MAJOR RECURRENT APHTHOUS STOMATITIS
drg. Nyoman Sidi Wisesa
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR BALI
2017
ii KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa karena atas karunia-Nya saya dapat menyusun tulisan ini tepat pada waktunya dengan Judul
“Recurrent Aphthous Stomatitis”.
Penulis menyadari bahwa tulisan ini belum sempurna seperti yang diharapkan dikarenakan keterbatasan kemampuan dan keilmuan yang kami miliki, Oleh karena itu, kami sangat mengharapkan kritik dan saran dari pembaca yang bersifat membangun, demi kebaikan ini.
Semoga tulisan ini dapat bermanfaat bagi penulis khususnya dan bagi pembaca pada umumnya. Terima Kasih.
Denpasar, 01 Juni 2017
Penulis
iii DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ... ii
DAFTAR ISI ... iii
DAFTAR GAMBAR...iv
BAB I PENDAHULUAN ... 1
BAB II LAPORAN KASUS ... 3
BAB III KAITAN DENGAN TEORI ... 9
BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN... 12
DAFTAR PUSTAKA ... 13
1 BAB I
PENDAHULUAN
Recurrent Aphthous Stomatitis (RAS; Recurrent Aphthous Ulcers; Canker Sores) adalah salah satu penyakit pada rongga mulut yang paling sering terjadi, dan termasuk dalam kelompok penyakit inflamasi kronis pada mukosa mulut.
RAS ini dapat muncul pada semua usia, tetapi paling sering dijumpai pada kelompok usia 20-30 tahun. Adapun karakteristik utama dari RAS adalah adanya ulser yang menyakitkan dan dapat timbul kembali pada mukosa mulut. RAS memiliki etiologi yang belum diketahui secara pasti tetapi memiliki faktor predisposisi seperti trauma, siklus menstruasi, riwayat RAS dalam keluarga, HIV, stres, dan defisiensi nutrisi.1,2
RAS terdiri dari 3 tipe, yaitu Minor aphthae (Mikulicz’s aphthae; MiRAS), Major aphthae (Sutton’s aphthae; MaRAS), dan Herpetiform aphthae (HeRAS).
Minor RAS memiliki karakteristik seperti ulser kecil dengan diameter dibawah 4 mm. RAS jenis ini memiliki proses penyembuhan yang berlangsung sekitar 7-14 hari tanpa disertai jaringan parut. Sedangkan Major RAS merupakan ulser besar dengan diameter lebih dari 10 mm, serta proses penyembuhan yang membutuhkan waktu 2-12 minggu disertai dengan jaringan parut. Adapun Herpetiform RAS merupakan multipel ulser berjumlah 10-100 ulser dengan diameter sekitar 1-2 mm. RAS jenis ini memiliki proses penyembuhan yang sama dengan Minor RAS, hanya saja disertai dengan jaringan parut pada saat ulser tumbuh berdekatan dan menyatu.3,4
Penatalaksanaan RAS harus berdasarkan dari seberapa parahnya penyakit ini, seperti RASa sakit yang disebabkan oleh Minor RAS dapat diredakan oleh obat anestetik topikal atau topical NSAID dan untuk Major RAS dapat menggunakan obat steroid topical seperti fluocinonide, betamethasone, atau clobetasol.5,6
Pada kasus ini dilaporkan pasien mengalami ulser major multipel dengan pemeriksaan intraoral terdapat ulser berwana putih dikelilingi kemerahan warna merah, terasa sangat sakit dan tidak kunjung sembuh selama 7 bulan pada bagian
2
mukosa bukal kanan dan mukosa labial bawah. Diagnosis klinisnya adalah RAS tipe Major dengan infeksi sekunder yang disebabkan oleh perubahan flora normal pada mulut.6 Oleh karena itu, penulis akan mengelaskan lebih lanjut mengenai kasus ini.
3 BAB II
LAPORAN KASUS 2.1 Case
Seorang pasien laki-laki berumur 22 tahun dirujuk ke bagian penyakit mulut Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Airlangga Surabaya oleh seorang dokter gigi dari Madiun. Pada bagian kanan mukosa bukal pasien ini terdapat ulser yang tidak sembuh dalam waktu yang lama. Dari hasil anamnesis diketahui bahwa sekitar 7 bulan yang lalu pasien memiliki ulser dibagian belakang mukosa bukal. Setelah mengonsumsi “Adem Sari” ulser tersebut sembuh. Seminggu kemudian, sebuah ulser kembali muncul pada area yang sama namun di lokasi yang berbeda. Pasien kemudian kembali mengonsumsi “Adem Sari”, tetapi ulser tersebut tidak mengalami penyembuhan. Dalam beberapa hari, beberapa ulser muncul pada area tersebut dan terasa sangat sakit. Lesi tersebut telah ditangani oleh beberapa dokter gigi dan diberi beberapa jenis obat. Setelah itu, lesi yang muncul menjadi lebih kecil dan rasa sakitnya berkurang, tetapi justru kembali bertambah besar dan sakit. Pasien tersebut kemudian mengunjungi dokter gigi di Rumah Sakit Haji dan diobati dengan asam mefenamat, clindamycin, dan obat kumur chlorhexidine, rasa sakit dari lesi tersebut berkurang namun belum hilang dari lokasi tersebut. Sebelum ulser ini muncul, pasien sering memiliki sebuah ulser kira – kira sekali dalam sebulan, namun pasien tidak mengingat kapan hal tersebut terjadi. 6
Hasil uji klinis menunjukkan pasien berada dalam kondisi yang baik.
Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak kurang lebih 5 tahun yang lalu. Tidak terdapat riwayat kelainan pada pasien dan keluarga pasien. 6
4 Gambar 1. Ulser dan luka yang ditemukan dalam rongga mulut pasien
Pemeriksaan ekstraoral menunjukkan pembengkakan halus pada pipi sebelah kanan, fisura dan deskuamasi pada ujung dari bibir, dan lymphaedenitis kronis pada kelenjar submandibular. Pemeriksaan intraoral menunjukkan dua buah ulser mukosa labial bagian kanan bawah, ulser dengan bentuk irregular dengan diameter kurang lebih 8 mm, tepinya mengalami peninggian, dikelilingi oleh dasar erythematous, diselubungi oleh pseudomembran putih, dan terasa sakit (gambar 1-A). Lalu terdapat ulser berbentuk lingkaran dengan diameter kira – kira 6 mm, tepi mengalami peninggian, dikelilingi oleh halo erythematous, diselubungi oleh pseudomembran berwarna putih, dan terasa sakit (gambar 1-B). Pada mukosa bukal bagian kanan ditemukan ulser berbentuk irregular dengan ukuran kira – kira 4 x 10 mm, mengalami peninggian di tengah, dikelilingi oleh dasar erythematous, diselubungi oleh pseudomembran putih, dan terasa sakit. Erosi, fisura, dan scars (gambar 1-C) juga ditemukan di area ini. Pada bagian bawah lipatan mukosa bukal terdapat ulser dengan bentuk irregular dengan diameter kira – kira 10 mm, gelas dan tepi mengalami peninggian, dikelilingi oleh halo erythematous, diselubungi oleh pseudomembran putih, dan terasa sakit (tidak terlihat pada gambar 1). Selain terdapat ulser, pada pemeriksaan intraoral juga menunjukkan akar dari gigi molar pertama kanan, plak gigi, dan kalkulus di bagian atas dan bawah gigi kanan. 6
2.2 Case Management
Pasien melakukan kunjungan yang pertama ke bagian penyakit mulut Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Airlangga Surabaya. Menurut anamnesis
5
dan pemeriksaan klinis, diagnosis klinis yang dapat ditegakkan adalah RAS tipe Major yang bersamaan munculnya dengan karsinoma sel skuamosa dan diagnosis pembandingnya adalah NOMA. 6
Telah dilakukan dua jenis pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan sitologi dan bakteriologi. Pemeriksaan sitologi dilakukan dengan cara scarping atau dikikisnya permukaan dari lesi tersebut. Pemeriksaan bakteriologi dilakukan dengan cara swab dibagian lesi. Pasien juga disarankan untuk menjalani pemeriksaan darah lengkap, SGOT, SGPT, dan gula darah. Pasien tersebut kemudian diberikan campuran 5% ekstrak sanguine + 0.1% polidocanol berbentuk gel yang harus dioleskan pada lesi tiga kali sehari, obat kumur yang mengandung chlorhexidine tiga kali sehari dan larutan H2O2 sebagai obat kumur dua kali sehari. 6
Gambar 2. Saat kunjungan pasien yang pertama
Saat kunjungan pasien yang kedua yaitu dua hari setelah pemeriksaan pertama, pasien datang untuk kontrol yang pertama. Berdasarkan hasil anamnesis diketahui bahwa rasa nyerinya telah berkurang. Hasil dari pemeriksaan sitologi menunjukkan adanya sel darah putih berupa eosinofil yang belum berdiferensiasi, penyebaran sel skuamosa, dan sel dengan degenerasi nukleus yang berbentuk bulat. Hasil dari pemeriksaan bakteriologi juga menunjukkan adanya bakteri gram positif yang berbentuk bulat, bakteri gram negatif yang berbentuk batang dan Candida. Hasil dari pemeriksaan darah lengkap pasien menunjukkan adanya ESR atau kecepatan sedimentasi eritrosit yang memiliki nilai tinggi yaitu 33 mm /jam sedangkan nilai normal pada laki-laki adalah 0-22 mm /jam. Kemudian, dilakukan
6
pemeriksaan intra oral kembali yang menunjukkan adanya ulser yang lebih kecil di bagian bawah dari mukosa labial dengan diameter sekitar 6 mm (Gambar 2-A) dan 5 mm (Gambar 2-B). Ulser yang berada di mukosa bukal menjadi lebih kecil, sekitar 4x8 mm, dengan adanya erosi, fisura, dan bekas luka (Gambar 2-C) serta ulser di bagian bawah lipatan mukosa labial tidak berubah. 6
Gambar 3. Gambaran kunjungan pasien yang kedua
Pasien tersebut kemudian diberikan 500 mg metronidazole tiga kali sehari dan 500 mg ciprofloxacin dua kali sehari. Dua tablet 500 mg metronidazole dibuat menjadi serbuk dan dibagi menjadi 20 dosis, lalu serbuk tersebut diletakkan pada ulser dan dilapisi dengan campuran 5% ekstrak sanguine + 0.1% polidocanol gel yang digunakan 3 kali sehari (Gambar 3). Obat kumur chlorhexidine dilanjutkan pemakaiannya dengan dosis sama. 6
Gambar 4. Kunjungan yang kedua setelah pemberian serbuk metronidazole dan dilapisi dengan 5% ekstrak sanguine + 0.1% polidocanol gel
7
Saat kunjungan pasien yang ketiga yaitu satu hari berikutnya, pasien datang untuk kontrol yang kedua. Berdasarkan hasil anamnesis pasien tidak mengeluhkan rasa nyeri atau sakit. Pemeriksaan intra oral menunjukkan ulser pada bagian bawah mukosa labial berdiameter sekitar 5 mm (Gambar 4-A) dan 4 mm (Gambar 4-B) dengan adanya halo eritematous. Ulser pada bagian mukosa bukal menjadi lebih kecil sekitar 2x6 mm, dengan adanya erosi, fisura dan bekas luka yang tetap tapi eritemanya berkurang (Gambar 4-C). Ulser pada lipatan mukosa labial menjadi lebih kecil dengan diameter sekitar 8 mm. Pasien diminta untuk melanjutkan terapi tersebut. 6
Gambar 5. Gambaran kunjungan pasien yang ketiga
Delapan hari berselang dari kunjungan terakhir pasien tersebut melakukan kunjungan yang keempat untuk melakukan kontrol ketiga kalinya. Pemeriksaan intra oral menunjukkan seluruh ulser, erosi dan fisura telah sembuh, kecuali ulser irregular pada mukosa bukal, berdiameter sekitar 2 mm, memiliki batas datar dan dilapisi dengan pseudomembran berwarna putih (Gambar 5). Pasien tersebut diminta untuk melanjutkan terapi dengan mengonsumsi multivitamin satu kali sehari dan larutan H2O2 sebagai obat kumur dua kali sehari. 6
8 Gambar 6. Kunjungan pasien yang keempat
Enam hari setelah kunjungan terakhir, pasien melakukan kunjungan yang kelima. Pasien datang untuk kontrol yang terakhir. Pemeriksaan intra oral menunjukkan seluruh ulser, erosi dan fisura telah sembuh dengan adanya bekas luka. Pasien tersebut diminta untuk melanjutkan konsumsi multivitamin 1 kali sehari. 6
Gambar 7. Gambaran kunjungan pasien yang terakhir
9 BAB III
KAITAN DENGAN TEORI
Pemeriksaan intra oral menunjukkan bebarapa ulser dengan variasi tampilan klinis. Sebagian ulser memiliki karakteristik RAS. RAS major biasanya muncul setelah pubertas dimana lesi berbentuk bulat atau elips dengan batas yang gelas, ulser biasanya dalam dan lebar dan secara signifikan terdapat dalam waktu yang lama dibandingkan dengan RAS minor. Ulser pada pasien ini memiliki peninggian dengan batas yang ireguler dengan diameter hampir 1 cm dan menyebabkan rasa sakit dalam minggu sampai bulan dan sering meninggalkan bekas luka. 1,5,6 Ulser lain ditemukan pada intra oral tanpa lingkaran eritematous disekitarnya dimana hal ini menunjukkan adanya indikasi inflamasi kronis.
Pemeriksaan ekstra oral tidak menemukan adanya lesi lain. Diketahui jika ulser telah terjadi sebelumnya, kira – kira sekali dalam sebulan. Berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan yaitu pemeriksaan intra oral berupa ulser dengan karakteristik RAS dan ulser lain tanpa lingkaran eritemotous disekitarnya yang mengindikasikan adanya inflamasi kronis mengantarkan pada diagnosis sementara yaitu RAS major dengan squamous cell carcinoma dengan NOMA sebagai diagnosis pembanding.6
Pemeriksaan sitologi pada kasus ini menunjukkan tidak adanya sel malignant sehingga kemungkinan adanya squamous cell carcinoma dapat dikeluarkan begitu juga dengan tidak ditemukan adanya necrotic area dan bone loss dimana kedua hal tersebut mengindikasikan penyakit NOMA sehingga diagnosis pembanding yaitu NOMA dapat dikeluarkan. Pemeriksaan histologi menemukan adanya nonspesifik ulser dengan campuran sel inflamasi kronis.
Psudomembran yang menutupi permukaan ulser merupakan kombinasi antara bakteri oral dan jamur disertai pula dengan keratinosit nekrotik dan mukosa oral yang lembek (slough). 6
Hasil dari pemeriksaan sitology menunjukkan adanya material eosinofilik amorfous, pelebaran sel skuamosa dan sel dengan degenerasi nukelus bulat dimana semua hal ini mengantarkan pada asumsi bahwa adanya infeksi kronis.
Hasil dari pemeriksaan komplet darah (complete blood examination)
10
menunjukkan erythrocyte sedimentation rate (ESR) value elevation yaitu 33 dari keadaan normal yaitu kurang dari 15. Hasil ini mendukung asumsi adanya infeksi kronis. 6 Pemeriksaan bakteriologi menemukan adanya bakteri gram positif (+) cocci, bakteri gram negatif (-) batang dan Candida. Candida yang ditemukan pada pemeriksaan ini tidak menunjukkan adanya keterlibatan Candida melainkan hanya sebatas terdapat kontaminasi Candida pada lesi dimana Candida terdapat pada flora normal rongga mulut. Berdasarkan pemeriksaan klinis dapat diketahui bahwa tidak ada campur tangan dari penyakit lain ditunjukkan dengan pemeriksaan komplet darah normal, adanya infeksi kronis berdasarkan hasil pemeriksaan sitologi dan ESR menyimpulkan bahwa diagnosis pada kasus ini adalah RAS major dengan infeksi sekunder dari flora oral normal.6
Lesi yang tidak sembuh selama 7 bulan diperkirakan terjadi karena adanya kontaminasi oleh flora normal rongga mulut. Teori ini didukung dengan hasil pemeriksaan bakteriologi. Bakteri yang ditemukan adalah flora normal yang terdiri dari bakteri aerob yaitu bakteri aerob gram positif (+) cocci dan aerob gram negative (-) batang dan bakteri anaerob yaitu bakteri anaerob gram positif (+) cocci dan anaerob gram negative (-) batang. Infeksi pada kasus ini disebabkan oleh bakteri aerob dan anaerob pada rongga mulut, sekitar 70% infeksi ini disebabkan oleh campuran flora oral. Peggunaan antibiotik oral seharusnya efektif untuk mengatais infeksi ini. 6
Ciprofloxacin memiliki substituen 6-fluoro yang sangat meningkatkan potensi antibakteri terhadap gram (+) dan gram (-) organisme aerob . Agen ini mengganggu enzim bakteri yang penting untuk transkripsi DNA. Efek samping Ciprofloxacin seperti mual, muntah, ruam, pusing, dan sakit kepala namun jarang terjadi. Dosis dewasa biasa untuk Ciprofloxacin adalah 500 sampai 750 mg per oral setiap 12 jam. Metronidazole efektif hanya terhadap bakteri anaerob termasuk di rongga mulut. Agen ini menyebar ke bakteri dimana komponen nitro berkurang. Agen ini menyebar ke bakteri dimana komponen nitro berkurang.
Selama proses reduksi ini, komponen antara reaktif secara kimia dibentuk, yang menghambat sintesis DNA dan/atau penghancuran DNA yang mengakibatkan terganggunya fungsi DNA. Metronidazole tersedia untuk penggunaan oral, intravena, dan topikal. Metronidazole biasanya diberikan secara oral dengan dosis
11
500 mg setiap 8 jam. Dalam kasus ini metronidazole oral dan topikal digunakan, karena tidak ada metronidazole topikal yang tersedia, maka bubuk tablet metronidazole dihancurkan. Bubuk ini kemudian diletakkan di atas ulser dan ditutup dengan 5% ekstrak bubuk susu + 0.1% gel polidokanol untuk mendapatkan kontak langsung secara menerus. 6
Pengobatan kasus ini dilakukan sesuai perlakuan RAS dan pengendalian infeksi sekunder. Pasien diobati dengan metronidazole sistemik dan Ciprofloxacin untuk mengobati infeksi. Pengobatan topikal yang kami gunakan adalah metronidazole yang dibuat menjadi bubuk dan diterapkan pada lesi untuk mendapatkan efek bakterisidal melalui kontak langsung dengan lesi untuk membantu penyembuhan infeksi. Lima persen ekstrak yang diantikan + 0,1% gel polidokanol diterapkan sebagai penutup agen untuk mengurangi rasa sakit dan memperbaiki epitelisasi. Penulis telah menggunakan metode ini untuk menangani beberapa kasus serupa. Pengobatan dengan serbuk metronidazole yang diterapkan pada lesi juga telah digunakan dalam perawatan luka pada pasien di Departemen THT RSUPN-CM. Obat kumur chlorhexidine digunakan untuk membantu menghilangkan dan menyembuhkan infeksi. 6
Disimpulkan bahwa RAS Major dalam kasus ini terkontaminasi oleh flora oral normal yang menyebabkan infeksi sekunder pada lesi. Jadi, pengobatan kasus ini diarahkan untuk mengobati infeksi sekunder. Setelah terapi yang tepat lesi sembuh dalam 3 minggu, kemudian untuk menghindari penyakit berulang pasien disarankan untuk meningkatkan kesehatan mulut. Pasien diinstruksikan untuk mengekstrak molar pertama kanan bawah, penskalaan untuk menghilangkan plak dan kalkulus, dan merawat kebersihan mulutnya. 6
12 BAB IV
PENUTUP 4.1 KESIMPULAN
` Recurrent Aphthous Stomatitis tipe Major merupakan ulser berbentuk bulat atau elips berbatas gelas dengan ukuran yang cukup besar dibandingkan dengan RAS tipe lain. Pemeriksaan intra oral menunjukkan adanya ulser besar yang terasa nyeri. Pemeriksaan ekstra oral menunjukkan adanya pembengkakan kelenjar limfoid di daerah submandibular. Pemeriksaan sitologi menunjukkan adanya eosinophil yang belum berdiferensiasi, sedangkan pemeriksaan bakteriologi menunjukkan adanya bakteri gram positif bulat, bakteri gram negative basil, dan candida. Pemeriksaan penunjang lainnya menunjukkan adanya peningkatan laju eritrosit. Penatalaksanaan dengan memberikan gel 5% ekstrak sanguine + 0,1% polidocanol, obat kumur chlorhexidine dan larutan H2O2 . Pada kontrol pertama diberi obat metronidazole, ciprofloxacin, campuran gel, dan obat kumur. Setelah ulser dan rasa nyeri sudah hilang, diberikan multivitamin dan melanjutkan pemakaian obat kumur. Seminggu kemudian hanya melanjutkan multivitamin.
4.2 SARAN
Pada kasus ini, penulis menyarankan adanya pemberian edukasi kepada pasien mengenai oral hygiene yang baik. Selain itu pasien diharapkan dapat menghentikan kebiasaan merokok.
13 DAFTAR PUSTAKA
1. Thantawi A, Khairiati, Nova MM. Stomatitis apthosa rekuren (SAR) minor multiple pre mestruasi (laporan kasus). ODONTO Dental Journal. 2014 Des 02;1(2):57-62. Retrieved May 25th 2017.
2. Apriasari ML, Tuti H. Stomatitis Aftosa Rekuren oleh Karena Anemia.
Journal Unair. 2010 Apr;9(1):39-46. Retrieved May 25th 2017.
3. Gandolfo S, Scully CBE C, Carozzo M. Oral Medicine. Amsterdam: Elsevier, 2006. 43 p.
4. Savitri D. Ilmu Penyakit Mulut. 2nd rev. ed. Surabaya: Airlangga University Press, 2016. 123 p.
5. Slebioda Z, Szponar E, Kowalska A. Etiopathogenesis of recurrent aphthous stomatitis and the role of immunologic aspect (literature review). Archivum Immunologiae Et Therapiae Experimentalis journal. 2013 Nov 12;62:205-215.
Retrieved May 25th 2017.
6. Jusri M, Nurdiana. Treatment of Recurrent Aphthous Stomatitis Major with Metronidazole and Ciprofloxacin (case report). Dental Journal (Majalah Kedokteran Gigi). 2009 July-Sep;42(3):109-113. Retrieved May 30th 2017.
