CEP CCIT FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS INDONESIA
No. Form 005/UN2.F4.D2.1.2/PMP/2016 – Form 04 Revisi 00
Tanggal 03 September 2018 Halaman 1 dari 1
FORMULIR PENGAJUAN PENGEMBALIAN DANA PENGUNDURAN DIRI
Nama calon siswa : _____________________________________________________________
Nama orang tua : _____________________________________________________________
Ayah : _____________________________________________________________
Ibu : _____________________________________________________________
Alamat domisili : _____________________________________________________________
Alamat KTP : _____________________________________________________________
No. HP
(untuk konfirmasi pengiriman dana via transfer bank)
: _____________________________________________________________
Pilihan program :
□
TI Reguler□
ITE Reguler□
DCM Reguler (beri tanda (√) pada jawaban yang sesuai)□
TI AeU□
ITE AeU□
DCM AeU Alasan pengunduran diri :□
Masuk PTN□
Bukan PTN/lain-lainDokumen pendukung pengunduran diri : _____________________________________________________________
Jumlah dana yang disetor ke rekening Bank Muamalat Indonesia 307-0034-821 atas nama CEP CCIT FTUI
(berdasarkan bukti transfer, jumlah yang dikembalikan adalah 50% sesuai dengan surat perjanjian)
Uang Pangkal 1 : Rp __________________________________________________________
Uang Pangkal 2 : Rp __________________________________________________________
BOP 1 : Rp __________________________________________________________
BOP 2 : Rp __________________________________________________________
BOP 3 : Rp __________________________________________________________
Total dana disetor ke rekening CCIT : Rp __________________________________________________________
Jumlah dana yang disetor ke nomer Virtual Account Asia e University (berdasarkan bukti transfer, jumlah yang dikembalikan adalah 50% sesuai dengan surat perjanjian)
Detail rekening pengembalian dana
Uang Pangkal : Rp __________________________________________________________
BOP : Rp __________________________________________________________
Total dana disetor ke rekening AeU : Rp __________________________________________________________
Nama Bank : ________________________ Cabang :_____________________________
Atas nama : _____________________________________________________________
No. Rekening : _____________________________________________________________
Jumlah dana dikembalikan*
(diisi oleh petugas)
:
Rp __________________________________________________________
Catatan :
1. Mekanisme pengembalian dana hanya dilakukan melalui transfer bank, TIDAK DENGAN CARA TUNAI 2. Pengembalian dana hanya dapat dilakukan setelah mengisi formulir Pengajuan Permohonan Pengembalian Dana
Pengunduran Diri, tanpa proses tersebut dana tidak dapat dikembalikan.
3. Periode pengisian formulir pengajuan pengembalian dana Tanggal 1 - 30 Juli 2021
4. Pengunduran diri yang melewati periode pengajuan pengembalian dana. Uang yang sudah masuk tidak dapat dikembalikan (hangus).
CEP CCIT FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS INDONESIA
No. Form 005/UN2.F4.D2.1.2/PMP/2016 – Form 04 Revisi 00
Tanggal 03 September 2018 Halaman 2 dari 1
FORMULIR PENGAJUAN PENGEMBALIAN DANA PENGUNDURAN DIRI
5. Periode pengembalian dana via transfer dari CCIT kepada yang mengajukan pengembalian (Cek website untuk informasi pengunduran diri mulai tanggal 11 Agustus 2021
6. Wajib menyertakan fotokopy KTP, KK dan Buku Tabungan halaman depan, guna menghindari kesalahan transfer.
7. Wajib menyertakan foto copy bukti transfer bank.
Depok, _______________ 20___
Materai Rp 10.000, -
( )
(tanda tangan & nama lengkap pemohon)
( )
(tanda tangan & nama lengkap staf pemeriksa