PDF Tehnik Operasi Manchester Fothergill - UNUD

(1)

Laporan Kasus

Penanganan Elongatio Colli dengan Tehnik Operasi Manchester Fothergill

Oleh :

Endang Sri Widiyanti

Pembimbing :

dr. I Gede Mega Putra,SpOG(K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

BAGIAN/SMF ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN FK UNUD / RS SANGLAH DENPASAR

2013

(2)

i

Lembar Persetujuan Pembimbing

PENANGANAN ELONGATIO COLLI DENGAN TEHNIK OPERASI MANCHESTER FOTHERGILL

Laporan Kasus ini telah disetujui pada tanggal 10 April 2013

Pembimbing,

dr. I Gede Mega Putra,SpOG(K) ___________________________

NIP.19671214 199703 1 004

2013

(3)

ii

Lembar Pengesahan

PENANGANAN ELONGATIO COLLI DENGAN TEHNIK OPERASI MANCHESTER FOTHERGILL

Laporan Kasus ini telah dibacakan pada tanggal 20 April 2013

Pembimbing :

dr. I Gede Mega Putra,SpOG(K) ___________________________

NIP.19671214 199703 1 004

Penguji :

1. dr.I.B. Putra Adnyana, SpOG(K) 1. ______________________

NIP. 19590406 198511 1 001

2. dr. A.A.N. Anantasika,SpOG(K) 2. ______________________

NIP. 19620607 198710 1 002

3. dr.I N. Hariyasa Sanjaya, SpOG(K) MARS 3. ______________________

NIP. 19680609 199803 1 003

2013

(4)

iii DAFTAR ISI

Halaman

Lembar Persetujuan Pembimbing ... i

Lembar Pengesahan ... ii

DAFTAR ISI ... iii

DAFTAR GAMBAR ... iv

DAFTAR TABEL ... v

DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG... vi

BAB I PENDAHULUAN ... 1

BAB II LAPORAN KASUS ... 3

BAB III PERMASALAHAN ... 20

3.1 Diagnosis Elongatio Colli ... 20

3.2 Penanganan Elongatio Colli ... 20

3.3 Prognosis Paska Operasi Manchester Fothergill ... 21

BAB IV PEMBAHASAN ... 22

4.1 Diagnosis Elongatio colli ... 22

4.2 Penanganan Elongatio Colli ... 26

4.2.1 Persiapan Pre Operasi Manchester Fothergill ... 27

4.2.2 Tehnik Operasi Manchester Fothergill... 28

4.2.3 Paska Operasi Manchester Fothergill... 30

4.3 Prognosis Paska Operasi Manchester Fothergill ... 30

4.3.1 Risiko Prolaps Berulang ... 30

4.3.2 Kehamilan Paska Operasi Manchester Fothergill ... 31

BAB V SIMPULAN DAN SARAN ... 32

5.1 Simpulan ... 32

5.2 Saran ... 32

DAFTAR PUSTAKA ... 33

(5)

iv

DAFTAR GAMBAR

Halaman

2.1 Foto Operasi 9

2.2 Foto Serviks Paska Operasi Manchester Fothergill Hari Ke-10, 13 Pasien Sedang Menstruasi Hari ke-2

2.3 Foto Serviks Paska Operasi Manchester Fothergill Hari Ke-19 15 2.4 Foto Ultrasonografi Uterus Paska Operasi Manchester 17

Fothergill Hari ke-49

2.5 Foto Serviks Paska Operasi Manchester Fothergill Hari ke-49 17 2.6 Foto Serviks Paska Operasi Manchester Fothergill Hari ke-81 19 4.1 Foto W.E.Fothergill dan Achibald Donald 26 4.2 Aproksimasi Ligamentum Kardinale Dan Jahitan Sturmdorf Posterior 29

Pada Operasi Manchester

(6)

v

DAFTAR TABEL

Halaman 4.1 Gejala Yang Berhubungan Dengan Prolaps Genital 24

(7)

vi

DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG

SINGKATAN

Ass : Assesment

C : Celsius

cm : Sentimeter

dkk : Dan kawan-kawan

DL : Darah lengkap

dr : Dokter

D&C : Dilatasi dan Kuretase

HPHT : Hari Pertama Haid Terakhir IU : Internasional Unit

IV : Intravena

IVFD : Intravenous Fluid Drip

KIE : Komunikasi Informasi Edukasi

L : Liter

mg : Miligram

mg/dL : Milligram per desiliter ml : Milliliter

mm : Milimeter

MRI : Magnetic Resonance Imaging

Mx : Monitoring

N : Nadi

No : Nomor

O : Obyektif

P : Planning

Pdx : Planning diagnostik

Pk : Pukul

(8)

vii

R : Respirasi

S : Subyektif

SpOG : Spesialis Obstetri dan Ginekologi

T : Tekanan Darah

Tax : Temperatur aksila TVS : Transvaginal Sonografi

Tx : Terapi

μg : Mikrogram

U/L : Unit per Liter USG : Ultrasonografi

WITA : Waktu Indonesia Bagian Tengah

(K) : Konsultan

LAMBANG

> : Lebih dari sama dengan

% : Persen

+ : Kurang lebih

0 : Derajat

(9)

1 BAB I PENDAHULUAN

Elongatio colli adalah perpanjangan atau hipertropi serviks menuju ke arah introitus dengan jaringan penunjang uterus lainnya masih dalam keadaan baik.¹ Dari penelitian terkini, Berger dkk (2012) di Amerika Serikat, digunakan 2 definisi elongatio colli, yaitu : panjang serviks lebih dari 33,8 mm dan rasio serviks terhadap korpus lebih dari 0,79.²

Elongatio colli disebabkan oleh kelemahan ligamentum kardinale yang menyokong serviks, tetapi otot dasar panggul masih dalam keadaan baik. Oleh karena itu, walaupun serviks telah berada di luar introitus vagina dengan panjang serviks mencapai 10-12 cm (dengan sondase), korpus uteri tetap dalam posisi normal di rongga panggul.¹ Teori lain memperkirakan bahwa serviks tanpa fiksasi yang kuat dari ligamentum sakrouterina dan tanpa tekanan dari arah berlawanan oleh otot dasar panggul menyebabkan terjadinya elongatio colli.³

Penelitian di Swedia yang dipublikasikan tahun 2000 menemukan angka prevalensi prolaps organ panggul pada wanita usia 20-59 tahun sebesar 5%.⁴ Nullipara menyumbangkan 2% prevalensi prolaps organ panggul.⁵ Dari penelitian Berger dkk (2012), didapatkan 40% wanita dengan prolaps uteri juga ditemukan elongatio colli.² Hal yang mengkhawatirkan adalah 33% wanita tersebut memerlukan operasi ulangan.⁶

Penanganan kasus elongatio colli adalah dengan tehnik operasi Manchester Fothergill.¹ Tehnik operasi ini pertama kali diperkenalkan tahun 1888 oleh Archibald Donald Manchester di Inggris dan kemudian dimodifikasi oleh

(10)

2

Fothergill sebagai alternatif histerektomi vaginal untuk manajemen prolaps utero- vaginal pada pasien dengan elongasi serviks.⁴ Namun dalam perkembangannya, tehnik operasi ini memperbaiki kualitas hidup pasien, namun dampak akibat inkompetensi serviks paska operasi terhadap kehamilan cukup besar.

Pada kesempatan ini, penulis akan membahas kasus elongatio colli pada nullipara yang dilakukan operasi dengan tehnik Manchester Fothergill untuk konservasi uterus.

(11)

3 BAB II LAPORAN KASUS

Identitas pasien

Nama : NWP

Tempat/Tanggal lahir : Bayung Gede/ 28 mei 1983 / 29 tahun No rekam medik : 01.60.14.07

Alamat : Desa bayung gede kintamani bangli

Agama : Hindu

Pekerjaan : Petani

Status perkawinan : Belum menikah Pendidikan : Tamat SLTP Tanggal masuk : 20-11-2012

Anamnesa

Pasien datang membawa rujukan SpOG (dr Pius M Mawan, SpOG) dengan diagnosa elongatio colli serviks

Keluhan Utama : Sakit pada vagina karena mulut rahim keluar sejak 1 tahun yang lalu (2011), perdarahan pervaginam tidak ada, Keputihan tidak ada, BAB/BAK normal, riwayat koitus sejak 2 tahun yang lalu. Riwayat batuk lama disangkal.

Menarche 14 tahun, siklus 28-30 hari, teratur selama 4-5 hari Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) : 28-10-2012

Belum menikah Riwayat obstetri : -

(12)

4 Riwayat penyakit sebelumnya :-

Riwayat pengobatan : Pasien pernah menjalani pengobatan tradisional di Balian di Singaraja dan Balian di Kintamani Lateng.

Riwayat alergi : -

Riwayat penyakit dalam keluarga : - Riwayat penyakit ginekologi :-

Riwayat sosial : Pekerjaan buruh tani. Pada saat musim panen, pasien bertugas mengangkut beras 50 kg ke gudang , dengan jarak angkut sekitar 50 meter. Pasien adalah anak tunggal. Ibu kandung pasien (55 tahun) merupakan anak ke 4 dari 12 bersaudara, sedangkan ayah pasien (60 tahun) adalah anak ke 5 dari 11 bersaudara. Bibi pasien tidak ada yang menderita prolaps uteri.

Pemeriksaan fisik

Kondisi Umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis Tekanan Darah : 100/80mmHg Heart Rate : 84x/menit Respiration Rate : 20x/menit Temperatur axilla: 36,8^oC Tinggi Badan : 158 cm Berat Badan: 57kg

Body Mass Index: 22,8 Mata : Anemis -/-, ikterus -/-

Thoraks : Cor : S1, S2, tunggal, reguler, murmur (-) Pulmo : Vesikular +/+, Ronkhi -/-, Wheezing –/- Ekstremitas : Hangat +/+ Edema -/-

+/+ -/- Status ginekologi

Abdomen : Fundus uteri tidak teraba, distensi (-), Bising usus (+) normal, cairan bebas (-)

(13)

5

Inspeksi Vulva/Vagina : tampak keluar massa dari vagina, kesan portio Saat valsava : Fluxus (-), Fluor (-), Portio licin

Tampak porsio menonjol keluar introitus, 2cm di luar garis hymen Vaginal toucher : Corpus uteri antefleksi besar konsistensi ~ Normal

Adnexa parametrium cavum douglasi : tidak ada kelainan Sondase 11cm, Panjang portio 7 cm

Laboratorium (21/11/12):

Hemoglobin: 13,60g/dL Blood Urea Nitrogen : 9,0 mg/dL Hematokrit : 41,90% Serum Creatinine : 0,64 mg/dL White Blood cell : 5,44x10³/μL Asam urat : 3,80 mg/dL

Platelet : 276 x10³/μL Gula Darah Sewaktu : 78,00 mg/dL Bleeding Time/Clotting Time :1’30”/7’00” Aspartate Aminotransferase: 18 U/L Natrium: 136,00 mmol/L Alanine Aminotransferase: 21 U/L Kalium : 4,10 mmol/L

Asessment : Elongatio Colli Planing diagnostik : -

Terapi : Rencana operasi Manchester Fothergill tanggal 29 /11/ 2012 Pre Operatif

Monitoring : Kontrol tanggal 22/11/12

Komunikasi Informasi Edukasi pasien dan keluarga tentang rencana tindakan

(14)

6 22/11/12 :

Konsul Interna : Pada saat ini tidak ditemukan kelainan metabolik, cardiopulmoner, hemostasis

23/11/2012:

Konsul Anestesi : Status Fisik ASA I

Pada prinsipnya setuju tindakan anestesi, Penderita akan kami evaluasi lagi di ruangan Laboratorium tanggal 28/11/12 pk 18:58 :

Bleeding Time /Cloting Time : 2'30" / 8'30"

Protrombin Time /Control : 10,1/11,2 detik

Activated Partial Thromboplastin Time/Control : 34,4/36,4 detik International Normalized Ratio : 0,9

Tanggal 28/11/2012 - pasien masuk rumah sakit, di Ruang Cempaka Timur Pre Operatif :

1. Laboratorium (terlampir) 2. Pemeriksaan penunjang:

Thoraks : Jantung dan Paru dalam batas normal

Elektrokardiografi : Sinus rithm, Heart Rate 74 x per menit 3. Persetujuan Operasi

4. Persiapan darah : Packed red cell 4 kolf (golongan darah B)

5. Konsul Interna: tidak ditemukan kelainan metabolik, cardiopulmoner, hemostasis

6. Konsul Anestesi : Status Fisik ASA I

(15)

7

Planning : Setuju membantu tindakan anestesi 1. Informed consent pasien dan keluarga 2. Lengkapi Surat Ijin Operasi

3. Puasa

4. Siapkan darah sesuai Obgyn

7. Dulcolax 2x2 tablet (pk 16.00 wita dan 20.00 wita) 8. Lavement 2 kali (18.00 wita dan 20.00 wita) 9. Puasa 8 jam sebelum operasi (mulai pk 00.00 wita)

10. Antibiotik 1 jam sebelum operasi (Ampicillin 2 gram intravena, skin test dulu)

11. Cukur lapangan operasi 12. Berdoa

29 November 2012

Pk 07.30 WITA :Pasien dikirim ke ruang operasi

9.15WITA-10.00WITA: dilakukan Operasi Manchester Fothergill.

Laporan operasi :

 Blok Spinal Anesthesia

 Pasien dalam posisi litotomi

 Pasang dower kateter

 A/Antisepsis lapangan operasi dengan bethadine

 Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril

 Dilakukan jahitan labia minora dengan kulit paha bagian dalam.

 Dilakukan pemasangan tenakulum pada serviks

(16)

8

 A/Antisepsis serviks dengan bethadine

 Infltrasi submukosa serviks dengan larutan adrenalin 1:160.000

 Insisi melingkari serviks 2 cm di atas osteum uteri eksternum

 Sisihkan mukosa serviks anterior dan posterior

 Sisihkan bagian lateral mukosa serviks hingga teridentifikasi ligamentum kardinale kanan- kiri, jepit dengan kocher, potong dan ikat dengan benang polyglactine 910 - 0

 Dilakukan amputasi serviks sepanjang +5cm

 Dilakukan sondase uterus : 7 cm

 Dilakukan pemasangan Foley kateter Charriere 10 intrauterine dengan fiksasi 3 ml aquabidest

 Dilakukan jahitan Fothergill, kedua ligamentum kardinale dijahit pada anterior serviks

 Dilakukan pemotongan sisa flap dinding serviks

 dilakukan jahitan sturmdorf dengan benang polyglactine 910 - 2.0 secara simpul satu-satu

 Operasi selesai. Jumlah perdarahan + 100 ml

(17)

9

Gambar 2.1. Foto Operasi. (1) Sebelum Operasi; (2) Panjang Serviks Pasien;

(3) Setelah Operasi; (4) Serviks Yang Diamputasi.

Pk 10.30 WITA : Telah dilakukan operasi Manchester Fothergill S : keluhan (-)

O : T :110/70 mmHg N:80x/menit R : 20 x/menit Tax : 37⁰C Status General : dalam batas normal

Status Ginekologi :

Abdomen : fundus uteri tidak teraba, distensi (-), bising usus normal

(18)

10

Vagina : tampak kateter intravagina dan terpasang kateter di uretra tidak ada perdarahan aktif

Ass : Paska operasi Manchester Fothergill et causa Ellongatio Colli hari 0 Pdx : DL 6 jam post operasi

Tx : IVFD RL 20tts/menit Ampicillin 3x1gram IV Kateter intrauterine 24 jam

Analgetik sesuai anesthesia : ketorolac 3x30mg IV dower kateter 1x 24 jam

Mx : keluhan , vital sign KIE

Pk 22:30

Laboratorium : HB :13,4 HCT : 38,9 WBC:9,68 PLT :254,9

Tanggal 30 November 2012 Pk 6.30 WITA S : Nyeri berkurang

O : T :100/70 mmHg N:78x/menit R : 20 x/menit Tax : 365⁰C Status General : dalam batas normal

Status Ginekologi :

Abdomen : fundus uteri tidak teraba, distensi (-), bising usus normal Vagina : tampak kateter intravagina dan terpasang kateter di uretra

tidak ada perdarahan aktif

Ass : Paska operasi Manchester Fothergill et causa Ellongatio Colli hari I

(19)

11 Pdx :

Tx : IVFD RL 20tts/menit Ampicillin 3x1gram IV

Kateter intrauterine 24 jam, lepas pk 10:30

Analgetik sesuai anesthesia : Ibuprofen 3 x 200mg tablet

Tramadol 3x50mg tablet

dower kateter 1x 24 jam, lepas pk 10.30 Mx : keluhan , vital sign

KIE

Tanggal 1 Desember 2012 Pk 6.30 WITA S : Buang air kecil lancar

O : T :110/70 mmHg N:82x/menit R : 20 x/menit Tax : 36,6⁰C Status General : dalam batas normal

Status Ginekologi :

Abdomen : fundus uteri tidak teraba, distensi (-), bising usus normal Vagina : tidak ada perdarahan aktif, luka operasi terawat

Ass : Paska operasi Manchester Fothergill et causa Ellongatio Colli hari II Pdx : -

Tx : Lepas infus

Amoxicillin 3x500 mg tablet Asam mefenamat 3 x 500mg tablet Mx : keluhan , vital sign

KIE

(20)

12 Tanggal 2 Desember 2012 Pk 6.00 WITA S : tidak ada keluhan

O : T :110/80 mmHg N:82x/menit R : 20 x/menit Tax : 36,5⁰C Status General : dalam batas normal

Status Ginekologi :

Abdomen : fundus uteri tidak teraba, distensi (-), bising usus normal Vagina : tidak ada perdarahan aktif, luka operasi terawat

Ass : Paska operasi Manchester Fothergill et causa Ellongatio Colli hari III Pdx :

Tx : Amoxicillin 3x500 mg tablet Asam mefenamat 3 x 500mg tablet Boleh pulang

Mx : kontrol poliklinik 1 minggu KIE

Tanggal 8/12/2012 Poliklinik 108

S : Nyeri luka operasi berkurang, buang air kecil lancar, demam (-).

Menstruasi sejak 1 hari yang lalu. HPHT: 7/12/2012

O : T :110/60 mmHg N:80x/menit R : 20 x/menit Tax : 36,5⁰C Status General :

Mata : Anemis -/-

Thorax : Cor : S1 S2 tunggal reguler, Murmur (-)

(21)

13

Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/- Wheezing -/- Extremitas : akral hangat +/+

+/+

Status Ginekologi :

Abdomen : fundus uteri tidak teraba, distensi (-), bising usus normal Inspekulo Vulva/Vagina : fluksus (+), luka operasi portio terawat

Gambar 2.2 Foto Serviks Paska Operasi Manchester Fothergill Hari Ke-10, Pasien Sedang Menstruasi Hari Ke-2

Ass : Paska Operasi Manchester Fothergill et causa Ellongatio Colli hari X Menstruasi Hari II

(22)

14 Pdx :

Tx : Amoxicillin 3x500 mg tablet

Asam mefenamat 3 x 500mg tablet (bila nyeri) Mx : kontrol poliklinik 1 minggu

KIE

Tanggal 17/12/2012 Poliklinik 108

S : Nyeri luka operasi kadang-kadang, buang air kecil lancar, demam (-).

perdarahan (-), sulit buang air besar

Mata : Anemis -/-

+/+

Status Ginekologi :

Abdomen : fundus uteri tidak teraba, distensi (-), bising usus normal Inspekulo: fluksus (-), fluor(-)

tampak luka operasi terawat, hiperemi (-), pus (-), nyeri (-) VT : tidak dikerjakan

Ass : Paska operasi Manchester Fothergill et causa Ellongatio Colli hari XIX

(23)

15 Pdx : -

Tx : Lactacyd gel 1x1 selama 7 hari Laxadyn syrup 3x 1 sendok makan Mx : kontrol poliklinik 1 bulan

KIE

Gambar 2.3 Foto Serviks Paska Operasi Manchester Fothergill Hari Ke-19

(24)

16 Tanggal 17/1/2013

Poliklinik 108

S : Nyeri luka operasi kadang-kadang, buang air kecil lancar, buang air besar normal

HPHT : 7/1/2013 (menstruasi selama 5 hari )

Mata : Anemis -/-

+/+

Status Ginekologi :

Portio tidak ada pembukaan

luka operasi terawat, tidak ada tanda radang VT : tidak dikerjakan

USG-TVS (dr.MGP,SpOG(K)): Vesika Urinaria kosong

Tampak uterus antefleksi ukuran 6,09 x 3,19 cm Endometrial thickness 0,27 cm

Ass : Post operasi Manchester Fothergill et causa Ellongatio Colli hari 49 Pdx : -

Tx : vitamin B Complex 1 x 1 tablet

(25)

17 Mx : kontrol poliklinik 1 bulan

KIE

Gambar 2.4 Foto Ultrasonografi Uterus Paska Operasi Manchester Fothergill Hari Ke-49

(26)

18 Tanggal 18/2/2013 Poliklinik 108

S : tidak ada keluhan

HPHT : 8/2/2013 (menstruasi selama 5 hari )

Mata : Anemis -/-

+/+

Status Ginekologi :

Portio tidak ada pembukaan

Jarak introitus vagina - serviks : 5 cm

Jarak introitus vagina - forniks posterior : 7 cm VT : tidak dikerjakan

Ass : Post operasi Manchester Fothergill et causa Ellongatio Colli hari 81 Pdx : -

Tx : vitamin B Complex 1 x 1 tablet Mx : kontrol poliklinik bila ada keluhan KIE

(27)

19

(28)

20 BAB III PERMASALAHAN

3.1 Diagnosis Elongatio Colli

Elongatio colli adalah keadaan yang mudah dikenali, namun belum memiliki kriteria diagnosis yang jelas. Secara definisi, elongatio colli adalah perpanjangan atau hipertropi serviks menuju ke arah introitus dengan jaringan penunjang uterus lainnya masih dalam keadaan baik. Namun kriteria pemanjangan serviks yang tergolong elongatio colli, belum ada kesepakatan obyektif dari para ahli. Beberapa ahli masih menggunakan kriteria diagnosis yang berbeda, tergantung dari tujuan penelitian masing-masing. Pada literatur, hipertropi elongasi serviks tidak didefinisikan secara terpisah dari prolaps uteri, namun hal ini merupakan diagnosis tersendiri dalam International Classification of Disease X (N.88.4).

3.2 Penanganan Elongatio Colli

Penanganan elongatio colli pada nullipara bertujuan untuk memperbaiki kualitas hidup, mempertahankan fungsi seksual dan reproduksi. Pilihan tehnik operasi yang mampu memenuhi kriteria tersebut sangat sedikit, dan yang dianjurkan adalah dengan tehnik operasi Manchester Fothergill, dengan segala kekurangannya.

(29)

21

3.3 Prognosis Paska Operasi Manchester Fothergill

Dengan tehnik operasi Manchester Fothergill, kualitas hidup dan fungsi seksual dapat dipertahankan, namun fungsi reproduksi pasien dapat terganggu,akibat dari inkompetensi serviks paska operasi.

(30)

22 BAB IV PEMBAHASAN

4.1 Diagnosis Elongatio colli

Elongatio colli adalah keadaan yang mudah dikenali, dengan definisi, perpanjangan atau hipertropi serviks menuju ke arah introitus dengan jaringan penunjang uterus lainnya masih dalam keadaan baik.¹ Pada literatur, hipertropi elongasi serviks tidak didefinisikan secara terpisah dari prolaps uteri, namun hal ini merupakan diagnosis tersendiri dalam International Classification of Disease X dengan kode N.88.4.^7,8

Belum ada kesepakatan dari para ahli mengenai berapa panjang serviks yang tergolong elongatio colli. Beberapa ahli masih menggunakan kriteria diagnosis yang berbeda, tergantung dari tujuan penelitian masing-masing. Ibeanu dkk, 2010 menggunakan kriteria panjang serviks >8 cm untuk mendiagnosis elongatio colli dengan alasan pada pasien dengan panjang serviks >8cm akan timbul kesulitan untuk mencapai peritoneum anterior dari celah servico-vesical.⁷

Dari penelitian terkini, Berger dkk (2012) di Amerika Serikat, digunakan 2 definisi elongatio colli, yaitu : panjang serviks lebih dari 33,8 mm dan rasio serviks terhadap korpus lebih dari 0,79. Penelitian ini dilakukan terhadap 51 wanita dengan prolaps organ panggul dan 46 wanita normal, di Universitas Michigan, Amerika Serikat. Nilai tersebut didapatkan dari pemeriksaan MRI uterus dan serviks pada kelompok kontrol.²

(31)

23

Pada kasus ini kami dapatkan panjang serviks 7cm (>33,8mm) dengan panjang uterus 11 cm dengan sondase. Rasio serviks terhadap korpus sebesar 1,75 (> 0,79).

Nullipara menyumbangkan 2% prevalensi prolaps organ panggul. Faktor penyebab yang mungkin berperan pada terjadinya prolaps pada nullipara antara lain: defek kongenital jaringan penunjang panggul, seperti Ehler-Danlos Syndrome, vagina pendek kongenital, recessus uterovesical dan uterorectal yang dalam. Hal ini juga dapat disebabkan oleh spina bifida occulta dan split pelvis yang mengakibatkan kelemahan jaringan penunjang dasar panggul. Riwayat keluarga dengan prolaps juga mendukung perjalanan kongenital prolaps. Kista nabothi yang besar juga dapat menyebabkan prolaps.⁵

Elongatio colli disebabkan oleh kelemahan ligamentum kardinale yang menyokong serviks, tetapi otot dasar panggul masih dalam keadaan baik. Oleh karena itu, walaupun serviks telah berada di luar introitus vagina dengan panjang serviks mencapai 10-12 cm (dengan sondase), korpus uteri tetap dalam posisi normal di rongga panggul.¹ Teori lain memperkirakan bahwa serviks tanpa fiksasi yang kuat dari ligamentum sakrouterina dan tanpa tekanan dari arah berlawanan oleh otot dasar panggul menyebabkan terjadinya elongatio colli.³Penelitian oleh Ibeanu dkk, 2010 di Amerika Serikat, terhadap 14 wanita dengan elongatio colli yang menjalani vaginal histerektomi dan 28 wanita tidak prolaps yang menjalani histerektomi abdominal, menemukan bahwa jumlah reseptor estrogen dan progesteron lebih tinggi pada wanita dengan elongatio colli dibandingkan serviks wanita normal.⁷

(32)

24

Pada kasus ini, kami tidak melakukan pemeriksaan jumlah reseptor estrogen dan progesteron, maupun kadar elastin, kolagen, jumlah otot polos dari jaringan serviks pasien. Namun dari riwayat keluarga tidak ditemukan adanya anggota keluarga lain yang menderita prolaps pada usia muda, seperti yang dialami kasus. Hal ini mungkin dapat menyingkirkan predisposisi kongenital pada pasien ini. Dari pemeriksaan makroskopis serviks yang diamputasi, tidak ditemukan gambaran kista nabothi, sedangkan pemeriksaan patologi anatomi tidak dilakukan.

Prolaps genital sering menimbulkan keluhan yang berhubungan dengan tempat dan tipe prolaps itu sendiri (Tabel 4.1). Gejala yang umum pada semua jenis prolaps adalah perasaan adanya benjolan pada vagina.¹

Tabel 4.1. Gejala Yang Berhubungan Dengan Prolaps Genital¹ Gangguan

Berkemih

Inkontinensia tipe stress

Frekuensi (diurnal dan nokturnal) Urgency dan Urge incontinence Aliran urin yang memanjang Perasaan tidak puas saat berkemih

Reduksi manual untuk memulai atau mengakhiri berkemih

Perubahan posisi untuk memulai atau mengakhiri berkemih

Gangguan Usus Sulit defekasi Inkontinensia flatus Urgensi saat defekasi

Digitasi atau mengurut vagina, perineum, atau anus untuk mengakhiri defekasi

Perasaan tidak puas setelah defekasi Gangguan Seksual Tidak bisa melakukan koitus

Dispareunia

Tidak mendapat kepuasan dan orgasme

Inkontinensia selama melakukan aktivitas seksual

(33)

25 Gangguan Lokal

lainnya

Perasaan penuh dan berat pada vagina Nyeri pada vagina dan perineum

Perasaan adanya penonjolan di dalam vagina Nyeri punggung yang berkurang bila berbaring Nyeri pada abdomen

Keluar darah atau pus dari vagina

Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dalam posisi litotomi atau berdiri, dimana pasien harus dalam posisi relaks dan diminta untuk mengedan atau batuk.

Kemudian pemeriksa menentukan organ apa yang muncul melalui introitus, serviks, sistokel, rektokel atau enterokel. Pemeriksa juga harus menentukan derajat prolaps pada saat itu. Tidak perlu melakukan penarikan serviks dengan tenakulum. Pengukuran panjang serviks harus dilakukan karena ini dapat membedakan prolaps uteri dengan elongatio colli. Sebagai tambahan, pemeriksaan bimanual dan sondase harus dilakukan untuk menentukan panjang kanalis servikalis. Pada elongatio colli, serviks dapat memanjang mencapai 10 cm. Pada beberapa kasus, pasien diminta mengedan agar tampak serviks keluar melewati introitus vagina. Kalau pasien masih belum menikah, maka harus dijelaskan pada pasien bahwa hymen tidak intak lagi karena elongatio colli sudah melewati introitus dan merusak hymen sebelum dilakukan pemeriksaan dalam.

Sistokel maupun rektokel sering dijumpai bersama elongatio colli.¹

Pada kasus ini, seperti kasus prolaps pada umumnya, pasien datang dengan keluhan nyeri pada vagina karena mulut rahim keluar dari vagina, tanpa gangguan miksi maupun defekasi. Dari pemeriksaan fisik porsio menonjol keluar dari introitus, 2cm di luar garis hymen dengan panjang serviks 7cm dan sondase uterus 11 cm.

(34)

26 4.2 Penanganan Elongatio Colli

Penanganan kasus elongatio colli adalah dengan tehnik operasi Manchester Fothergill.¹ Tehnik operasi ini pertama kali diperkenalkan tahun 1888 oleh Archibald Donald Manchester di Inggris dan kemudian dimodifikasi oleh Fothergill sebagai alternatif histerektomi vaginal untuk manajemen prolaps utero- vaginal pada pasien dengan elongasi serviks.⁴ Tehnik operasi Manchester berkembang pada tahun 1950an, dimana pada masa itu, risiko akibat pembiusan lebih berat dari saat ini. Sehingga tehnik untuk mengangkat organ tanpa pembiusan yang lama, menjadi berkembang.⁹

Gambar 4.1 Foto W.E. Fothergill Dan Achibald Donald¹⁰

(35)

27

4.2.1 Persiapan Pre Operasi Manchester Fothergill

Sebelum dilakukan tindakan, pasien dengan prolaps genital harus menjalani pemeriksaan sitologi maupun biopsi serviks untuk menyingkirkan adanya keganasan.¹

Pada tindakan dengan kasus prolaps genital, sebelumnya harus dipertimbangkan usia pasien, status perkawinan, dan fungsi reproduksi dan pekerjaan. Pasien dengan elongatio colli dianjurkan supaya tidak melakukan pekerjaan yang berat, karena hal ini adalah salah satu faktor risiko terjadinya prolaps alat genital.¹

Pengobatan pasien elongatio colli dilakukan bila gejala telah mengganggu, yakni dengan operasi Manchester Fothergill, suatu operasi amputasi serviks dan pengikatan ligamentum kardinale ke titik bagian anterior serviks serta bila perlu dilakukan kolporafi posterior.¹

Pada pasien usia tua dengan elongatio colli, sebelum dilakukan operasi, perlu dilakukan dilatasi dan kuretase (D&C) dengan dua alasan :¹

1. Dengan dilakukannya dilatasi pada kanalis servikalis, akan memudahkan operasi nantinya, pada saat dilakukan penjahitan mukosa vagina ke kanalis servikalis.

2. Karena pada tindakan ini uterus ditinggalkan, maka D&C dilakukan untuk memastikan tidak adanya keganasan. Jika pada saat D&C secara makroskopis ditemukan adanya kelainan, maka operasi sebaiknya ditunda sampai ada hasil pemeriksaan mikroskopik.

(36)

28

Pada kasus usia muda tidak perlu dilakukan D&C mengingat pada usia muda, kemungkinan adanya suatu keganasan adalah sangat kecil.¹

Pada kasus ini untuk persiapan operasi tidak dilakukan D&C. Persiapan pra operatif lainnya dilakukan sesuai prosedur operasi standar, meliputi pemeriksaan laboratorium dan konsultasi ke bagian Interna dan Anesthesia.

4.2.2 Tehnik Operasi Manchester Fothergill Prosedur manchester Fothergill terdiri dari :⁴ 1. Amputasi serviks yang memanjang dan turun

2. Plikasi dan fiksasi ligamentum kardinale di depan residu serviks 3. Colporrhaphy anterior (colporrhaphy posterior juga dapat dilakukan

bila diperlukan)

Operasi dimulai dengan sirkumsisi bagian anterior serviks pada daerah sulkus vesika urinaria. Dinding anterior dipisahkan dan dilakukan diseksi vesika urinaria di bagian lateral, septum supravagina dan ligamentum vesiko-uterina dipisahkan dan vesika urinaria didorong ke atas.⁴

Kemudian serviks dilakukan sirkumsisi di bagian lateral dan posterior dan vagina dipisahkan dari serviks. Ligamentum kardinale, dan arteri uterina cabang servikalis di klem, pisahkan dan ligasi, kemudian serviks di amputasi dengan skalpel. Serviks posterior ditutup dengan dinding vagina dengan jahitan Sturmdorf dan ligamentum kardinale dijahit ke stump serviks anterior dengan dua buah jahitan Fothergill (Gambar 4.2 ). Akhirnya, fasia vesika urinaria diplikasi seperti yang dilakukan pada colporrhaphy anterior dan vagina ditutup.⁴

(37)

29

Gambar 4.2 Aproksimasi Ligamentum Kardinale Dan Jahitan Sturmdorf Posterior Pada Operasi Manchester⁴

Penelitian oleh Thomas dkk yang dipublikasikan tahun 1995, membandingkan 88 operasi Manchester dengan 105 vaginal histerektomi yang dipilih secara randomisasi. Keunggulan tehnik operasi Manchester dibandingkan dengan vaginal histerektomi :⁴

1. Rata-rata waktu operasi 100 menit, dibandingkan 130 menit pada vaginal histerektomi

2. Perkiraan jumlah darah yang keluar lebih sedikit (200 ml banding 300 ml)

3. Kejadian abses atau selulitis puncak vagina lebih rendah ( 0 berbanding 5%)

Pada kasus ini dilakukan operasi Manchester Fothergill dalam waktu 45 menit dengan perdarahan 100 ml.

(38)

30 4.2.3 Paska Operasi Manchester Fothergill

Hasil yang memuaskan dicapai pada 75-85% operasi.¹⁰ Dari survey terhadap 204 wanita yang menjalani operasi Manchester di Turkey, dengan rata- rata 5 tahun paska operasi, didapatkan tingkat kepuasan yang cukup tinggi.¹¹

Komplikasi yang mungkin muncul pada paska operasi berupa : perdarahan, pyometra, dispareunnia, infeksi saluran kemih,¹⁰ demam, hematom retroperitoneal, retensio urin, dan stenosis serviks.¹¹

Stenosis serviks ditandai dengan gejala nyeri pelvis, hipomenorrhea atau amenorhea dan tes kehamilan negatif. Ditandai dengan dilator hegar berdiameter 3mm tidak dapat dimasukkan melalui kanalis servikalis dan dengan pemerikssan ultrasonografi transvaginal. Bila ditemukan stenosis serviks, dapat dilakukan dilatasi serviks dengan dilator hegar.¹¹ Setelah dilakukan operasi Manchester, pap smear masih perlu dilakukan secara rutin.⁹

Pada kasus ini tidak ditemukan komplikasi paska operasi Manchester Fothergill. Pasien menstruasi teratur selama 3 bulan paska tindakan.

4.3 Prognosis Paska Operasi Manchester Fothergill 4.3.1 Risiko Prolaps Berulang

Dari penelitian Ayhan, 2005 didapatkan angka kejadian prolaps ulangan sebesar 3,9% setelah 3,6 tahun menjalani operasi Manchester. Seluruh pasien yang mengalami prolaps ulangan berusia lebih dari 40 tahun.¹¹ Sedangkan dari penelitian Coger dan Keettel, 1958 dan Thomas dkk, 1995 didapatkan masing- masing 4,3% dan 6% risiko prolaps ulangan.^12,13

(39)

31

4.3.2 Kehamilan Paska Operasi Manchester Fothergill

Kemampuan hamil tetap terjaga, namun menurun setelah operasi Mancester. Sekitar sepertiga wanita yang ingin punya anak dapat hamil setelah prosedur ini, namun risiko abortus spontan dan persalinan prematur meningkat secara signifikan sebagai akibat inkompetensi serviks.⁴ Dapat juga terjadi pemanjangan atau kegagalan dilatasi segmen bawah rahim, serviks vagina dan introitus pada saat persalinan, dengan akibat persalinan yang memanjang, robekan serviks, laserasi vagina dan ruptur uterus.^10,14 Persalinan pervaginam juga menimbulkan mortalitas perinatal yang tinggi. Persalinan pervaginam juga meningkatkan risiko prolaps ulangan. Karena alasan ini, seksio sesarea sering dipilih debagai cara persalinan pada pasien paska operasi Manchester.¹⁰ Angka sesar setelah prosedur Manchester adalah 20-50%. Angka prolaps ulangan setelah persalinan, walaupun setelah profilaksis sesar masih tinggi.⁴

Pada kasus ini, setelah diikuti selama 81 hari, belum ditemukan tanda- tanda prolaps berulang. Namun perlu dilakukan pemantauan terhadap risiko tersebut dan pemantauan terhadap kehamilan dan cara persalinan, agar tidak terjadi prolaps ulangan di kemudian hari.

(40)

32 BAB V

SIMPULAN DAN SARAN

5.1 Simpulan

Wanita usia 29 tahun, belum menikah, datang dengan keluhan sakit pada vagina karena mulut rahim keluar sejak 1 tahun, tanpa riwayat keluarga dengan keluhan yang sama, didiagnosis dengan elongatio colli berdasarkan pemeriksaan fisik ditemukan serviks menonjol keluar dari introitus 2cm di luar garis hymen dengan panjang serviks 7 cm dan sondase 11 cm. Telah dilakukan operasi dengan Tehnik Manchester Fothergill, tanpa komplikasi pada pasien tersebut dan selama follow up proses penyembuhan berjalan dengan baik.

5.2 Saran

Pada kasus ini perlu dilakukan pemantauan terhadap risiko prolaps berulang dan pemantauan terhadap kehamilan dan cara persalinan, agar tidak terjadi prolaps ulangan di kemudian hari. Pap smear masih perlu dilakukan secara rutin pada pasien ini.

(41)

33

DAFTAR PUSTAKA

1. Junizaf. Inversio Uteri. Dalam: Junizaf, Santoso BI, editors. Buku Ajar Uroginekologi Indonesia. Jakarta: Himpunan Uroginekologi Indonesia; 2011.

2. Berger MB, Ramanah R, Guire KE, DeLancey JOL. Is Cervical Elongation Associated with Pelvic Organ Prolapse?. The International Urogynecological Association. 2012 23:1095-1103.

3. Vierhout ME, Futterer JJ. extreme Cervical Elongation After Sacrohysteropexy. The International Urogynecological Journal Association.

2012.

4. Varela V, Magos A. Preservation of the prolapsed uterus In : Cardozo L, Staskin D (editors). Textbook Of female Urology And Urogynecology. 2nd Edition. Informa Health Care. Vol (1). 1077-88.

5. Nigam A, Choudhary D, Raghunandan C. Larga Nabothian Cyst : A Rare Cause Of Nulliparous Prolapse. Hindawi Publishing Corporation 2012.

6. Mouritsen L. Classification and Evaluation Of Prolapse. Best Practice &

Research Clinical Obstetrics and Gynecology. 2005;19(6):895-911.

7. Ibeanu OA, Chesson RR, Sandquist D, Perez J, Santiago K, Nolan TE.

Hypertrophic Cervical Elongation : Clinical and Histological correlations. The International Urogynecological Association (2010) 21:995-1000.

8. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th revision. Malta: World Health Organization;2011.

9. Moore KH. Management of Prolapse in : Urogynecology : Evidence-Based Clinical Practice. Moore KH (editor). 2nd edition. Springer-Verlag. 2013.

10. Anonim. Donald and fothergill Commemoration The "Manchester Operation".

British Medical Journal.July 22, 1961:236-7.

(42)

34

11. Ayhan A, Esin S, Guver S, Salman C, Ozyuncu O. The Manchester Operation For Uterine Prolapse. International Journal Of Gynecology and Obstetrics 2006;92:228-33.

12. Thomas AG, Brodman ML, Dottino PR, Bodian C, Friedman Jr F, Bogursky E. Manchester Procedure vs Vaginal Hysterectomy for Uterine Prolapse : a comparison. The Journal Of Reproductive Medicine 1995;40:299-304

13. Conger GT, Keettel WC. The Manchester-Fothergill Operation, It's Place In Gynecology: a review of 960 Cases ai University Hospital, Lowa City, Lowa.

America Journal of Obstetrics & Gynecology 1958;76:634-40

14. Hunter JWA. Conservation Of The Cervix Uteri In Operation For Prolapse.

The british medical Journal. Nov.18,1939:991-4.