IMPLEMENTASI
No.
Dx Hari/Tanggal Implementasi dan Hasil Paraf &
Nama 1 Senin, 5
Desember 2023 13.30
13.40
13.50
-Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Hasil: Lokasi: Perut bawah, karakteristik: seperti nyut- nyutan; durasi: <1 menit; frekuensi: hilang timbul, kualitas:
-Identifikasi skala nyeri Hasil: 4-5
-Monitor efek samping penggunaan analgetik
Hasil: pasien mengatakan agak mual setelah tindakan operasi aff DJ stent
-Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
Hasil: pasien merasa nyaman bila cahaya kamar redup -Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Hasil: pasien merasa nyeri lumayan berkurang bila ia mencoba untuk mengatur napas dan rileks
-Memberikan analgetik (PCT drip 3x1) Hasil: pasien merasakan nyeri berkurang
Fitroh
Fitroh
Fitroh
2 Senin, 5 Desember 2023 13.30
13.35
13.40
-Monitor eliminasi urin (mis. frekuensi, konsistensi, aroma, volume dan warna)
Hasil: frekuensi: 1 kali, konsistensi: keruh, aroma:
normal, volume: sekitar 400 mL; warna oren -Catat waktu-waktu dan haluaran berkemih
Hasil: pasca operasi pasien sudah miksi 1x
-Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran urine Hasil: pasien mengatakan pasca operasi minum sekitar 300mL dan volume urin sekitar 400mL
-Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada kontraindikasi
Hasil: Pasien akan konsumsi air sesuai kebutuhan -Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
Hasil: pasien mengatakan tidak ingin miksi setiap bangun tidur
Fitroh
Fitroh
Fitroh
3 Senin, 5 Desember 2023 13.30
13.35
Intervensi utama: Pencegahan syok Observasi
-Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan hadi, frekuensi napas, TD, MAP)
Hasil: TD: 147/81; N: 80x/mnt; RR: 19 x/mnt; S: 35,7 x/mnt; SpO2: 98%; MAP: 107 mmHg
-Monitor status oksigen (oksimetri nadi, AGD) Hasil: SpO2: 98%
-Monitor status cairan (masukan dan haluaran, tugur kulit, CRT)
Hasil: pasien mengatakan pasca operasi minum sekitar 300mL dan volume urin sekitar 400mL
Fitroh
Fitroh
No.
Dx Hari/Tanggal Implementasi dan Hasil Paraf &
Nama 13.30
13.45
13.40
13.50
-Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil Hasil: Kesdaran: CM, Respon pupil (+) -Jelaskan tanda dan gejala awal syok
Hasil: Pasien memahami tanda dan gejala syok -Anjurkan melapor jika menemukan/ merasakan tanda
dan gejala awal syok
Hasil: pasien dan keluarga mengatakan akan melapor bila ada tanda dan gejala syok
-Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
Hasil: Pasien mengatakan akan memperbanyak asupan cairan oral
-Anjurkan menghindari alergen
Hasil: pasien mengatakan mengingat nama obat yang membuatnya alergi
-Memberikan cairan IV Hasil: NaCl 0,9% / 12 jam
Fitroh
Fitroh
Fitroh
Fitroh
1 Selasa, 6 Desember 2023 08.15
13.40
13.50
-Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Hasil: Lokasi: Perut bawah, karakteristik: seperti nyut- nyutan; durasi: <1 menit; frekuensi: hilang timbul, kualitas:
-Identifikasi skala nyeri Hasil: 4-5
-Monitor efek samping penggunaan analgetik
Hasil: pasien mengatakan agak mual setelah tindakan operasi aff DJ stent
-Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
Hasil: pasien merasa nyaman bila cahaya kamar redup -Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Hasil: pasien merasa nyeri lumayan berkurang bila ia mencoba untuk mengatur napas dan rileks
-Memberikan analgetik (PCT drip 3x1) Hasil: pasien merasakan nyeri berkurang
Fitroh
Fitroh
Fitroh
2 Selasa, 6 Desember 2023 13.30
13.35
13.40
-Monitor eliminasi urin (mis. frekuensi, konsistensi, aroma, volume dan warna)
Hasil: frekuensi: 1 kali, konsistensi: keruh, aroma:
normal, volume: sekitar 400 mL; warna oren -Catat waktu-waktu dan haluaran berkemih
Hasil: pasca operasi pasien sudah miksi 1x
-Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran urine Hasil: pasien mengatakan pasca operasi minum sekitar 300mL dan volume urin sekitar 400mL
-Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada kontraindikasi
Hasil: Pasien akan konsumsi air sesuai kebutuhan -Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
Fitroh
Fitroh
Fitroh
No.
Dx Hari/Tanggal Implementasi dan Hasil Paraf &
Nama Hasil: pasien mengatakan tidak ingin miksi setiap
bangun tidur
3 Selasa, 6 Desember 2023 13.30
13.35
13.30
13.45
13.40
13.50
Intervensi utama: Pencegahan syok Observasi
-Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan hadi, frekuensi napas, TD, MAP)
Hasil: TD: 147/81; N: 80x/mnt; RR: 19 x/mnt; S: 35,7 x/mnt; SpO2: 98%; MAP: 107 mmHg
-Monitor status oksigen (oksimetri nadi, AGD) Hasil: SpO2: 98%
-Monitor status cairan (masukan dan haluaran, tugur kulit, CRT)
Hasil: pasien mengatakan pasca operasi minum sekitar 300mL dan volume urin sekitar 400mL
-Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil Hasil: Kesdaran: CM, Respon pupil + -Jelaskan tanda dan gejala awal syok
Hasil: Pasien memahami tanda dan gejala syok -Anjurkan melapor jika menemukan/ merasakan tanda
dan gejala awal syok
Hasil: pasien dan keluarga mengatakan akan melapor bila ada tanda dan gejala syok
-Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
Hasil: Pasien mengatakan akan memperbanyak asupan cairan oral
-Anjurkan menghindari alergen
Hasil: pasien mengatakan mengingat nama obat yang membuatnya alergi
-Memberikan cairan IV Hasil: NaCl 0,9% / 12 jam
Fitroh
Fitroh
Fitroh
Fitroh
Fitroh
Fitroh
EVALUASI
No.
Dx Hari/Tanggal Evaluasi Paraf &
Nama 1 Senin, 5
Desember 2023
S:
- Pasien mengatakan saat BAK keluar pasir dan berwarna kemerahan
- Pasien mengatakan terasa nyeri saat BAK - Pasien mengatakan pernah keluar batu saat BAK
sebesar biji kacang hijau
- Pasien mengatakan memiliki riwayat DM dan HT sejak 2018
- Obat rutin pasien selama ini Amlodipine 1x10 mg, Glimepiride 2x4 mg, Inj. Novorapid sesuai GDS, Inj.
Levemir 1x10 iu
O:
- Pasien tampak meringis kesakitan - Skala nyeri: 4
- P: Nyeri bila banyak bergerak; Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk; R: Nyeri di daerah perut bawah; S:
Skala nyeri 4; T: Nyeri hilang timbul
- TTV: TD: 147/81 mmHg; N: 80 x/mnt; S: 36oC; RR:
20 x/mnt; SpO2: 98%
- Terapi yang didapatkan:
Glimepirid 1x1mg Amlodipin 1x10 mg Simvastatin 1x20mg Inj. Novorapid SC 3x20iu
Inj. Ceftriaxone 1x1 gr (pre op.) 2x1 gr (post op.) PCT drip 3x1
IVFD NaCl 0,9%/12 jam
A: Nyeri akut
P: Manajemen nyeri
Fitroh
2 Senin, 5 Desember 2023
S:
- Pasien mengatakan saat BAK keluar pasir dan urin berwarna kemerahan
- Pasien mengatakan pernah keluar batu saat BAK sebesar biji kacang hijau
O:
- TTV: TD: 147/81 mmHg; N: 80 x/mnt; S: 36oC; RR:
20 x/mnt; SpO2: 98%
- Terapi yang didapatkan:
Glimepirid 1x1mg Amlodipin 1x10 mg Simvastatin 1x20mg Inj. Novorapid SC 3x20iu
Inj. Ceftriaxone 1x1 gr (pre op.) 2x1 gr (post op.)
Fitroh
No.
Dx Hari/Tanggal Evaluasi Paraf &
Nama PCT drip 3x1
IVFD NaCl 0,9%/12 jam
A: Gangguan eliminasi urin
P: Manajemen eliminasi urin
3 Senin, 5 Desember 2023
S:
- Pasien mengatakan saat BAK kadang keluar pasir sejak ±2 bulan SMRS
- Pasien mengatakan BAK pernah keluar batu sebesar biji kacang hijau disertai urin berwarna kemerahan - Pasien mengatakan memiliki riwayat DM dan HT
sejak 2018
- Pasien memiliki alergi obat feksimin dan imodium - Obat rutin pasien selama ini Amlodipine 1x10 mg,
Glimepiride 2x4 mg, Simvastatin 1x20 mg
O:
- TTV: TD: 147/81 mmHg; N: 80 x/mnt; S: 36oC; RR:
20 x/mnt; SpO2: 98%
- Terapi yang didapatkan:
Glimepirid 1x1mg Amlodipin 1x10 mg Simvastatin 1x20mg Inj. Novorapid SC 3x20iu
Inj. Ceftriaxone 1x1 gr (pre op.) 2x1 gr (post op.) PCT drip 3x1
IVFD NaCl 0,9%/12 jam
A: Risiko perfusi renal tidak efektif
P: Pencegahan syok
Fitroh
1 Selasa, 6 Desember 2023
S:
- Pasien mengatakan saat BAK masih berpasir namun sudah berkurang
- Pasien mengatakan sudah tidak terlalu nyeri saat BAK
O:
- Pasien tampak meringis kesakitan - Skala nyeri: 2
- P: Nyeri bila bergerak berlebihan; Q: Nyeri seperti ngilu; R: Nyeri di daerah perut bawah; S: Skala nyeri 2; T: Nyeri hanya saat BAK
- TTV: TD: 137/78 mmHg; N: 51 x/mnt; S: 35,7oC;
RR: 19 x/mnt; SpO2: 96%
- Terapi yang didapatkan:
Glimepirid 1x1mg
Fitroh
No.
Dx Hari/Tanggal Evaluasi Paraf &
Nama Amlodipin 1x10 mg
Simvastatin 1x20mg Inj. Novorapid SC 3x20iu Inj. Ceftriaxone 2x1 gr PCT drip 3x1
IVFD NaCl 0,9%/12 jam
A: Nyeri akut
P: Planning di hentikan, pasien diizinkan pulang
2 Selasa, 6 Desember 2023
S:
- Pasien mengatakan saat BAK masih berpasir namun sudah berkurang
- Pasien mengatakan sudah tidak terlalu nyeri saat BAK
O:
- TTV: TD: 137/78 mmHg; N: 51 x/mnt; S: 35,7oC;
RR: 19 x/mnt; SpO2: 96%
- Terapi yang didapatkan:
Glimepirid 1x1mg Amlodipin 1x10 mg Simvastatin 1x20mg Inj. Novorapid SC 3x20iu Inj. Ceftriaxone 2x1 gr PCT drip 3x1
IVFD NaCl 0,9%/12 jam
A: Gangguan eliminasi urin
P: Planning di hentikan, pasien diizinkan pulang
Fitroh
3 Selasa, 6 Desember 2023
S:
- Pasien mengatakan saat BAK kadang keluar pasir sejak ±2 bulan SMRS
- Pasien mengatakan BAK pernah keluar batu sebesar biji kacang hijau disertai urin berwarna kemerahan - Pasien mengatakan memiliki riwayat DM dan HT
sejak 2018
- Pasien memiliki alergi obat feksimin dan imodium - Obat rutin pasien selama ini Amlodipine 1x10 mg,
Glimepiride 2x4 mg, Simvastatin 1x20 mg
O:
- TTV: TD: 137/78 mmHg; N: 51 x/mnt; S: 35,7oC;
RR: 19 x/mnt; SpO2: 96%
- Terapi yang didapatkan:
Glimepirid 1x1mg Amlodipin 1x10 mg
Fitroh
No.
Dx Hari/Tanggal Evaluasi Paraf &
Nama Simvastatin 1x20mg
Inj. Novorapid SC 3x20iu Inj. Ceftriaxone 2x1 gr PCT drip 3x1
IVFD NaCl 0,9%/12 jam
A: Risiko perfusi renal tidak efektif
P: Planning di hentikan, pasien diizinkan pulang
