graft menunjukkan sangat sedikit yang ditransplantasikan dapat bertahan.3
Terdapat empat tujuan dan fungsi penggunaan bone graft, yaitu:
1) Untuk mengisi defek yang disebabkan oleh adanya kista tulang, tumor atau penyebab yang lain.
2) Bagian penting dari artrodesis yaitu sebagai “jembatan”.
3) Penyedia “bone blocks” untuk mengurangi pergerakan sendi.
4) Sebagai upaya untuk mengisi defek pada non union, delayed union, malunion, post osteotomy, dan mengupayakan union pada daerah yang pseudoartrosis. 16
Selain bahan dari graft itu sendiri, vaskularisasi dan stabilitas mekanik dari suatu tempat graft sangat penting. Untuk hasil yang optimal, bagian yang akan dilakukan graft harus mengandung sel pro-osteogenic atau sel osteogenic dan harus stabil agar pembuluh darah dapat tumbuh pada bagian graft. Autogenous bone graft bersifat osteogenic, osteoinductive, osteoconductive, dan memiliki biokompatibel yang baik. Karakteristik tersebut harus ada pada pengganti bone graft yang ideal.14
12 Menurut Laurencin et al.(2001), klasifikasi bone graft berdasarkan bahan dasarnya antara lain :
1. Allograft-based bone graft substitutes, menggunakan allograft itu sendiriatau dikombinasi dengan material lainnya.
2. Factor-based bone graft substitutes adalah berupa faktor pertumbuhanyang alami atau rekombinan, digunakan dengan growth factor itu sendiriatau dikombinasi dengan material lainnya, seperti transforming growth factor-beta (TGF-beta), platelet-derived growth 3. factor (PDGF), fibroblast growth factor (FGF), dan bone morphogenetic
protein (BMP).
4. Cell-based bone graft substitutes menggunakan sel-sel untuk membangkitkan jaringan baru, digunakan bahan ini sendiri atau ditanam ke dalam bahan pendukung matriks (contohnya, mesenchymal stem cells).
5. Ceramic-based bone graft substitutes seperti kalsium fosfat, kalsium sulfat, dan bioglass, dapat digunakan dari bahan itu sendiri atau dikombinasikan.
6. Polymer-based bone graft substitutes, degradable dan nondegradable polymer, dapat digunakan dari bahan itu sendiri atau dikombinasikan dengan material lainnya.
Karakteristik Graft Ideal 1. Matriks osteokonduktif
Bertindak sebagai rangka pertumbuhan tulang baru. Osteokonduksi menunjukkan kemampuan graftyang bertindak sebagai rangka tempat menempelnya sel tulang, bermigrasi, tumbuh, dan membelah. Lewat cara ini respon penyembuhan tulang dikonduksi lewat daerah graft, sehingga dapat dikatakan bahwa elektrisitas dikonduksikan lewat kawat. Sel osteogenik bekerja lebih baik bila terdapat matriks atau rangka untuk menempel.12
2. Protein osteoinduktif
Berfungsi menstimulasi dan mendukung mitogenesis sel perivaskular undifferentiated untuk membentuk sel osteoprogenitor. Meliputi faktor pertumbuhan seperti bone morphogenetic (BMP) dan transforming
13 growth factor beta (TGF-β) yang mengeluarkan sinyal faktor lokal untuk menstimulasi pembentukan tulang.12
3. Sel osteogenik
Berkemampuan untuk membentuk tulang bila ditempatkan di lingkungan yang tepat. Meliputi sel mesenkim primitif, osteoblas, dan osteosit. Hanya sel hidup yang dapat menumbuhkan tulang baru, keberhasilan bone graft tergantung dari kecukupan pembentukan tulang atau sel osteogenik. Pada beberapa situasi, jaringan sehat di sekitar graft mengandung sel pembentuk tulang yang cukup. Namun, banyak pula kondisi dimana sel tersebut sangat terbatas, seperti pada area jaringan parut, infeksi bedah sebelumnya, celah antar tulang, dan area radioterapi.12
Tipe Graft
Material bone graft dapat dibagi menjadi empat kelompok utama, yaitu:
Autograft, Allograft, Xenograft, dan biomaterial sintetik.9 1. Autograft
Autograft adalah bone graft yang ditransplantasikan langsung dari satu area skeletal seorangindividu ke area skeletal lain ditubuhnya sendiri.
Sering juga dikenal sebagai autogenous atau autologous bone graft.
Autograft merupakan suatu jaringan tulang yang diambil dari suatu tempat dan ditanam di tempat lain pada individu yang sama.
a. Autograft kanselus
Autograft kanselus (autogenous cancellous graft) merupakan gold standard yaitu dengan menggunakan tulang iliaka sebagai donor utama.
b. Autograft kortikal
Sumber autograft kortikal adalah kalvaria, fibula, iga, dan krista iliaka.Autograft kortikal memiliki sedikit atau tidak ada sifat osteoinduktif dan lebih banyak osteokonduktif, namun osteoblas yang bertahan mengandung sifat osteogenik.
2. Allograft
Bone graft yang berasal dari donor lain (individu lain) yang masih satu species disebutallograft. Allograft umumnya berasal dari bank tulang
14 yang dicangkok dari tulang kadaver.Allograft didapat dari jaringan kadaver berupamineralized freeze-dried (FDBA) atau decalcified freeze- dried (DFBA). Baik FDBA maupun DFDBA diambil dari cortical tulang panjang karena kaya akan protein induktif tulang dan kurang antigenik dibanding tulang kanselus.
3. Xenograft
Xenograft adalah jaringan tulang yang diambil dari satu spesies dan ditanam ke spesies lain. Xenograft yang paling umum digunakan adalah anorganic bovine bone (ABB). ABB merupakan suatu biomaterial yang mempunyai sejarah keberhasilan yang tinggi dan telah banyak digunakan secara klinis. ABB memiliki kelebihan yaitu mempunyai komposisi ultrastruktural yang mirip dengan tulang manusia, terdiri dari hydroxyapatite, dan telah dilakukan prosedur kimiawi untuk menghilangkan komponen organiknya sehingga dapat digunakan tanpa menimbulkan respon immune host.
4. Biomaterial Sintetik (bone graft subtitutes)
Adanya masalah keterbatasan dalam suplai autograft membuat para peneliti mencari bahan lain yang dapat digunakan sebagai pengganti (substitusi). Terdapat beberapa kategori bahan pengganti bone graft yang bervariasi dalam hal materi, sumber, dan origin (natural vs sintetik).
Bahan pengganti bone graft terdiri dari variasi material dandapat dibentuk dari satu atau lebih tipe komposit.
Bone graft sintetis yang baik adalah bone graft yang secara struktur dan komposisi mirip dengan tulang alami. Komposisi yang mengandung kolagen-hidroksiapatit merupakanbone graft sintetis yang sangat mirip dengan tulang alami dari banyak sudut pandang. Tulang terdiri dari kolagen dan hidroksiapatit sebagai komponen utama dan beberapa persen berasal dari komponen lainnya. Komposit kolagen-hidroksiapatit saat ditanamkan dalam tubuh manusia menunjukkan sifat osteokonduktif yang lebih baik dibandingkan dengan hidroksiapatit monolitik dan menghasilkan kalsifikasi matriks tulang yang persis sama. Selain itu,
15 komposit kolagen-hidroksiapatit terbukti biokompatibel baik pada manusia maupun hewan.15
2.4.3 Indikasi penggunaan bone graft dalam bidang orthopaedi : Terdapat beberapa indikasi penggunaan bone graft antara lain;16
1. Fraktur nonunion dengan bone loss 2. Fraktur Kominutif
3. Defek pada Tulang
5. Sebagai Implant, Prostetik pada Sendi, dan Penggantian Ossicul 6. Fraktur Kompresi
2.4 Alloplastic
Material sintetik ini bersifat inert dengan sedikit atau tidak adanya aktivitas osteoinduksi. Kelebihan dari penggunaan alloplastic sebagai bone graft adalah tidak adanya sifat antigenik, tidak ada potensi membawa penyakit menular, dan ketersediaannya yang tidak terbatas. Material alloplastic dapat dibuat sehingga menjadi resorbale atau non resorbable, tersedia dalam berbagai ukuran partikel, dikombinasikan dengan berbagai carrier untuk meningkatkan karakterisitik, dan memiliki kandungan bioaktif untuk meningkatkan fungsi osteoinduksi.(Singh et al., 2016)Tipe alloplastic yang ada sampai saat ini meliputi:
1. Polimer: HTR Polimer
Merupakan komposit mikroporus dari polimetilmetakrilat, polihidroksiletilmetakrilat, dan kalsium hidroksida. Hasil klinis dari HTR yang baik dapat dicapai dalam perawatan intrabony dan defek furkasi.
Biasanya tersedia sebagai scaffold untuk formasi tulang ketika dalam kontak yang dekat dengan tulang alveolar.(Singh et al., 2016)
2. Biokeramik
Secara umum terdiri dari kalsium fosfat, dengan proporsi dari kalsium dan fosfat sama pada tulang. Dua jenis dari biokeramik yang sering digunakan adalah trikalsium fosfat dan hidroksiapatit.(Singh et al., 2016)
a. Trikalsium fosfat
Merupakan bentuk porus dari kalsium fosfat, yang paling sering digunakan adalah p-trikalsium fosfat. Tersedia sebagai filler biologis
16 yang dapat diasorbsi secara parsial dan memungkinkan untuk penggantian tulang. Konversi dari graft sangat penting untuk regenerasi periodontal; pertama, berfungsi sebagai perancah untuk pembentukan tulang dan kemudian memungkinkan penggantian dengan tulang.(Singh et al., 2016)
b. Hidroksiapatit
Merupakan mineral utama dalam tulang. Hidroksiapatit sintetik telah dipasarkan dalam berbagai bentuk, yang paling banyak yaitu sebagai porus resorbable, non resorbable padat, dan bentuk resorbable (non keramik, porus). (Singh et al., 2016)
17 BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
3.1 Kesimpulan
Operasi pengangkatan gigi molar ketiga yang impaksi merupakan prosedur yang umum dilakukan dalam bidang bedah mulut. Prosedur ini 2,6%-30,9% dapat menyebabkan komplikasi seperti, pendarahan, nyeri yang terus menerus, pembengkakkan, infeksi, alcolar osteitis, fraktur, paresthesia dan cedera pada TMJ. Hal ini juga dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti usia, jenis kelamin, kualitas OH dan perokok.
Kondisi jaringan periodontal setelah ekstrasi terdapat dua penelitian yang menunjukan hasil yang berbeda, yaitu salah satunya menunjukan bahwa adanya perbedaan yang signifikan pada kondisi jaringan periodontalnya, dengan adanya penurunan kedalaman probing, peningkatan indeks plak dan pendarahan pasca operasi, dan hasil yang lain menunjukan adanya kedalaman probing tetapi tidak menunjukan adanya komplikasi pada jaringan periodontal.
Pasca operasi molar ketiga dilakukan bone graft yang dapat diprediksi untuk mencegah poket periodontal distal ke gigi molar kedua.
Terdapat 4 macam tipe bone graft yaitu, allograft, autograft, xenograft dan biomaterial sintetik/alloplastik. Tipe bone graft alloplastik bersifat inert dengan sedikit atau tidak adanya aktivitas osteoinduksi dan memiliki kelebihan seperti, tidak bersifat antigenik, tidak berpotensi membawa penyakit menular dan ketersediaannya yang tidak terbatas. Material alloplastik dibuat menjadi resorbable dan non resorbable. Contoh bahan alloplastic adalah HTR polimer (Komposit mikroporus dari polimetilmetakrilat, polihidroksiletilmetakrilat, dan kalsium hidroksida) dan biokeramik (Trikalsium fosfat dan hidroksiapatit).
18 3.2 Saran
Saran yang dapat kami diberikan untuk student project mengenai Alloplastic Bone Graft for Pocket Reduction After Third Molar Surgery, yaitu sebagai berikut:
1. Penulisan ini merupakan literature review, oleh karena itu diperlukan kajian lebih lanjut mengenai penelitian ini dalam penulisan serta bukti - bukti dari penelitian serupa sebelumnya.
2. Selain itu diperlukan juga untuk memperbaharui informasi mengenai bahan-bahan yang dapat digunakan untuk prosedur bone graft terutama pada alloplastic bone graft.
19 BAB IV
DAFTAR PUSTAKA
1. Kumar, P., Fathima, G., & Vinitha, B. (2013). Bone grafts in dentistry.
Journal of Pharmacy and Bioallied Sciences, 5(5), 125.
https://doi.org/10.4103/0975-7406.113312
2. Singh, J., Takhar, R. K., Bhatia, A., & Goel, A. (2016). Bone Graft Materials : Dental Aspects. Journal of Novel Research in Healthcare and Nursing, 3(1), 99–103.
3. Cole A, et al. Principles of fractures. In: Apley’s System of Orthopaedic and Fractures.9th ed. 2010. Hodder arnold UK company. P.687
4. Bucholz, Robert W. Bone Grafting and Enhancement of Fracture Repair.
In: Rockwood and Green’s Fractures in Adults. 7th ed. 2010. Lippincott Williams & Wilkins.USA. P.314
5. Laurencin,C.T. 2006. Bone Graft Subtitutes. Available at : http://www.emedicine.com/orthoped/topic611.htm
6. J. F. Keating, M. M. McQueen. Substitutes for Autologous Bone Graft in Orthopaedic Trauma. The journal of bone and joint surgery. 2001;82-B:3- 8.
7. Lindner, T. The Role of Bone Substitute. The journal of bone and joint surgery. 2009;91-B:294-303.
8. William, R. Synthetic Bone Graft Subtitutes. ANZ J. Surg. (2001) 71, 354–361
9. N Hossain, M Barry.Management of Traumatic Bone Loss.The journal of bone and joint surgery. 2011.
