KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS LAMPUNG
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brojonegoro No. 1 Bandar Lampung 35145 Telp. (0721) 701609, 702673, 702971, 703475, 701252, Fax. (0721) 702767
Diproses di Universitas PENDAFTARAN WISUDA PERIODE
TAHUN AKADEMIK 2011/2012
Yang bertanda tangan di bawah ini
NAMA ( sesuai Ijazah SLTA ) : ...
N P M : ...
Tempat Lahir (Sesuai Ijazah SLTA) : ...
Tanggal Lahir (Sesuai Ijazah SLTA) : ...
Fakultas / Jurusan : ...
Program Studi : ...
Bidang / Konsentrasi : ...
HP/ E-mail : ...
Dengan ini memohon agar didaftar sebagai Calon Peserta Wisuda Universitas Lampung, dan bersama ini saya lampirkan :
1. Foto Hitam Putih (3 x 4) cm = 3 lbr masukan dalam plastik ( ditulis Nama, NPM, Fakultas dibelakang foto )
2. Foto copy Ijazah SLTA = 1 lbr untuk program Sarjana dan Ijazah Sarjana untuk Program S2 = 1 lembar yang telah dilegalisir ( ditulis Nama, NPM, Fakultas, Program Studi disudut kanan atas ) 3. Transkrip Akademik Matahari dari Fakultas = 1 lbr yang asli
4. Kartu Tanda Mahasiswa (Asli)
5. Bukti Pembayaran SPP dari semester pertama s.d. terakhir (Asli) 6. Foto Copy Bukti Pembayaran Wisuda dari BNI (Menunjukan Asli) 7. Surat Keterangan Bebas Pinjaman dari Perpustakaan Unila ( Asli ) 8.
9.
Surat Keterangan/Rekomendasi Penyerahan Skripsi/Tesis/T.A. dari Perpustakaan Unila (Asli) Foto Copy Hasil Nilai KBI/EPT = 1 lbr yang telah dilegalisir dari Balai Bahasa Unuiversitas Lampung (menunjukkan aslinya)
Dengan ini saya menyatakan bahwa semua keterangan/lampiran pernyataan yang saya berikan di atas adalah benar. Apabila ternyata tidak benar, saya bersedia dibatalkan mengikuti Wisuda dan menerima sanksi akademik yang berlaku.
Bandar Lampung, 2012 Telah diperiksa kebenarannya oleh: Yang Mendaftar,
Kasubbag Pendidikan Fakultas Ekonomi dan Bisnis,
Apandi, S.Sos. ………...
NIP. 19620707 198303 1 005 NPM.
Mengetahui
Dekan/ Pb. Dekan I,
Hi. Moneyzar Usman, S.E., M.Si.
NIP 19600621 198603 1 002
Catatan :
1. Coret yang tidak perlu
2. Harus di isi dengan tepat dan benar
3. Semua persyaratan yang asli harus dipenuhi, tanpa salah satunya tidak dilayani
4. Semua berkas yang sudah diserahkan tidak bisa diambil atau dipinjam.
FORM B
Tanda Terima Form B
Sudah terima Form B berikut kelengkapannya dari mahasiswa :
Nama : ………
NPM : ………
Fakultas / Jurusan : ………
P. Studi / Bidang : ………
Konsentrasi : ………
Alamat Rumah : ………
………
………
Telepon / HP : ………
Form B berikut kelengkapannya tersebut diterima pada tanggal ………..
Bandar Lampung, 2012 Yang menerima (Petugas Universitas)
………
NIP
Tanda Terima Form A
Sudah terima Form A berikut kelengkapannya dari mahasiswa :
Nama : ………
NPM : ………
Fakultas / Jurusan : ………
P. Studi / Bidang : ………
Konsentrasi : ………
Alamat Rumah : ………
………
………
Telepon / HP : ………
Form A berikut kelengkapannya tersebut diterima pada tanggal ………..
Bandar Lampung, 2012 Yang menerima (Fakultas)
Apandi, S.Sos.
NIP 19620707 198303 1 005
BUKTI PEMBAYARAN DANA WISUDA
PROGRAM PASCASARJANA, SARJANA DAN DIPLOMA UNIVERSITAS LAMPUNG PERIODE IV,...
Nomor ...
Sudah terima dari : ...
NPM : ...
Fakultas/Jurusan : ...
Banyaknya uang : Empat ratus sebelas ribu rupiah
Untuk pembayaran : Dana wisuda Rp 400.000,00 (Rek. No. 0071059451) : Pendaftaran/Iuran Alumni Rp 11.000,00 (Rek. No. 40201.501365.001)
Rp 411.000,00
Tanda tangan Calon Wisudawan, Bandar Lampung ...
BNI Kantor Cabang Unila,
... ...
--- ---
BUKTI PEMBAYARAN DANA WISUDA
PROGRAM PASCASARJANA, SARJANA DAN DIPLOMA UNIVERSITAS LAMPUNG PERIODE IV,...
Nomor ...
Sudah terima dari : ...
NPM : ...
Fakultas/Jurusan : ...
Banyaknya uang : Empat ratus sebelas ribu rupiah
Untuk pembayaran : Dana wisuda Rp 400.000,00 (Rek. No. 0071059451) : Pendaftaran/Iuran Alumni Rp 11.000,00 (Rek. No. 40201.501365.001)
Rp 411.000,00
Tanda tangan Calon Wisudawan, Bandar Lampung ...
BNI Kantor Cabang Unila,
... ...
KWITANSI PLAKAT
(Wisuda Periode IV Juni 2012)Sudah terima dari : ……… / NPM ………
Uang sebesar :
Tujuh Puluh ribu Rupiah
Program S1 : 1. Manajemen 2. Eko. Pembangunan 3. Akuntansi
Program Studi : 1. D3 Pemasaran 2. D3 Keuangan 3. D3 Akuntansi 4. D3 Perpajakan Bandar Lampung, ………2012 Yang Menerima
Rp. 70.000,-
Apandi, S.Sos.Catatan : Plakat diambil satu minggu setelah wisuda NIP 19620707 198303 1 005
KWITANSI PLAKAT
(Wisuda Periode IV Juni 2012)Sudah terima dari : ……… / NPM ………
Uang sebesar :
Tujuh Puluh ribu Rupiah
Program S1 : 1. Manajemen 2. Eko. Pembangunan 3. Akuntansi
Program Studi : 1. D3 Pemasaran 2. D3 Keuangan 3. D3 Akuntansi 4. D3 Perpajakan Bandar Lampung, ………2012 Yang Menerima
Rp. 70.000,-
Apandi, S.Sos.Catatan : Plakat diambil satu minggu setelah wisuda NIP 19620707 198303 1 005
KWITANSI PLAKAT
(Wisuda Periode IV Juni 2012)Sudah terima dari : ……… / NPM ………
Uang sebesar :
Tujuh Puluh ribu Rupiah
Program S1 : 1. Manajemen 2. Eko. Pembangunan 3. Akuntansi
Program Studi : 1. D3 Pemasaran 2. D3 Keuangan 3. D3 Akuntansi 4. D3 Perpajakan Bandar Lampung, ………2012 Yang Menerima
Rp. 70.000,-
Apandi, S.Sos.Catatan : Plakat diambil satu minggu setelah wisuda NIP 19620707 198303 1 005
KWITANSI PLAKAT
(Wisuda Periode IV Juni 2012)Sudah terima dari : ……… / NPM ………
Uang sebesar :
Tujuh Puluh ribu Rupiah
Program S1 : 1. Manajemen 2. Eko. Pembangunan 3. Akuntansi
Program Studi : 1. D3 Pemasaran 2. D3 Keuangan 3. D3 Akuntansi 4. D3 Perpajakan Bandar Lampung, ………2012 Yang Menerima
Rp. 70.000,-
Apandi, S.Sos.Catatan : Plakat diambil satu minggu setelah wisuda NIP 19620707 198303 1 005
