PERNYATAAN CALON
Yang bertanda-tangan di bawah ini :
Nama : ...
NIP/NIK : ...
Universitas/PT Asal : ...
menyatakan berminat mengikuti program
[ ] Magister (S2)
di Program Pascasarjana Universitas Brawijaya, dengan biaya pendidikan dari Beasiswa PasTi Direktorat Jenderal Sumber Daya Ilmu IPTEK dan DIKTI, Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi.
Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjian, berkenaan dengan penerimaan biaya pendidikan tersebut.
Yang Menyatakan,
Materai Rp 6.000,-
(...)
REKOMENDASI MELANJUTKAN STUDI PROGRAM PENDIDIKAN PASCASARJANA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………..………….
Jabatan : ………..………….
Unit Kerja : ………
Instansi/Perguruan Tinggi : ………
dengan ini kami memberi rekomendasi kepada tenaga kependidikan :
Nama : ……….
Unit Kerja : ……….
Instansi/Perguruan Tinggi : ……….
NIP/Nomor Pegawai : ……….
mengikuti seleksi masuk Program Pendidikan Pascasarjana jenjang Magister untuk memperoleh Beasiswa PasTi pada:
Perguruan Tinggi : ………..
Program Studi : ………..
Rekomendasi ini kami berikan karena Program Studi yang akan diambil sesuai dengan bidang kerja yang bersangkutan.
..., ... 2019 (Nama Jabatan)
….
. . . . . . . . . . . . . ………… … ………….
PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI SELEKSI DAN MELAKSANAKAN TUGAS BELAJAR PROGRAM BEASISWA PASTI KEMENRISTEKDIKTI Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………
Jabatan :……….
Instansi/Perguruan Tinggi : ……….
dengan ini kami mengusulkan kepada nama-nama berikut (atau terlampir) untuk mengikuti seleksi masuk Program Pendidikan Pascasarjana jenjang Magister untuk memperoleh Beasiswa PasTi.
No Nama Unit Kerja PT Tujuan Prodi
1 2 3
…
Apabila dinyatakan lulus seleksi sebagai penerima Beasiswa PasTi maka kami memberikan ijin kepada yang bersangkutan melanjutkan studi dengan status T u gas B
e l a j a r .
..., ... 2019 Menyetujui, Mengusulkan,
Pimpinan Instansi/Perguruan Tinggi Kepala Biro SDM/Kabag.Kepegawaian,
….
. . . . . . . . . . . . . ………… … …………. .... …. . . . . . . . . . . . . . ………… … ………….
NIP: ... NIP: ...
RIWAYAT HIDUP DAN PENDIDIKAN
CALON PENERIMA Beasiswa PasTi KEMRISTEKDIKTI
Riwayat Hidup
a. Nama Lengkap : ...
b. Tgl Lahir/Umur : ...
c. Tempat Lahir : ...
d. Jenis Kelamin : (Pria/Wanita) *) e. Golongan Darah : ...
f. A g a m a : ...
g. Mobile Phone (HP) : ...
Pendidikan
a. Pendidikan Sarjana (S1) :
Lembaga Pendidikan : ... (dalam negeri/luar negeri) Bidang Ilmu/Jurusan/PS/Bagian : ...
Tahun masuk,... tahun lulus, ...
Status Akreditasi Program Studi (pada saat sedang studi ) :...
Yang Menyatakan,
(...)
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...
No. KTP/NIK : ...
Tempat Tanggal Lahir : ...
Alamat : ...
Instansi Asal : ...
No. HP : ...
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa, menerima sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan pengajuan Beasiswa Tenaga Kependidikan Berprestasi (PasTi).
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
..., ...2019 Yang Menyatakan,
Materai 6000
(...)
LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Formulir pendaftaran dan surat penerimaan sebagai mahasiswa Program Magister 2. Salinan Ijasah dan Transkrip Akademik Pendidikan Terakhir (S1) dilegalisir.
3. Salinan SK Kenaikan Pangkat atau SK Pegawai terakhir.
4. Salinan KTP
5. Hasil print out pendaftaran Beasiswa PasTi online yang bisa diakses pada http://beasiswa.ristekdikti.go.id/pasti/
6. Copy hasil/nilai TPA dan TOEFL (dengan syarat minimal bergantung pada ketentuan PRODI yang dituju)
7. Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit atau PUSKESMAS setempat
