PENGKAJIAN PASIEN MASUK IGD LAMPIRAN – LAMPIRAN

(1)

28 LAMPIRAN – LAMPIRAN

KESEMBUHAN ANDA IBADAH KAMI Jl. Lintas Timur Sumatera, Desa Agung Dalam RT 03 / RW 02, Kec.

Banjar Margo, Kab. Tulang Bawang Telp (0726) 7570122,

HP 0853 8133 3002

PENGKAJIAN PASIEN MASUK IGD

ID EN TI T A S

Nama : Usia :

Jenis Kelamin : L / P Agama:

Alamat:

No. Rekam Medis

Status Perkawinan : Pendidikan : Pekerjaan : Sumber informasi :

TRIAGE    

P EN G K A JI A N

Keluhan Utama :

Orientasi (Tempat,Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ………

ANAMNESA Riwayat Penyakit Saat Ini :

Alergi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Tanda Vital :

TD : ... Mmhg

N : ……….. x/Menit, S: ...

⁰

C, RR : …… x/Menit, Sp0

2

: …….. % Tinggi Badan : ……….. Cm Berat Badan : ……….. Kg IMT : ………..

Numeric Ranting Scale ( Untuk Usia > 9 Tahun )

Wong Beker Faces Pain Scale (Untuk Usia > 3 Tahun)

Merah Kuning Hijau Hitam

(2)

29 FLACC ( Face, Legs, Activity, Cry, Consolability )

Untuk bayi –anak < 3 tahun

Pengkajian 0 1 2 Nilai

Wajah Tersenyum/ tidak ada ekspresi

Terkadang menangis Sering menggetarkan dagu

Kaki Gerakan normal/relaksi Tegang, cemas Kaki menendang, menarik

Aktivitas Tidur Menggeliat, berguling kaku

Melengkungkan punggung / kaku Menangis Tidak menangis Merengek Menangis terus,

menjerit Bersuara Bersuara normal Tenang bila di peluk Sulit untuk

menenangkan

TOTAL :

Provocation : Faktor yang memperberat nyeri Cahaya Gelap Gerakan Berbaring Quality : Kualitas nyeri Tumpul Ditusuk Berdenyut Tajam Panas Radiation : Menjalar ketubuh yang Lain Tidak Ya, Ke ………..

Severity : Tingkat keparahan nyeri Tidak nyeri Ringan Sedang Berat Time : Nyeri berlangsung Terus menerus Hilang timbul

< 30 menit > 30 menit

P EN G K A JI A N

AIRWAY Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A Suara Nafas :  Snoring  Gurgling Stridor  N/A Keluhan Lain: ………….

BREATHING Gerakan dada :  Simetris  Asimetris

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur

Retraksi otot dada :  Ada  N/A

Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : ... ... x/mnt Keluhan Lain: ...

CIRCULATION Nadi :  Teraba …… x/i  Tidak teraba

Sianosis :  Ya  Tidak

CRT : < 2 detik  > 2 detik Pendarahan :  Ya  Tidak ada Keluhan Lain : ...

DISABILITY Respon :  Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ... ...

GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...

Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada

Keluhan Lain : ………..

DISABILITY

Respon :  Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ... ...

GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...

Refleks Cahaya :  Ada  Tidak Ada Keluhan Lain : … … ..

EXPOSURE

(3)

30 Deformitas :  Ya  Tidak

Contusio :  Ya  Tidak Abrasi :  Ya  Tidak Laserasi :  Ya  Tidak Edema :  Ya  Tidak Keluhan Lain: ………

PEMERIKSAAN PENUNJANG

 EKG  RONTGEN

 CT-SCAN  ENDOSKOPI

 USG  LABORATORIUM

 Lain-lain ...

A S U H A N K EP ER A W A TA N

ANALISA DATA

DS :

DO :

PRIOTAS DIAGNOSA 1.

2.

3. IMPLEMENTASI EVALUASI

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7. S :

O :

A :

P

D O K U M EN TA S I

Tanggal Pengkajian : Jam : Keterangan :

Nama & Ttd Perawat

( ……… )

(4)

31

KESEMBUHAN ANDA IBADAH KAMI Jl. Lintas Timur Sumatera, Desa Agung Dalam RT 03 / RW 02, Kec.

Banjar Margo, Kab. Tulang Bawang Telp (0726) 7570122,

HP 0853 8133 3002

PENGKAJIAN PASIEN MASUK RAWAT INAP

No. RM : Nama : Umur : Alamat : Petunjuk : beri tanda (√ ) pada kolom yang anda anggap sesuai

Tanggal : ... pukul : ...

1.

Informasi didapat dari : Pasien Penterjemah bahasa

Keluarga Nama : ... Hubungan : ...

Orang Lain Nama : ... Hubungan : ...

2. cara masuk : Jalan Tanpa Bantuan Kursi Roda

Jalan Dengan Bantuan Tmpat Tidur Dorong Lain-lain

3.

Asal masuk : IGD RS. Lain

Dokter Luar

STATUS SOSIAL

1.

Pekerjaan : Wiraswasta Pegawai Negeri Pegawai Swasta Tidak Berkerja Siswa / Mahasiswa Pensiun

2.

Cara Pembayaran : Pribadi BPJS Perusahaan Asuransi Swasta

3.

Tinggal Bersama : Keluarga Orang Tua Anak Panti Asuhan Sendiri Teman Mertua Panti Jompo

SPIRITUAL

Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Budha Konghucu Lain-lain

PENGKAJIAN MEDIS DI ISI OLEH DOKTER

ANAMNESA

1.

Keluhan Utama : (Mulai, Lama,Pencetus) ...

...

2.

Riwayat Penyakit Dahulu : (Termasuk Riwayat Operasi) ...

...

3.

Riwayat Penyakit Keluarga : ...

4.

Riwayat Pekerjaan : ...

Apakah pekerjaan pasien berhubungan dengan zat-zat yang berbahaya (Kimia, gas, dll) : Tidak , Ya. Sebutkan : ...

5.

Riwayat Alergi : Tidak Ada

Ada,Yaitu : Obat : ...

Makanan : ...

Tidak Tahu : ...

Lain-lain : ...

Reaksi Berupa :

(5)

32

PEMERIKSAAN FISIK

1.

Kepala : Normal Tidak Normal,Jelaskan : ...

2.

Mata : Normal Tidak Normal,Jelaskan : ...

3.

THT : Normal Tidak Normal,Jelaskan : ...

4.

Leher : Normal Tidak Normal,Jelaskan : ...

5.

Mulut : Normal Tidak Normal,Jelaskan : ...

6.

Jantung dan Pembuluh Darah : Normal Tidak Normal,Jelaskan : ...

7.

Thorax, Paru-paru dan Payudara : Normal Tidak Normal,Jelaskan : ...

8.

Abdomen : Normal Tidak Norma,Jelaskan : ...

9.

Kulit dan Sistem Limpatik : Normal Tidak Normal,Jelaskan : ...

10.

Tulang Belakang dan Anggota Tubuh : Normal Tidak Normal,Jelaskan : ...

11.

Sistem Syaraf : Normal Tidak Normal,Jelaskan : ...

12.

Genetalia, Anus, dan Rektum : Normal Tidak Normal,Jelaskan : ...

13.

Status Lokasi : Normal Tidak Normal,Jelaskan : ...

DIAGNOSA KERJA

DIAGNOSA BANDING

PERENCANAAN PELAYANAN, PENATALAKSANAAN / PENGOBATAN

(6)

33

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA Provocation : Faktor yang memperberat nyeri Cahaya Gelap Gerakan Berbaring Quality : Kualitas nyeri Tumpuk Ditusuk Berdenyut Tajam Panas Radiation : Menjalar ketubuh yang Lain Tidak Ya, Ke ………..

Severity : Tingkat keparahan nyeri Tidak nyeri Ringan Sedang Berat Time : Nyeri berlangsung Terus - menerus Hilang timbul < 30 menit > 30 menit

1. Nyeri Kronik : Ya /Tidak 2. Nyeri Akut : Ya /Tidak

3. Tidak ada nyeri : Ya /Tidak, skala : ...

4. Nyeri hilang, bila

a. Minum Obat : Ya /Tidak b. Istirahat : Ya / Tidak

c. Mendengar musik : Ya /Tidak d. Berubah posisi tidur : Ya /Tidak 5. Penurunan Kesadaran : Ya /Tidak 6. Penggunaan alat bantu : Ya /Tidak Jika Ya ...

A. SIRKULASI

1. Tekanan darah : ... mmHg 2. Suhu : ...

3. Nadi : ...

4. Pernafasan : ... x/menit a. Irama : ...

b. Sesak nafas : ……….

c. Lain-lain : ……….

5. Ektremitas

a. Dingin : Ada /Tidak b. Sianosis : Ada /Tidak c. Lain-lain : ...

6. Nyeri Dada : Ada /Tidak B. KEBUTUHAN NUTRISI

1. BB :... Kg ; TB :...Cm; LILA :... Cm 2. Bentuk Makanan : Nasi / bubur/ Cair /Lain-

lain

3. Nafsu makan : Baik / kurang / Tidak ada 4. Apakah turun/Tambah dalam 3 bulan terakhir Ya / Tidak. jika Ya : ... Kg

C. CAIRAN DAN ELEKTROLIT G. KEBUTUHAN EMOSIONAL 1. Minum : ...cc/hari; Parentral : ... cc/hari

2. Perasaan haus : Ya / Tidak 3. Mukosa Mulut : Kering / Normal

4. Turgor Kulit : Baik / Sedang / Kurang 5. Edema : Ya / Tidak

Lain-lain : ...

1. Wajah tegang : Ya / Tidak 2. Kontak mata : Baik / Tidak 3. Bingung : Ya / Tidak

4. Perasaan tidak mampu : Ya / Tidak 5. Perasaan tidak berharga : Ya / Tidak 6. Mengkritik diri sendiri : Ya / Tidak

Lain– lain : ...

D. KEBUTUHAN ELIMINASI H. KEBUTUHAN PENYULUHAN 1. Frekuensi BAK : .... x/hari; Jumlah ... cc

2. Frekuensi BAB : ... x/hari, Warna : ... Bau : ... Konsistensi : ...

Tgl. Terakhir BAB : ...

1. Pengetahuan tentang penyakit : Tahu /Tidak

2. Pengetahuan tentang tindakan : Tahu / Tidak

3. Pengetahuan tentang obat : Tahu / Tidak

lain-lain : ...

E. KEBUTUHAN AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT I. KEBUTUHAN PERSEPSI SENSORI 1. Kebiasaan olah raga : Ya / Tidak

2. Keterbatasan ROM : Ya / Tidak 3. Perubahan Gaya berjalan : ...

Pelan /diseret /Goyah /tremor /lain lain : 4. Jumlah tidur : ...

Obat tidur : Pakai / Tidak; Jika pakai, macamnya:

... Dosis : ...

5. Mandi : Mampu / Dibantu ...

6. Berpakaian : Mampu / Dibantu ...

7. Makan : Mampu / Dibantu ...

8. BAB/BAK : Mampu / Dibantu ...

9. Tranfering : Mampu / Dibantu ...

Lain-lain : ...

F. KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN AMAN

1. Penglihatan : Baik / Tidak 2. Pendengaran : Baik / Tidak 3. Penciuman : Baik / Tidak 4. Pengecapan : Baik / Tidak 5. Perabaan : Baik / Tidak J. KEBUTUHAN KOMUNIKASI

1. Berbicara : Lancar / Tidak Jika tidak apa penyebabnya : ...

2. Pembicaraan : Koheren / Inkoheren 3. Disorientasi : Ya / Tidak

Jika Ya ...

4. menarik diri : Ya / Tidak 5. Apatis : Ya / tidak

lain-lain : ...

K. KEBUTUHAN SPRITUAL

1. Agama : Islam/Kristen/ Hindu/Budha :__

2. Kegiatan ibadah sehari-hari : melaksanakan shalat 5 waktu

3. Kegiatan ibadah di RS: melaksanakan shalat 5 waktu

L. Tingkat Ketergantungan Pasien 1. Minimal 2. Partial 3. Total M. DATA PENUNJANG

1. Rontgen : 2. Lab : 3. EKG : 4. Lain-lain :

(7)