MAKALAH
PERDARAHAN KEHAMILAN LANJUTAN DAN PERDARAHAN POSTPARTUM SERTA PENATALAKSANAAN NYA
Dosen Pengampu : Bd.Mutiara Dwi Yanti,M.Keb
Disusun Oleh : Kelompok 3
1. Beby Ananda 20.22.011
2. Duwi Ninda Pransiska Rambe 20.22.021
3. Mirnawati 20.22.040
4. Zulafnijar Sirait 20.22.080
5. Leni Erlina br. Silaen 20.22.033
INSTITUT KESEHATAN DELI HUSADA DELI TUA FAKULTAS KEBIDANAN
PROGRAM STUDI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA T.A 2023/2024
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas ini berupa makalah yang berjudul
“PERDARAHAN KEHAMILAN LANJUTAN DAN PERDARAHAN POSTPARTUM SERTA PENATALAKSANAAN NYA”, makalah ini disusun guna memenuhi tugas yang diberikan oleh Ibu Bd. Mutiara Dwi Yanti,MKeb pada mata kuliah Komplikasi dalam Kehamilan, Persalinan, Nifas dan BBL.
Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Ibu Bd. Mutiara Dwi Yanti,M.Keb selaku dosen pengampu atas tugas yang telah diberikan ini agar dapat menambah pengetahuan dan wawasan terkait bidang yang ditekuni penulis. Penulis menyadari tugas ini masih jauh dari kata sempurna. Maka dari itu, kritik dan saran yang diterima dapat membangun penulis untuk menyempurnakan makalah ini.
Akhir kata penulis berharap makalah ini bermanfaat bagi para pembaca dan dapat dipergunakan untuk menambah pengetahuan dan bahan masukan bagi penulis selanjutnya.
Medan, 11 September 2023
Penulis
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR...2
DAFTAR ISI...3
BAB 1 PENDAHULUAN...4
1.1 Latar Belakang...4
1.2 Rumus Masalah...5
1.3 Tujuan Penulisan...6
BAB II PEMBAHASAN...7
2.1 Perdarahan Kehamilan Lanjutan...7
1. Pengertian Perdarahan Kehamilan Lanjutan...7
2. Jenis - Jenis Perdarahan Kehamilan Lanjutan...7
3. Penatalaksanaan Perdarahan kehamilan Lanjutan...7
2.2 Perdarahan Post Partum...8
1. Pengertian Perdarahan PostPartum...8
2. Jenis – Jenis Perdarahan PostPartum ...9
3. Penatalaksanaan Perdarahan PostPartum...9
2.3 Strelisasi...9
BAB III PENUTUP...10
3.1 Kesimpulan...11
3.2 Saran...12
DAFTAR PUSTAKA...13
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
A. Perdarahan Kehamilan Lanjutan
Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi pada usia kehamilan di atas 24 minggu sampai kelahiran. Perdarahan pada kehamilan merupakan penyebab utama kematian maternal dan perinatal, berkisar 35% (Amokrane, 2016).
Perdarahan antepartum dapat disebabkan oleh plasenta previa, solusio plasenta, ruptura sinus marginalis, insertion valamentosa, plasenta sirkumvalata. Diagnosa secara tepat sangat membantu menyelamatkan nyawa ibu dan janin.Ultrasonografi merupakan motede pertama sebagai pemeriksaan penunjang dalam penegakkan plasenta previa. Plasenta Previa adalah suatu kesulitan kehamilan yang terjadi pada trimesterskedua dan ketiga kehamilan. Dapat mengakibatkan kematian bagi ibu dan janin.Ini adalah salah satu penyebab pendarahan vaginal yang paling banyak pada trimester kedua dan ketiga.
Plasenta Previa biasanya digambarkan sebagai implantation dari plasenta di dekat ostium interna uteri (didekat cervix uteri). Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap sebagai suatu kelainan yang berbahaya. Pendarahan pada kehamilan muda disebut keguguran atau abortus, sedangkan pada kehamilan tua disebut perdaraha antepartum. Perdarahan antepartum biasanya dibatasi pada perdarahan jalan lahir setelah kehamilan 28 minggu.
Perdarahan setelah kehamilan 28 minggu, biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada sebelum kehamilan 28 minggu. Oleh karena itu, memerlukan penangan yang berbeda. Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta umumnya kelainan serviks, biasanya tidak seberapa berbahaya. Pada perdarahan antepartum pertama- tama harus selalu dipikir bahwa hal itu bersumber pada kelainan plasenta.
B. Perdarahan Postpartum
Perdarahan postpartum merupakan penyebab utama tingginya angka kematian ibu (AKI).
Kira-kira 14 juta wanita menderita perdarahan postpartum setiap tahunnya. Perdarahan postpartum menyebabkan kematian sebanyak 25 - 30% di negara berkembang (Sosa, 2009).
Pada tahun 2013, perdarahan yaitu terutama perdarahan postpartum menyebabkan kematian ibu sebanyak 30,3% di Indonesia. Selain perdarahan, penyebab kematian ibu tertinggi lainnya adalah hipertensi dalam kehamilan, infeksi, partus lama dan abortus (Kemenkes RI, 2015).
Di Indonesia angka kematian ibu menurut Survey Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) pada tahun 1991 dan 2007 adalah sebesar 390 dan 228 per 100.000 kelahiran hidup.
Angka ini telah mengalami penurunan namun belum mencapai target MDGs (Millennium Development Goals/ Tujuan Pembangunan Milenium) yaitu sebesar 102 per 100.000 kelahiran hidup (BAPPENAS, 2011). Angka ini meningkat pada SDKI 2012 menjadi 359 per 100.000 kelahiran hidup.
Angka kematian ibu di Indonesia ini masih sangat tinggi mengingat target SDGs (Sustainable Development Goals) pada tahun 2030 mengurangi angka kematian ibu hingga di bawah 70 per 100.000 kelahiran hidup (Kemenkes RI, 2015). Sedangkan berdasarkan RPJMN (Rencana Pembangunan Jangka Menengah) 2015 - 2019, target angka kematian ibu pada tahun 2019 yaitu 306 per 100.000 kelahiran hidup (BAPPENAS, 2014).
Perdarahan postpartum merupakan penyebab tersering dari keseluruhan kematian akibat perdarahan obstetrik. Perdarahan postpartum adalah perdarahan yang melebihi 500 ml setelah bayi lahir pada persalinan per vaginam dan melebihi 1000 ml pada seksio sesarea (Chunningham, 2012), atau perdarahan yang lebih dari normal yang telah menyebabkan perubahan tanda vital, seperti kesadaran menurun, pucat, limbung, berkeringat dingin, sesak napas, serta tensi < 90 mmHg dan nadi > 100/menit (Karkata, 2010).
1.2 Rumus Masalah
Dengan memperhatikan latar belakang tersebut, agar dalam penulisan ini penulis memperoleh hasil yang diinginkan, maka penulis mengemukakan beberapa rumusan masalah.
Rumusan masalah itu adalah:
A. Perdarahan Kehamilan Lanjutan
1. Pengertian Perdarahan Kehamilan Lanjutan 2. Jenis Jenis Perdarahan Kehamilan Lanjutan 3. Penatalaksanaan Perdarahan Kehamilan lanjutan B. Perdarahan Kehamilan Post Partum
1. Pengertian Perdarahan Post Partum 2. Jenis – Jenis Perdarahan Post Partum 3. Penatalaksanaan Perdarahan Post Partum
1.3 Tujuan Penulisan
1. Memenuhi tugas mata kuliah Komplikasi dalam Kehamilan, Persalinan, Nifas dan BBL
2. Mengetahui mengenai Perdarahan Kehamilan Lanjutan dan Perdarahan PostPartum
3. Mengetahui Jenis – jenis Perdarahan Kehamilan Lanjutan dan Perdarahan PostPartum Serta Penatalaksanaan nya
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Perdarahan Kehamilan Lanjutan
1. Pengertian Perdarahan Kehamilan Lanjutan
Perdarahan pada kehamilan merupakan penyebab utama kematian maternal dan perinatal, berkisar 35% (Amokrane, 2016).
Perdarahan antepartum dapat disebabkan oleh plasenta previa, solusio plasenta, ruptura sinus marginalis, insertion valamentosa, plasenta sirkumvalata. Diagnosa secara tepat sangat membantu menyelamatkan nyawa ibu dan janin. Pendarahan pada kehamilan muda disebut keguguran atau abortus, sedangkan pada kehamilan tua disebut perdaraha antepartum.
Perdarahan antepartum biasanya dibatasi pada perdarahan jalan lahir setelah kehamilan 28 minggu.
Perdarahan setelah kehamilan 28 minggu, biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada sebelum kehamilan 28 minggu. Oleh karena itu, memerlukan penangan yang berbeda. Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta umumnya kelainan serviks, biasanya tidak seberapa berbahaya.
Pada perdarahan antepartum pertama-tama harus selalu dipikir bahwa hal itu bersumber pada kelainan plasenta. Perdarahan antepartum adalah perdarahan pada triwulan terakhir kehamilan, yaitu usia kehamilan 20 minggu atau lebih. Pada triwulan terakhir kehamilan sebab-sebab utama perdarahan adalah plasenta previa, solusio plasenta dan ruptura uteri.
Selain oleh sebab-sebab tersebut juga dapat ditimbulkan oleh luka-luka pada jalan lahir karena trauma, koitus atau varises yang pecah dan oleh kelainan serviks seperti karsinoma, erosi atau polip.
2. Jenis Jenis Perdarahan Kehamilan Lanjutan (Antepartum) 1. Plasenta Previa
Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh dari ostium uteri internum (pembukaan jalan lahir). Pada keadaan normal plasenta terletak dibagian atas uterus. Sejalan dengan bertambahnya membesarnya rahim dan meluasnya segmen bawaha rahim ke arah proksimal memungkinkan plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim seolah plasenta tersebut bermigrasi. Ostium uteri yang secara dinamik mendatar dan
meluas dalam persalinan kala satu bisa mengubah luas pembukaan serviks yang tertutup oleh plasenta. Fenomena ini berpengaruh pada derajat atau klasifikasi dari plasenta previa ketika pemeriksaan dilakukan baik dalam masa antenatal maupun dalam masa intranatal, baik dengan ultrasonografi maupun pemeriksaan digital. Oleh karena itu, pemeriksaan ultrasonografi perlu diulang secara berkala dalam asuhan antenatal ataupun intranatal.
A. Klasifikasi Plasenta Previa
Didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu :
1. Plasenta previa totalis atau komplit adalah bila plasenta menutupi seluruh jalan lahir. Pada posisi ini, jelas tidak mungkin bayi dilahirkan per- vaginam (normal/spontan/biasa), karena risiko perdarahan sangat hebat.
2. Plasenta previa lateralis/persialis adalah bila hanya sebagian/separuh plasenta yang menutupi jalan lahir. Pada posisi inipun risiko perdarahan masih besar, dan biasanya tetap tidak dilahirkan melalui per-vaginam.
3. Plasenta previa marginalis adalah bila hanya bagian tepi plasenta yang menutupi jalan lahir. Bisa dilahirkan per-vaginam tetapi risiko perdarahan tetap besar.
4. Plasenta letak rendah bila plasenta yang letaknya abnormal di segmen bawah uterus, akan tetapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir, tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum. Pinggir plasenta kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir pembukaan, sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir. Jarak yang lebih dari 2 cm dianggap plasenta letak normal.
B. Etiologi Plasenta Previa
Penyebab balstokista berimplantasi pada segmen bawah rahim belumlah diketahui dengan pasti. Dalam teori mengemukakan bahwa salah satu penyebabnya adalah vaskularisasi desidua yang tidak memadai, mungkin sebagai akibat dari proses radang atau atrofi. Disamping masih banyak penyebab plasenta previa yang belum diketahui atau belum jelas, bermacam-macam teori dan faktor-faktor dikemukakan sebagai etiologinya.
1. Endometrium yang inferior 2. Chorion leave yang persisten
3. Korpus luteum yang bereaksi lambat
Strassman mengatakan bahwa faktor terpenting adalah vaskularisasi yang kurang pada desidua yang menyebabkan atrofi dan peradangan, sedangkan Browne menekankan bahwa faktor terpenting ialah Vili Khorialis persisten pada desidua kapsularis.
Faktor-faktor Etiologi : 1. Umur dan Paritas
a. Pada Primigravida, umur diatas 35 tahun lebih sering daripada umur dibawah 25 tahun
b. Lebih sering pada paritas tinggi dari paritas rendah
2. Hipoplasia endometrium; bila kawin dan hamil pada usia muda
3. Endometrium cacat pada bekas persalinan berulang-ulang, bekas operasi, post operasi caesar, kuretase, dan manual plasenta. Hal ini berperan menaikkan insiden dua sampai tiga kali.
4. Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi.
5. Kehamilan janin kembar, plasenta yang terlalu besar seperti pada kehamilan ganda dan eritoblastosis fetalis bisa menyebabkan pertumbuhan plasenta melebar ke segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.
6. Tumor-tumor, seperti mioma uteri, polip endometrium 7. Kadang-kadang pada malnutrisi.
8. Riwayat perokok, pada perempuan perokok dijumpai insidensi plasenta previa lebih tinggi dua kali lipat. Hipoksemia akibat karbon mono-oksida hasil pembakaran rokok menyebabkan plasenta menjadi hipertrofi sebagai upaya kompensasi.
C. Tanda dan Gejala
1. Perdarahan terjadi tanpa rasa sakit pada trimester III 2. Sering terjadi pada malam hari saat pembentukan SBR
3. Perdarahan dapat terjadi sedikit atau banyak sehingga menimbulkan gejala 4. Perdarahan berwarna merah
5. Letak janin abnormal.
D. Diagnosis dan Gejala Klinis Plasenta Previa 1. Anamnesis
a. Keluhan utama Perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu atau pada kehamilan lanjut (trimester III)
b. Sifat perdarahan tanpa sebab, tanpa nyeri dan berulang 2. Inspeksi/inspekulo
a. Perdarahan keluar pervaginam (dari dalam uterus) b. Tampak anemis
3. Palpasi abdomen
a. Janin sering blm cukup bulan, TFU masih rendah b. Sering dijumpai kesalahan letak janin
c. Bagian terbawah janin belum turun d. Pemeriksaan USG
e. Evaluasi letak dan posisi plasenta.
f. Posisi, presentasi, umur, tanda-tanda kehidupan janin.
g. Transabdominal ultrasonography
2. Solusio Plasenta
A. Definisi Solusio Plasenta
Solusio plasenta adalah terlepasnya sebagian atau keseluruhan plasenta dari implantasinya yang normal pada lapisan desidua endometrium sebelum waktunya yakni sebelum anak lahir.
B. Klasifikasi Solusio Plasenta
Trijatmo Rachimhadhi membagi solusio plasenta menurut derajat pelepasan plasenta:
1. Solusio plasenta totalis, plasenta terlepas seluruhnya.
2. Solusio plasenta partialis, plasenta terlepas sebagian.
3. Ruptura sinus marginalis, sebagian kecil pinggir plasenta yang terlepas.
Pritchard JA membagi solusio plasenta menurut bentuk perdarahan:
1. Solusio plasenta dengan perdarahan keluar
2. Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi, yang membentuk hematoma retroplacenter
3. Solusio plasenta yang perdarahannya masuk ke dalam kantong amnion.
Cunningham dan Gasong masing-masing dalam bukunya mengklasifikasikan solusio plasenta menurut tingkat gejala klinisnya, yaitu:
1. Ringan : perdarahan kurang 100-200 cc, uterus tidak tegang, belum ada tanda renjatan, janin hidup, pelepasan plasenta kurang 1/6 bagian permukaan, kadar fibrinogen plasma lebih 150 mg%.
2. Sedang : Perdarahan lebih 200 cc, uterus tegang, terdapat tanda pre renjatan, gawat janin atau janin telah mati, pelepasan plasenta 1/4-2/3 bagian permukaan, kadar fibrinogen plasma 120-150 mg%.
3. Berat : Uterus tegang dan berkontraksi tetanik, terdapat tanda renjatan, janin mati, pelepasan plasenta dapat terjadi lebih 2/3 bagian atau keseluruhan.
C. Tanda/Gejala Solusio Plasenta 1. Perdarahan disertai rasa sakit
2. Jalan asfiksia ringan sampai kematian intrauterin 3. Gejala kardiovaskuler ringan sampai berat 4. Abdomen menjadi tengang
5. Perdarahan berwarna kehitaman 6. Sakit perut terus menerus D. Diagnosa Solusio Plasenta
1. Anamnesis
a. Perasaan sakit yang tiba-tiba di perut
b. Perdarahan pervaginam yang sifatnya dapat hebat dan sekonyong- konyong(non-recurrent) terdiri dari darah segar dan bekuan-bekuan darah yang berwarna kehitaman
c. Pergerakan anak mulai hebat kemudian terasa pelan dan akhirnya berhenti
d. Kepala terasa pusing, lemas, muntah, pucat, mata berkunang-kunang.
e. Kadang ibu dapat menceritakan trauma dan faktor kausal yang lain.
2. Inspeksi
a. Pasien gelisah, sering mengerang karena kesakitan.
b. Pucat, sianosis dan berkeringat dingin.
c. Terlihat darah keluar pervaginam (tidak selalu).
3. Palpasi
a. Tinggi fundus uteri (TFU) tidak sesuai dengan tuanya kehamilan.
b. Uterus tegang dan keras seperti papan yang disebut uterus in bois (wooden uterus) baik waktu his maupun di luar his.
c. Nyeri tekan di tempat plasenta terlepas.
d. Bagian-bagian janin sulit dikenali, karena perut (uterus) tegang.
4. Auskultasi
Sulit dilakukan karena uterus tegang, bila DJJ terdengar biasanya di atas 140, kemudian turun di bawah 100 dan akhirnya hilang bila plasenta yang terlepas lebih dari 1/3 bagian.
5. Pemeriksaan dalam
a. Serviks dapat telah terbuka atau masih tertutup.
b. Kalau sudah terbuka maka plasenta dapat teraba menonjol dan tegang.
c. Apabila plasenta sudah pecah dan sudah terlepas seluruhnya, plasenta ini akan turun ke bawah dan teraba pada pemeriksaan, disebut prolapsus placenta.
6. Pemeriksaan umum
Tekanan darah semula mungkin tinggi karena pasien sebelumnya menderita penyakit vaskuler, tetapi akan turun dan pasien jatuh dalam keadaan syok. Nadi cepat dan kecil
7. Pemeriksaan laboratorium
a. Urin : Albumin (+), pada pemeriksaan sedimen dapat ditemukan silinder dan leukosit.
b. Darah : Hb menurun, periksa golongan darah, lakukan cross- match test. Karena pada solusio plasenta sering terjadi kelainan pembekuan darah hipofibrinogenemia
8. Pemeriksaan plasenta.
Plasenta biasanya tampak tipis dan cekung di bagian plasenta yang terlepas (kreater) dan terdapat koagulum atau darah beku yang biasanya menempel di belakang plasenta, yang disebut hematoma retroplacenter.
9. Pemeriksaaan Ultrasonografi (USG)
Pada pemeriksaan USG yang dapat ditemukan antara lain :Terlihat daerah terlepasnya plasenta, Janin dan kandung kemih ibu, Darah, Tepian plasenta.
E. Diagnosis Banding Solusio Plasenta
1. Penyebab perdarahan nonplasenta. Biasanya tidak nyeri. Ruptur uterus dapat menyebabkan perdarahan per vaginam tetapi, jika banyak, disertai dengan rasa nyeri, syok dan kematian janin.
2. Penyebab perdarahan plasenta. Plasenta previa disertai perdarahan tanpa rasa nyeri dan biasanya terdiagnosis dengan ultrasonografi.
3. Penyebab perdarahan yang tidak dapat ditentukan. Pada paling sedikit 20%
kasus, penyebab perdarahan antepartum tidak dapat ditentukan. Namun, jika masalah-masalah serius dapat disingkirkan, perdarahan tidak terdiagnosis ini jarang berbahaya.
F. Patofisiologi Solusio Plasenta
Terjadinya solusio plasenta dipicu oleh perdarahan ke dalam desidua basalis yang kemudian terbelah dan meningkatkan lapisan tipis yang melekat pada miometrium sehingga terbentuk hematoma desidual yang menyebabkan pelepasan, kompresi dan akhirnya penghancuran plasenta yang berdekatan dengan bagian tersebut.
Ruptur pembuluh arteri spiralis desidua menyebabkan hematoma retro plasenta yang akan memutuskan lebih banyak pembuluh darah, hingga pelepasan plasenta makin luas dan mencapai tepi plasenta, karena uterus tetap berdistensi dengan adanya janin, uterus tidak mampu berkontraksi optimal untuk menekan pembuluh darah tersebut. Selanjutnya darah yang mengalir keluar dapat melepaskan selaput ketuban.
G. Komplikasi Solusio Plasenta 1. Syok perdarahan
Pendarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta hampir tidak dapat dicegah, kecuali dengan menyelesaikan persalinan segera. Bila persalinan telah diselesaikan, penderita belum bebas dari perdarahan postpartum karena kontraksi uterus yang tidak kuat untuk menghentikan perdarahan pada kala III persalinan dan adanya kelainan pada pembekuan darah. Pada solusio plasenta berat keadaan syok sering tidak sesuai dengan jumlah perdarahan yang terlihat.
2. Gagal ginjal
Gagal ginjal merupakan komplikasi yang sering terjadi pada penderita solusio plasenta, pada dasarnya disebabkan oleh keadaan hipovolemia karena perdarahan yang terjadi. Biasanya terjadi nekrosis tubuli ginjal yang mendadak, yang umumnya masih dapat ditolong dengan penanganan yang baik. Perfusi ginjal akan terganggu karena syok dan pembekuan intravaskuler. Oliguri dan proteinuri akan terjadi akibat nekrosis tubuli atau nekrosis korteks ginjal mendadak. Oleh karena itu oliguria hanya dapat diketahui dengan pengukuran pengeluaran urin yang harus secara rutin dilakukan pada solusio plasenta berat. Pencegahan gagal ginjal meliputi penggantian darah yang hilang secukupnya, pemberantasan infeksi, atasi hipovolemia, secepat mungkin menyelesaikan persalinan dan mengatasi kelainan pembekuan darah.
3. Kelainan pembekuan darah
Kelainan pembekuan darah pada solusio plasenta biasanya disebabkan oleh hipofibrinogenemia. Kadar fibrinogen plasma normal pada wanita hamil cukup bulan ialah 450 mg%, berkisar antara 300-700 mg%. Apabila kadar fibrinogen plasma kurang dari 100 mg% maka akan terjadi gangguan pembekuan darah.
4. Apoplexi uteroplacenta (Uterus couvelaire)
Pada solusio plasenta yang berat terjadi perdarahan dalam otot-otot rahim dan di bawah perimetrium kadang-kadang juga dalam ligamentum latum. Perdarahan ini menyebabkan gangguan kontraktilitas uterus dan warna uterus berubah menjadi biru atau ungu yang biasa disebut Uterus couvelaire. Tapi apakah uterus ini harus diangkat atau tidak, tergantung pada kesanggupannya dalam membantu menghentikan perdarahan.
H. Prognosis Solusio Plasenta
Angka kematian ibu di seluruh dunia akhir-akhir ini antara 0,5% dan 5%.
Sebagian besar wanita meninggal karena perdarahan (segera atau tertunda), gagal jantung atau gagal ginjal. Diagnosis dini dan terapi yang tepat akan menurunkan angka kematian ibu sampai 0.3%-1%. Angka kematian janin berkisar 50% sampai 80%. Sekitar 30% janin dengan pelepasan prematur plasenta dilahirkan cukup bulan. Pada hampir 20% pasien dengan solusio plasenta tidak didapati adanya denyut jantung janin ketika dibawa ke rumah
sakit, dan pada 20% lainnya akan segera terlihat adanya gawat janin. Jika diperlukan transfusi ibu segera, angka kematian janin mungkin paling sedikit 50%. Kelahiran kurang bulan terjadi pada 40%-50% kasus pelepasan prematur plasenta. Bayi meninggal karena hipoksia, prematuritas atau trauma persalinan.
3.Insersio Velamentosa
A. Definisi Insersio Velamentosa
Insersio velamentosa adalah tali pusat yang tidak berinsersi pada jaringan plasenta, tetapi pada selaput janin sehingga pembuluh darah umblikus berjalan diantara amnion dan korion menuju plasenta. Insersi velamentosa adalah insersi tali pusat pada selaput janin.
Insersi velamentosa sering terjadi pada kehamilan ganda.
Pada insersi velamentosa, tali pusat dihubungkan dengan plasenta oleh selaput janin.
Kelainan ini merupakan kelainan insersi funiculus umbilikalis dan bukan merupakan kelainan perkembangan plasenta. Karena pembuluh darahnya berinsersi pada membran, maka pembuluh darahnya berjalan antara funiculus umbilikalis dan plasenta melewati membran.
Bila pembuluh darah tersebut berjalan didaerah ostium uteri internum, maka disebut vasa previa.
Vasa previa ini sangat berbahaya karena pada waktu ketuban pecah, vasa previa dapat terkoyak dan menimbulkan perdarahan yang berasal dari anak. Gejalanya ialah perdarahan segera setelah ketuban pecah dan karena perdarahan ini berasal dari anak maka dengan cepat bunyi jantung anak menjadi buruk.
B. Etiologi Insersio Velamentosa
Insersi velamentosa ini biasanya terjadi pada kehamilan ganda/ gemeli, karena pada kehamilan ganda sumber makanan yang ada pada plasenta akan menjadi rebutan oleh janin, sehingga dengan adanya rebutan tersebut akan mempengaruhi kepenanaman tali pusat/insersi.
C. Klasifikasi Insersio Velamentosa
Pada insersio velamentosa tali pusat yang dihubungkan dengan plasenta oleh pembuluh-pembuluh darah yang berjalan dalam selaput janin. Kalau pembuluh darah tersebut berjalan di daerah oestium uteri internum maka disebut vasa previa. Hal ini dapat berbahaya bagi janin karena bila ketuban pecah pada permulaan persalinan pembuluh darah dapat ikut robek sehingga terjadi perdarahan inpartum dan jika perdarahan banyak kehamilan harus segera di akhiri.
D. Tanda/Gejala Insersio Velamentosa
Tanda dan gejalanya belum diketahui secara pasti, perdarahan pada insersi velamentosa ini terlihat jika telah terjadi vasa previa yaitu perdarahan segera setelah ketuban pecah dan karena perdarahan ini berasal dari anak dengan cepat bunyi jantung anak menjadi buruk bisa juga menyebabkan bayi tersebut meninggal.
Satu-satunya cara mengetahui adanya insersi velamentosa ini sebelum terjadinya perdarahan adalah dengan cara USG. Jadi sebaiknya pada ibu dengan kehamilan ganda ( gemeli ) dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan USG, karena untuk mengantisipasi dengan segala kemungkinan penyulit yang ada, salah satunya insersio velamentosa ini.
E. Diagnosis Insersio Velamentosa
Tanda dan gejalanya belum diketahui secara pasti, perdarahan pada insersi velamentosa ini terlihat jika telah terjadi vasa previa yaitu perdarahan segera setelah ketuban pecah dan karena perdarahan ini berasal dari anak dengan cepat bunyi jantung anak menjadi buruk bsa juga menyebabkan bayi tersebut meninggal.
Satu-satunya cara mengetahui adanya insersi velamentosa ini sebelum terjadinya perdarahan adalah dengan cara USG. Jadi sebaiknya pada ibu dengan kehamilan gemeli dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan USG, karena untuk mengantisipasi dengan segala kemungkinan penyulit yang ada, salah satunya insersio velamentosa ini.
F. Diagnosa Banding Insersio Velamentosa
Gejalanya ialah perdarahan segera setelah ketuban pecah dan karenaperdarahan ini berasal dari anak maka dengan cepat bunyi jantung anak menjadi buruk. Bila perdarahan banyak, maka kehamilan harus segera diakhiri. Perdarahan vasa previa sering diikira sebagai plasenta previa atau solusioplasenta.
Untuk membedakannya dapat dilakukan tes sebagai berikut. Kira-kira 2 atau 3 cc darah yang keluar dicampur air dalam jumlah yang sama laludisentrifusi dengan kecepatan 2000 rpm selama 2 menit. Supernatandipisahkan, lalu dicampurkan dengan NaOH 0,25 N dengan perbandingan 5 :1. Dalam waktu 1 atau 2 menit akan kelihatan perubahan warna.
Warna kuning coklat menunjukkan bahwa darah itu berasal dari ibu. Sedangkan warna merah berarti hemoglobin fetal. Angka kematian janin karena vasa previa dapat mencapai 60%.
G. Patofisiologis Insersio Velamentosa
Pada insersio velamentosa tali pusat yang dihubungkan dengan plasenta oleh pembuluh-pembuluh darah yang berjalan dalam selaput janin. Kalau pembuluh darah tersebut berjalan di daerah oestium uteri internum maka disebut vasa previa. Hal ini dapat berbahaya bagi janin karena bila ketuban pecah pada permulaan persalinan pembuluh darah dapat ikut
robek sehingga terjadi perdarahan inpartum dan jika perdarahan banyak kehamilan harus segera di akhiri.
H. Komplikasi Insersio Velamentosa
Pada insersi velamentosa, tali pusat dihubungkan dengan plasenta oleh selaput janin.
Kelainan ini merupakan kelainan insersi funiculus umbilikalis dan bukan merupakan kelainan perkembangan plasenta. Karena pembuluh darahnya berinsersi pada membran, maka pembuluh darahnya berjalan antara funiculus umbilikalis dan plasenta melewati membran.
Bila pembuluh darah tersebut berjalan didaerah ostium uteri internum, maka disebut vasa previa. Vasa previa ini sangat berbahaya karena pada waktu ketuban pecah, vasa previa dapat terkoyak dan menimbulkan perdarahan yang berasal dari anak. Gejalanya ialah perdarahan segera setelah ketuban pecah dan karena perdarahan ini berasal dari anak maka dengan cepat bunyi jantung anak menjadi buruk.
Bila perdarahan banyak, maka kehamilan harus segera diakhiri. Perdarahan vasa previa sering diikira sebagai plasenta previa atau solusio plasenta. Untuk membedakannya dapat dilakukan tes sebagai berikut. Kira-kira 2 atau 3 cc darah yang keluar dicampur air dalam jumlah yang sama lalu disentrifusi dengan kecepatan 2000 rpm selama 2 menit.
Supernatan dipisahkan, lalu dicampurkan dengan NaOH 0,25 N dengan perbandingan 5 : 1.
Dalam waktu 1 atau 2 menit akan kelihatan perubahan warna. Warna kuning coklat (alkaline heme) menunjukkan bahwa darah itu berasal dari ibu. Sedangkan warna merah berarti hemoglobin fetal. Angka kematian janin karena vasa previa dapat mencapai 60%.
4. Ruptur Sinus Marginalis
Sinus marginalis adalah lakuna vena yang tidak berlanjut, relatif bebas dari villi, dekat tepi plasenta, terbentuk karena penggabungan bagian pinggir ruang inter villi dengan lakuna subchorial. Sinus marginalis ini dapat mengalami ruptur, hal ini biasanya disebut dengan Ruptur Sinus Marginalis. Ruptur sinus marginalis adalah terlepasnya sebagian kecil plasenta dari tempat implantasinya di dalam uterus sebelum bayi dilahirkan. Berdasarkan tanda dan gejalanya Ruptur Sinus Marginalis ini merupakan salah satu klasifikasi dari solusio plasenta yaitu solusio plasenta kelas 1- ringan.
Pecahnya sinus marginalis merupakan perdarahan yang sebagian besar baru diketahui setelah persalinan. Pada waktu persalinan, perdarahan terjadi tanpa sakit dan menjelang pembukaan lengkap perlu dipikirkan kemungkinan perdarahan karena sinus marginalis yang
pecah. Karena pembukaan mendekati lengkap, maka bahaya untuk ibu maupun janinnya tidak terlalu besar.
a. Tanda dan Gejala
Tanda atau gejala dari Solusio plasenta Kelas 1 – ringan (Ruptura sinus marginalis) adalah:
1. Tidak ada atau sedikit perdarahan dari vagina yang warnanya kehitam-hitaman, kalau ada perdarahan jumlahnya antara 100-200 cc.
2. Rahim yang sedikit nyeri atau terus menerus agak tegang 3. Tekanan darah dan frekuensi nadi ibu yang normal 4. Tidak ada koagulopati
5. Tidak ada gawat janin
6. Pelepasan plasenta kurang 1/6 bagian permukaan 7. Kadar fibrinogen plasma lebih 150 mg%.
b. Faktor Risiko
Belum ada yang berhasil menemukan penyebab pasti rupture sinus marginalis.
Penyebab primer dari rupture sinus marginalis hamper sama dengan penyebab dari terjadinya solusio plasenta. Ada beberapa faktor yang menjadi predisposisi :
1. Faktor kardio-reno-vaskuler
Glomerulonefritis kronik, hipertensi essensial, sindroma preeklamsia dan eklamsia.
Pada penelitian di Parkland, ditemukan bahwa terdapat hipertensi pada separuh kasus solusio plasenta berat, dan separuh dari wanita yang hipertensi tersebut mempunyai penyakit hipertensi kronik, sisanya hipertensi yang disebabkan oleh kehamilan. Dapat terlihat solusio plasenta cenderung berhubungan dengan adanya hipertensi pada ibu.
2. Faktor trauma
Trauma yang dapat terjadi antara lain :
· Dekompresi uterus pada hidroamnion dan gemeli.
· Tarikan pada tali pusat yang pendek akibat pergerakan janin yang banyak/bebas, versi luar atau tindakan pertolongan persalinan.
· Trauma langsung, seperti jatuh, kena tendang, dan lain-lain.
3. Faktor paritas ibu
Lebih banyak dijumpai pada multipara dari pada primipara. Holmer mencatat bahwa dari 83 kasus solusio plasenta yang diteliti dijumpai 45 kasus terjadi pada wanita multipara dan 18 pada primipara. Pengalaman di RSUPNCM menunjukkan peningkatan kejadian solusio plasenta pada ibu-ibu dengan paritas tinggi. Hal ini dapat diterangkan karena makin tinggi paritas ibu makin kurang baik keadaan endometrium.
4. Faktor usia ibu
Dalam penelitian Prawirohardjo di RSUPNCM dilaporkan bahwa terjadinya peningkatan kejadian solusio plasenta sejalan dengan meningkatnya umur ibu. Hal ini dapat diterangkan karena makin tua umur ibu, makin tinggi frekuensi hipertensi menahun.
5. Leiomioma uteri (uterine leiomyoma)
Leiomioma uteri (uterine leiomyoma) yang hamil dapat menyebabkan solusio plasenta apabila plasenta berimplantasi di atas bagian yang mengandung leiomioma.
6. Faktor pengunaan kokain
Penggunaan kokain mengakibatkan peninggian tekanan darah dan peningkatan pelepasan katekolamin, yang mana bertanggung jawab atas terjadinya vasospasme pembuluh darah uterus dan dapat berakibat terlepasnya plasenta. Namun, hipotesis ini belum terbukti secara definitif. Angka kejadian solusio plasenta pada ibu-ibu penggunan kokain dilaporkan berkisar antara 13-35%.
7. Faktor kebiasaan merokok
Ibu yang perokok juga merupakan penyebab peningkatan kasus solusio plasenta sampai dengan 25% pada ibu yang merokok ≤ 1 (satu) bungkus per hari. Ini dapat diterangkan pada ibu yang perokok plasenta menjadi tipis, diameter lebih luas dan beberapa abnormalitas pada mikrosirkulasinya. Deering dalam penelitiannya melaporkan bahwa resiko terjadinya solusio plasenta meningkat 40% untuk setiap tahun ibu merokok sampai terjadinya kehamilan.
8. Riwayat solusio plasenta sebelumnya
Hal yang sangat penting dan menentukan prognosis ibu dengan riwayat solusio plasenta adalah bahwa resiko berulangnya kejadian ini pada kehamilan berikutnya jauh lebih tinggi dibandingkan dengan ibu hamil lainnya yang tidak memiliki riwayat solusio plasenta sebelumnya.
9. Pengaruh lain
Pengaruh lain, seperti anemia, malnutrisi/defisiensi gizi, tekanan uterus pada vena cava inferior dikarenakan pembesaran ukuran uterus oleh adanya kehamilan, dan lain- lain.
a) Anamnesis
perasan sakit yang tiba – tiba di perut, kadang – kadang pasien dapat menunjukkan tempat ayng dirasa paling sakit; perdarahan pervaginam yang sifatnya bdapat hebat dan sekonyong – konyong ( non-recurrent ) terdiri dari bekuan – bekuan darah yang berwarna
kehitaman; pergerakan anak masih terasa dan bisa diraba; kepala terasa pusing, lemas, muntah, pucat, mata berkunang – kunang. Ibu terlihat anemis yang tidak sesuai denga jumlah darah yang keluar pervaginam; kadang ibu dapat menceritakan trauma dan faktor kausal yang lain.
b) Inspeksi
Terlihat pasien gelisah, sering mengerang karena kesakitan; pucat, sianosis dan berkeringat dingin; terlihat darah yang berwarna kehitam – hitaman keluar pervaginam (tidak selalu).
c) Palpasi
Teraba tinggi fundus uteri (TFU ) tidak sesuai dengan tuanya kehamilan; uterus tegang dan keras seperti papan yang disebut uterus in bois( wooden uterus ) baik waktu his maupun diluar his; nyeri tekan ditewmpat plasenta terlepas; bagian – bagian janin masih mudah diraba, walau perut ( uterus) tegang.
d) Auskultasi
Dapat dilakukan walau uterus tegang, bila denyut jantung terdengar biasanya diatas 140, kemudian turun dibawah 100 dan akhirnya hilang bila plasenta yang terlepas lebih dari satu per tiga bagian.
e) Pemeriksaan Dalam
Dapat diraba : servick uteri telah terbuka atau masih tertutup; kalau sudah terbuka maka plasenta dapat teraba menonjol dan tegang, baik sewaktu his maupun diluar his; apabila plasenta sudah pecah dan sudah terlepas seluruhnya plasenta ini akan turun kebawah dan teraba pada pemeriksaan, disebut prolapsus plasenta, ini sering meragukan dengan plasenta previa.
f) Pemeriksaan umum
Di dapatkan tekanan darah semula mungkin tinggi karena pasien sebelumnya menderita penyakit vaskuler, tetapi lambat laun turun dan pasien jatuh dalam keadaan syok.
Nadi cepat, kecil dan filiformis.
g) Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium hasil pemeriksaan urin (+), pada pemeriksaan sedimen dapat ditemukan silinder dan leukosit; darah: hemoglobin ( HB) menurun; periksa golongan darah, lakukan cross-match test. Karena pada solusio plasenta sering terjadi kelainan darah hipofibriniogenemia, maka diperiksakan ulang COT (Clot Observation Test) triap 1 jam, tes kualitatif fibrinogen (fiberindex), dan test kuantitativ fibrinogen (kadar normalnya 150mg%.
h) Pemeriksaaan plasenta
Plasenta dapat diperiksa setelah dilahirkan. Biasanya tampak tipis dan cembung dibagian plasenta yang terlepas (kreater) dan terdapat koagulum atau darah beku yang biasanya menempel di belakang plasenta, yang disebut hematoma retroplasenter.
i) Pemeriksaan ultrasonografi (USG)
Pemeriksaan ultrasonografi (USG) ditemukan antara lain:terlihat daerah terlepasnya plasenta,janin dan kandung kemih ibu,darah, tepian plasenta.
5. Plasenta Sirkumvalata
Plasenta sirkumvalata adalah variasi yang terbentuk jika lempeng korion yang terletak disisi janin plasenta lebih kecil daripada lempeng basal yang terletak disisi ibu, jika permukaan janin dari plasenta semacam ini menyebabkan terbentuknya cekungan sentral dengan cincin putih keabu – abuan tebal disekelilingnya.
Plasenta Sirkumvalata adalah Plasenta yang pada permukaan fetalis dekat pinggir terdapat cincin putih. Cincin ini menandakan pinggir plasenta, sedangkan jaringan di sebelah luarnya terdiri dari villi yang tumbuh ke samping di bawah desidua. Sebagai akibatnya pinggir plasenta mudah terlepas dari dinding uterus dan perdarahan ini menyebabkan perdarahan antepartum.
a. Etiologi
Diduga chorion frondosum terlalu kecil dan untuk mencukupi kebutuhan vili menyerbu ke dalam desidua diluar permukaan frondosuin.
Insiden : 2 – 18 %.
b. Patofisiologis
Menurut para ahli plasenta sirkumvalata sering menyebabkan abortus dan solusio plasenta.
Bila cincin putih ini letaknya dekat sekali ke pinggir plasenta, di sebut plasenta marginata.
Kedua-duanya disebut sebagai plasenta ekstra coriel. Pada plasenta marginata mungkin terjadi adeksi dari selaput sehingga plsenta lahir telanjang tertinggalnya selaput ini dapat menyebabkan perdarahan dan infeksi.
c. Tanda dan Gejala
Pada setiap perdarahan antepartum pertama-tama harus selalu dipikirkan bahwa hal itu bersumber pada kelainan plasenta, karena perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan kelainan serviks tidak seberapa berbahaya.
Pecahnya sinus marginalis merupakan perdarahan yang sebagian besar baru diketahui setelah persalinan pada waktu persalinan, perdarahan terjadi tanpa sakit dan menjelang pembukaan lengkap. Karena perdarahan terjadi pada saat pembukaan mendekati lengkap, maka bahaya untuk ibu maupun janinnya tidak terlalu besar.
d. Diagnosa
Diagnosis plasenta sirkumvalata baru dapat ditegakan setelah plasenta lahir tetapi dapat diduga bila ada perdarahan intermiten atau hidrorea.Bagian paling penting dari perawatan pralahir adalah untuk memastikan janin tumbuh dan berkembang dengan baik.
Selama ultrasound rutin, dokter mungkin menemukan bahwa plasenta dan selaput yang tidak tumbuh dengan baik, sebuah kondisi yang disebut plasenta sirkumvalata. Kondisi ini dapat mengakibatkan berat badan lahir rendah, persalinan prematur dan melahirkan, dan pembatasan pertumbuhan intrauterin.
Diagnosis dari circumvallate plasenta dan pembatasan pertumbuhan intrauterin awal kehamilan adalah penting untuk memastikan perawatan yang tepat dan pemantauan bayi. Hal ini penting untuk memiliki ultrasound dan pemeriksaan rutin. Circumvallate plasenta adalah ketika kantong membran berada di belakang plasenta, membatasi efektivitas plasenta.
Kantong membran, yang dikenal sebagai cincin, membatasi perluasan pembuluh darah janin.
Wanita hamil didiagnosis dengan circumvallate plasenta memiliki plasenta yang melengkung ke dalam. Melengkung dari plasenta dapat menyebabkan stres dengan pembatasan, dan kadang-kadang pertumbuhan janin pelepasan plasenta yang dihasilkan dalampengirimandarurat.
Restriksi pertumbuhan intrauterin adalah suatu kondisi dimana janin tidak dapat tumbuh ke ukuran yang ditentukan secara genetis. PJT mengacu pada janin yang diperkirakan berada di persentil 10 atau lebih rendah saat lahir.
Ketika seorang wanita didiagnosis dengan plasenta circumvallate, ini berkorelasi langsung ke janin dengan PJT. Untuk menjamin keselamatan dan pertumbuhan yang tepat dari seorang bayi yang belum lahir, penting untuk mendiskusikan sejarah keluarga dan jadwal ujian reguler.
e. Identifikasi
Circumvallate plasenta diidentifikasi sebagai cincin, putih tebal dan buram putaran membran di sekitar plasenta. Sebagai seorang wanita mencapai trimester ketiga di kehamilan, cincin putih dapat mulai untuk menutupi sisi plasenta janin. Untuk mata yang tak terlatih, circumvallate plasenta tampak seperti kantong plastik putih yang terbentuk di sekitar plasenta datang dari bawah.
3. Penatalaksanaan Perdarahan Kehamilan Lanjutan (Antepartum) 1. Plasenta Previa
1. Penanganan Plasenta Previa a. Bidan
Pendarahan significan yang pertama biasanya terjadi di rumah pasien, dan biasanya tidak berat. Pasien harus dirawat dirumah sakit dan tidak dilakukan pemeriksaan vagina, karena akan mencetuskan perdarahan yang sangat berat. Dirumah sakit TTV pasien diperiksa, dinilai jumlah darah yang keluar, dandilakukan close match.
Kehilangan darah yang banyak memerlukan transfusi. Dilakukan palpasi abdomen untuk menentukan umur kehamilan janin, presentasi,dan posisinya.
Pemeriksaan Ultrasonografi dilakukan segara setelah masuk, untuk mengkonfirmasi diagnosis Penatalaksanaan selajutnya tergantung pada perdarahan dan umur kehamilan janin. Dalam kasus perdarahan hebat, diperlukan tindakan darurat untuk melahirkan bayi (dan plasenta) tanpa memperhitungkan umur kehamilan janin. Jika perdarahan tidak hebat, perawatan kehamilan dapat dibenarkan jika umur kehamilan janin
kurang dari 36 minggu. Karena perdarahan ini cenderung berulang,ibu harus tetap dirawat di RS. Perdarahan berat mungkin mengharuskan pengeluaran janin darurat, namum pada kebanyakan kasus kehamilan dapat dilanjutkan hingga 36 minggu, kemudian pilihan melahirkan bergantung pada apakah derajat plasenta previanya minor atau mayor.
Wanita yang memiliki derajat plasenta previa minor dapat memilih menunggu kelahiran sampai term atau dengan induksi persalinan, asalkan kondisinya sesuai. Plasenta previa derajat mayor ditangani dengan seksio seksarae pada waktu yang ditentukan oleh pasien ataudokter, meskipun biasanya dilakukan sebelum tanggal yang disepakati, karena perdarahan berat dapat terjadi setiap saat
b. Rujukan
Sebelum dirujuk anjurkan pasien untuk tirah baring total dengan menghadap ke kiri, tidak melakukan senggama, menghidari peningkatan tekanan rongga perut (misal batuk, mengedan karena sulit buang air besar). Pasang infus NaCl fisiologis. Bila tidak memungkinkan, beri cairal peroral, pantau tekanan darah dan frekuensi nadi pasien secara teratur tiap 15 manit untuk mendeteksi adanya hipotensi atau syok akibat perdarahan. Pantau pula BJJ dan pergerakan janin.Bila terjadi renjatan, segera lakukan resusitasi cairan dan transfusi darah bila tidakteratasi, upaya penyelamatan optimal, bila teratasi, perhatikan usia kehamilan.Penanganan di RS dilakukan berdasarkan usia kehamilan. Bila terdapatrenjatan, usia gestasi kurang dari 37 minggu, taksiran Berat Janin kurang dari 2500g, maka :
Bila perdarahan sedikit, rawat sampai sia kehamilan 37 minggu,lalu lakukan mobilisasi bertahap, beri kortikosteroid 12 mg IV/hari selama 3hari. Dan bila perdarahan berulang, lakukan PDMO kolaborasi (Pemeriksaan Dalam Di atas Meja Operasi), bila ada kontraksi tangani seperti kehamilan preterm. Bila tidak ada renjatan usia gestasi 37 minggu atau lebih, taksiran berat janin 2500g atau lebih lakukan PDMO, bila ternyata plasenta previa lakukan persalinan perabdominam, bila bukan usahakan partus pervaginam.
Suatu metode yang sederhana, akurat, dan aman untuk memvisualisasikan plasenta, teknik ini memiliki keakuratan hingga 98%. Pembiasan hasil dan positif palsu dapat terjadi pada kontraksi fokal uterus atau distensi vesika urinaria.
1) Transvaginal ultrasonography
Studi terbaru menunjukkan bahwa metode transvaginal ultrasonografi lebih akurat dan aman dibanding metode transabdominal ultrasonografi. Suaru penelitian studi, 26%
pasien telah yang didiagnosa dengan plasenta previa oleh metode transabdominal ultrasonografi dinyatakan salah setelah dicek ulang dengan transvaginal ultrasonografi.
Sudut antara probe transvaginal dan saluran cerviks diatur sedemikian rupa sehingga probe tidak sampai masuk ke dalam servik. Beberapa ahli menyatakan probe dimasukkan tidak lebih dari 3 cm untuk memberikan gambaran yang baik dari plasenta.
2) Transperineal ultrasonography.
Transperineal ultrasonography merupakan metode alternatif. Terutama pada kasus- kasus kontraindikasi pemasukkan probe ke dalam kanal vagina. Tetapi pemeriksaan lebih lanjut perlu dilakukan untuk mengetahui efikasi dan efisiensinnya. Magnetic resonance imaging (MRI). MRI tetap merupakan cara yang aman dan paling baik untuk visualisasi placenta terutama untuk menentukan visualisasi plasenta akreta.
C. Tata Laksana Umum
1. Setiap ibu hamil yang mengalami perdarahan dalam TM II/III harus dirawat di RS.
2. Pasien diminta istirahat baring dan dilakukan pemeriksaan darah lengkap.
3. Jika perdarahan tidak banyak dan berhenti serta janin dalam keadaan sehat dan masih prematur dibolehkan pulang. Rawat jalan dengan syarat telah mendapat konsultasiyang cukup dengan pihak keluarga dengan segera kembali ke RS jika terjadi perdarahan berulang, walaupun kelihatannya tidak mencemaskan.
4. Pada kehamilan 24 minggu - 34 minggu diberikan steroid dalam perawatan antenatal untuk pematangan paru janin.
5. Jika ada gejala hipovolemia seperti hipotensi dan takikardi pasien tersebut mungkin telah mengalami perdarahan yang cukup berat lebih berat dari pada penampakan klinis.
6. Transfusi darah perlu segera diberikan
7. Pasien dianjurkan untuk tidak melakukan kegiatan fisik
8. Jika perdarahan banyak segera lakukan terminasi bila keadaan janin sudah Viabel
9. Perdarahan tidak terlalu banyak, diistirahatkan sampai UK 36 minggu, dan bila pada amniosintesis menunjukan paru janin telah matang terminasi dapat dilakukan, jika perlu lakukan SC
I. Penatalaksanaan Solusio Plasenta 1. Pencegahan
a. Batasi asupan kafein b. Berhenti merokok
c. Harus mendapatkan perawatan kehamilan ( ANC ) secara rutin d. Jauhkan diri dari alkohol
2. Penanganan a. Bidan
Lakukan uji pembekuan darah, kegagalan terbentuknya bekuan darah setelah 7 menit atau terbentuknya bekuan darah lunak yang mudah terpecah menunjukan adanya koagulapati.
Partus pervaginam, dilakukan apabila : janin hidup, gawat janin, pembukaan lengkap dan bagian terendah didasar panggul.
1) Amniotomi (bila ketuban belum pecah) kemudian percepat kala 2 dengan ekstraksi forcep/vakum
2) Janin telah meninggal dan pembukaan serviks lebih dari 2 cm 3) Lakukan amniotomi (bila ketuban belum pecah) kemudian
akselerasi dengan 5 unit oksitosin dalam dextrose 5% atau RL, tetesan diatur sesuai dengan kondisi kontraksi uterus.
4) Setelah persalinan, gangguan pembekuan darah akan membaik dalam waktu 24 jam, kecuali bila jumlah trombosit sangat rendah (perbaikan baru terjadi dalam 2-4 hari kemudian.
5) Bidan merupakan tenaga andalan masyarakat untuk dapat memberikan pertolongan kebidanan, sehingga diharapkan dapat menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu maupun perinatal.
Dalam menghadapi perdarahan pada kehamilan, sikap bidan yang paling utama adalah melakukan rujukan ke rumah sakit.
Dalam bentuk rujukan diberikan pertolongan darurat 1) Pemasangan infus
2) Tanpa melakukan pemeriksaan dalam/vaginal toucher
3) Diantar petugas yang dapat memberikan pertolongan 4) Mempersiapkan donor dari keluarga atau masyarakat
5) Menyertakan keterangan tentang apa yang telah dilakukan untuk memberikan pertolongan pertama
b. Rujukan
1) Melakukan transfusi darah segar jika terjadi perdarahan hebat (nyata atau tersembunyi) lakukan persalinan segera.
2) Seksio caesarea dilakukan jika:
a) Janin hidup, gawat janin tetapi persalinan pervaginam tidak dapat dilaksanakan dengan segera (pembukaan belum lengkap) b) Janin mati tetapi kondisi serviks tidak memungkinkan
persalinan pervaginam dapat berlangsung dalam waktu singkat
Tata Laksana Umum
- Perhatian kasus ini tidak boleh ditatalaksana pada fasilitas kesehatan dasar, harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih lengkap. Tatalaksana berikut ini hanya boleh dilakukan di fasilitas kesehatan yang lengkap.
- Jika terjadi perdarahan hebat (nyata atau tersembunyi) dengan tanda tanda awal syok pada ibu, lakukan persalinan segera
- Jika pembukaan serviks lengkap, lakukan persalinan dengan ekstraksi vakum - Jika pembukaan serviks belum lengkap, lakukan persalinan dengan seksio sesarea - Waspadalah terhadap kemungkinan perdarahan pascasalin.
- Jika perdarahan ringan atau sedang dan belum terdapat tanda-tanda syok, tindakan bergantung pada denyut jantung janin (DJJ)
1. DJJ normal, lakukan seksio sesarea
2. DJJ tidak terdengar namun nadi dan tekanan darah ibu normal : pertimbangkan persalinan pervaginam
3. DJJ tidak terdengar dan nadi dan tekanan darah ibu bermasalah : pecahkan ketuban dengan kokher : Jika kontraksi jelek, perbaiki dengan pemberian oksitosin
4. Jika serviks kenyal, tebal, dan tertutup, lakukan seksio sesarea DJJ abnormal (kurang dari 100 atau lebih dari 180/menit) : lakukan persalinan pervaginam segera, atau seksio sesarea bila persalinan pervaginam tidak memungkinkan.
- Lakukan uji pembekuan darah sederhana 8
• Ambil 2 ml darah vena ke dalam tabung reaksi kaca yang bersih, kecil, dan kering (kira-kira 10 mm x 75 mm) Pegang tabung tersebut dalam genggaman untuk menjaganya tetap hangat
• Setelah 4 menit, ketuk tabung secara perlahan untuk melihat apakah pembekuan sudah terbentuk, kemudian ketuk setiap menit sampai darahmembeku dan tabung dapat dibalik.
• Kegagalan terbentuknya pembekuan setelah 7 menit atau adanya bekuan lunak yang dapat pecah dengan mudah menunjukkan koagulopati
• Jika dijumpai koagulopati, berikan darah lengkap (whole blood) segar, atau bila tidak tersedia, pilih salah satu di bawah ini berdasarkan ketersediaannya :
O Fresh frozenplasma O Facked red cell O Kriopresipitat
O Konsentrasi trombosit
Tata Laksana Khusus
Penanganan solusio plasenta bervariasi sesuai keadaan kasus masing - masing. Proses persalinan dapat dilakukan pervaginam atau perabdominan tergantung :
- Banyaknya perdarahan
- Adanya tanda – tanda persalinan spontan atau tidak - Tanda gawat janin
- Usia kehamilan - Keadaan Ibu dan Janin
Bila janin masih hidup dan cukup bulan namu belum ada tanda-tanda persalinannmaka dilakukan persalinan dengan sectio sesaria darurat. Pada kasus janin mati atau kasus yang ringan kehamilan diakhiri dengan induksi atau stimulasi partus. Pada kasus berat dan gawat janin langsung pilihan sectio sesaria dipilih sebagai terminasi kehamilan.
- Penatalaksanaan Insersio Velamentosa 1. Pencegahan
Tidak ada pencegahan khusus pada Insersio Valementosa, hanya dengan melakukan minimal ANC Program Pemerintah 4x dalam kehamilan.
2. Penanganan Insersio Velamentosa a. Bidan
Sangat bergantung pada status janin. Bila ada keraguan tentang viabilitas janin, tentukan lebih dahulu umur kehamilan, ukuran janin, maturitas paru dan pemantauan kesejahteraan janin dengan USG dan kardiotokografi. Bila janin hidup dan cukup matur dapat dilakukan seksio sesar segera namun bila janin sudah meninggal atau imatur, dilakukan persalinan pervaginam.
b. Rujukan
Penderita harus segera dibawa ke rumah sakit yang memiliki fasilitas untuk transfuse darah dan operasi. Jangan sekali-kali melakukan pemeriksaan dalam pada penderita atau ditempat yang tidak memungkinkan tindakan operatif segera karena pemeriksaan itu dapat menambah banyak perdarahan.
Pemasangan tampon pada vagina tidak berguna sama sekali untuk menghentikan perdarahan, melainkan akan menambah jumlah perdarahan karena sentuhan pada serviks sewaktu pemasangannya.
Selagi penderita belum jatuh kedalam keadaan syok, infuse cairan intravena harus segera dipasang, dan dipertahankan terus sampai tiba di rumah sakit.
Memasang jarum infuse ke dalam pembuluh darah sebelum terjadi syok akan jauh lebih memudahkan transfuse darah, apabila sewaktu- waktu dibutuhkan. Segera setelah tiba di Rumah sakit, usaha pengadaan darah harus segera dilakukan walaupun perdarahannya tidak seberapa banyak. Pengambilan contoh darah penderita untuk pemeriksaan golongan darahanya, dan pemeriksaan kecocokan dengan darah donornya harus segera dilakukan.
Dalam keadaan darurat pemeriksaan seperti itu mungkin terpaksa ditunda karena tidak sempat dilakukan sehingga terpaksa langsung mentransfusikan darah yang golongannya sama dengan golongan darah penderita, atau mentransfusikan darah golongan O rhesus positif, dengan penuh kesadaran akan segala bahayanya. Pertolongan
selanjutnya di rumah sakit bergantung dari paritas, tuanya kehamilan, banyaknya perdarahan, keadaan ibu, keadaan janin, sudah atau belum mulainya persalinan, dan diagnosis yang ditegakkan.
- Penatalaksanaan Ruptur Sinus Marginalis
Penatalaksanaan Ruptur Sinus Marginalis di Rumah Sakit dapat dilakukan dengan cara Terapi Ekspektatif ( konservatif ). Terapi Ekspektatif ini dilakukan bila usia kehamilan kurang dari 36 minggu dan bila ada perbaikan (perdarahan berhenti, perut tidak sakit, uterus tidak tegang, janin hidup) dengan tirah baring dan observasi ketat, kemudian tunggu persalinan spontan.
1. Tujuan supaya janin tidak terlahir premature, penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melalui kanalis servisis. Syarat-syarat terapi ekspektif :
2. Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti.
3. Belum ada tanda-tanda in partu.
4. Keadaan umum ibu cukup baik.
5. Janin masih hidup.
6. Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotik profilaksis.
7. Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi plasenta.
8. Berikan tokolitik bila ada kontraksi :
9. MgS04 9 IV dosis awal tunggal dilanjutkan 4 gram setiap 6 jam.
10. Nifedipin 3 x 20 mg perhari.
11. Betamethason 24 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru janin.
12. Uji pematangan paru janin dengan tes kocok dari hasil amniosentesis.
13. Bila setelah usia kehamilan diatas 34 minggu, plasenta masih berada disekitar ostium uteri interim.
Catatan : Bila perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama, pasien dapat dipulangkan untuk rawat jalan.
Apabila usia kehamilan sudah cukup matang dan pasien menginginkan dan mampu untuk melakukan persalinan pervaginam dan tidak ada tanda-tanda bahaya maka segera lakukan persalinan spontan ( pervaginam ). Apabila direncanakan persalinan spontan maka :
1. Pantauperdarahan pervaginam
2. Observasi nyeri / HIS dan ketegangan rahim 3. Observasi tanda-tanda vital
4. Pantau tandaa-tanda koagulopati
5. Pantau tanda-tanda kegawatdaruratan janin.
6. Jangan lupa untuk mengatasi kecemasan pasien dengan cara melibatkan dan memberikan dukungan psikologis.
Bila ada perburukan (perdarahan berlangsung terus, gejala solusio plasenta makin jelas, pada pemantauan dengan USG daerah solusio plasenta bertambah luas), maka kehamilan harus segera diakhiri. Bila janin hidup, lakukan seksio sesaria, bila janin mati lakukan amniotomi disusul infus oksitosin untuk mempercepat persalinan. Seksio sesaria biasanya dilakukan pada keadaan:
1. Anak hidup, pembukaan kecil.
2. Terjadi toksemia berat, perdarahan agak banyak, tetapi pembukaan masih kecil.
3. Panggul sempit atau letak lintang.
- Penatalaksanaan Plasenta Sirkumvalata
Jika pada kehamilan terjadi perdarahan intermitten dan belum terjadi perdarahan ibu disarankan untuk beristirahat total untuk mencegah terjadinya perdarahan.
a. Perbaiki keadaan umum ibu, memperbaiki keadaan umum ibu dengan istirahat total dan pemberian terapi, dan pemberian obat-obat hormonal danpenambah darah, infus telah terpasang pada lengan dengan cara IV 40 tpm atau guyur jika ada tanda-tanda syok, O2 terpasang 2-3 liter
b. Evaluasi perdarahan dan kondisi kehamilan ibu, memantau jumlah perdarahan dan TTVibu, dan kondisi kehamilan jika terjadi keguguran lakukan kuretase dan jika bayi masihbisa dipertahankan atau terjadi solusio plasenta lahirkan bayi secara sesar. Tindakan telahdilakukan.
c. Atur posisi yang nyaman, mengatur posisi ibu senyaman mungkin sehingga pertukaranO2 dan Co2 lancar misalnya posisi semi powler atau terlentang. Ibu telah tidur denganposisi semi fowler dan atau terlentang.
d. Anjurkan ibu istirahat, menganjurkan ibu untuk istirahat total dan tidak melakukanaktifitas fisik dengan tidur siang 1-2 jam sehari dan tidur malam 7-8 jam sehari. Pasientelah istirahat.
e. Ingatkan ibu untuk memperhatikan kebutuhan nutrisi, Mengingatkan ibu untukmemperhatikan kebutuhan nutrisi dengan makan makanan yang sehat dan bergizi secarateratur seperti nasi, lauk pauk, sayur-sayuran, dan buah-buahan, serta minum air
putih8-9 gelas sehari, bila perlu susu 1 gelas sehari, tidak ada pantangan makanan apapunbagi ibu. Ibu mengerti dan mau melakukannya.
Jika sudah terjadi perdarahan lakukan kolaborasi dengan tenaga kesehatan yang berwenang dalam hal ini dokter obsgin untuk mencegah perdarahan yang dapat mengancam jiwa ibu.
Jika mengakibatkan solutio plasenta lakukan penanganan seperti pasien solutio plasenta, jika terjadi perdarahan hebat (nyata atau tersembunyi) lakukan persalinan segera. Seksio caesarea dilakukan jika :
a. Janin hidup, gawat janin tetapi persalinan pervaginam tidak dapat dilaksanakan dengan segera (pembukaan belum lengkap)
b. Janin mati tetapi kondisi serviks tidak memungkinkan persalinan pervaginam dapat berlangsung dalam waktu singkat
c. persiapan, cukup dilakukan penanggulangan awal dan segera lahirkan bayi karena operasi merupakan satu-satunya cara efektif untuk menghentikan perdarahan
2.2 Perdarahan Postpartum
1. Pengertian Perdarahan Postpartum
Perdarahan ini terbagi menjadi dua jenis, yaitu: Perdarahan postpartum primer, yaitu ketika ibu kehilangan lebih dari 500 mililiter darah setelah 24 jam pertama melahirkan. Perdarahan postpartum sekunder, yaitu perdarahan yang terjadi hingga 12 minggu setelah persalinan
2. Jenis jenis Perdarahan Postpartum Perdarahan postpartum bisa disebabkan karena : 1) Atonia Uteri
Atonia uteri adalah ketidakmampuan uterus khususnyamiometrium untuk berkontraksi setelah plasenta lahir. Perdarahan postpartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serat- seratmiometrium terutama yang berada di sekitar pembuluh darah yangmensuplai darah pada tempat perlengketan plasenta (Wiknjosastro,2006).
Kegagalan kontraksi dan retraksi dari serat miometrium dapatmenyebabkan perdarahan yang cepat dan parah serta syok hipovolemik. Kontraksi miometrium yang lemah dapat diakibatkan oleh kelelahan karena persalinan lama atau persalinan yang terlalu cepat, terutama jika dirangsang. Selain itu, obat-obatan seperti obat anti-inflamasi nonsteroid, magnesium sulfat, beta-simpatomimetik,dan nifedipin juga dapat menghambat kontraksi
miometrium.Penyebab lain adalah situs implantasi plasenta di segmen bawah rahim, korioamnionitis, endomiometritis, septikemia, hipoksia pada solusio plasenta, dan hipotermia karena resusitasi masif (Ruedaet al., 2013).
Atonia uteri merupakan penyebab paling banyak PPP, hingga sekitar 70% kasus. Atonia dapat terjadi setelah persalinan vaginal, persalinan operatif ataupun persalinan abdominal.
Penelitian sejauhini membuktikan bahwa atonia uteri lebih tinggi pada persalinanabdominal dibandingkan dengan persalinan vaginal (Edhi, 2013).
2) Laserasi Jalan lahir
Pada umumnya robekan jalan lahir terjadi pada persalinan dengantrauma. Pertolongan persalinan yang semakin manipulatif dantraumatik akan memudahkan robekan jalan lahir dan karena itudihindarkan memimpin persalinan pada saat pembukaan serviks belum lengkap.
Robekan jalan lahir biasanya akibat episiotomi,robekan spontan perineum, trauma forsep atau vakum ekstraksi,atau karena versi ekstraksi (Prawirohardjo, 2010).
Laserasi diklasifikasikan berdasarkan luasnya robekan yaitu (Rohani, Saswita dan Marisah, 2011) :
a. Derajat satuRobekan mengenai mukosa vagina dan kulit perineum.
b.Derajat duaRobekan mengenai mukosa vagina, kulit, dan otot perineum.
c. Derajat tigaRobekan mengenai mukosa vagina, kulit perineum, otot perineum, dan otot sfingter ani eksternal.
d. Derajat empatRobekan mengenai mukosa vagina, kulit perineum, otot perineum, otot sfingter ani eksternal, dan mukosa rektum.
3) Retensio plasenta
Retensio plasenta adalah plasenta belum lahir hingga atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir. Hal ini disebabkan karena plasenta belum lepas dari dinding uterus atau plasenta sudah lepas tetapi belum dilahirkan. Retensio plasenta merupakan etiologi tersering kedua dari perdarahan postpartum (20% - 30% kasus). Kejadian ini harus didiagnosis secara dini karena retensio plasenta sering dikaitkan dengan atonia uteri untuk diagnosis utamasehingga dapat membuat kesalahan diagnosis.
Pada retensio plasenta, resiko untuk mengalami PPP 6 kali lipat pada persalinan normal (Ramadhani, 2011).Terdapat jenis retensio plasenta antara lain (Saifuddin, 2002) :
a. Plasenta adhesiva adalah implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta sehingga menyebabkan mekanisme separasi fisiologis.
b. Plasenta akreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hinggamemasuki sebagian lapisan miometrium.
c. Plasenta inkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta yangmenembus lapisan serosa dinding uterus.
d. Plasenta perkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta yangmenembus serosa dinding uterus.
e. Plasenta inkarserata adalah tertahannya plasenta di dalam kavumuteri, disebabkan oleh konstriksi ostium uteri
4) Koagulopati
Perdarahan postpartum juga dapat terjadi karena kelainan pada pembekuan darah. Penyebab tersering PPP adalah atonia uteri, yang disusul dengan tertinggalnya sebagian plasenta.
Namun, gangguan pembekuan darah dapat pula menyebabkan PPP. Hal inidisebabkan karena defisiensi faktor pembekuan dan penghancuran fibrin yang berlebihan. Gejala-gejala kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan ataupun didapat. Kelainan pembekuan darah dapat berupa hipofibrinogenemia, trombositopenia, Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP), HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count ), Disseminated Intravaskuler Coagulation (DIC), dan Dilutional coagulopathy (Wiknjosastro, 2006; Prawirohardjo,2010).
Kejadian gangguan koagulasi ini berkaitan dengan beberapa kondisi kehamilan lain seperti solusio plasenta, preeklampsia, septikemia dan sepsis intrauteri, kematian janin lama, emboli air ketuban, transfusi darah inkompatibel, aborsi dengan NaCl hipertonik dan gangguan koagulasi yang sudah diderita sebelumnya. Penyebab yang potensial menimbulkan gangguan koagulasi sudah dapat diantisipasi sebelumnya sehingga persiapan untuk mencegah terjadinya PPP dapat dilakukan sebelumnya (Anderson, 2008).
3. Penatalaksanaan Perdarahan Postpartum
Penanganan pasien dengan PPP memiliki dua komponen utama yaitu resusitasi dan pengelolaan perdarahan obstetri yang mungkin disertai syok hipovolemik dan identifikasi serta pengelolaan penyebab dari perdarahan. Keberhasilan pengelolaan perdarahan postpartum mengharuskan kedua komponen secara simultan dan sistematis ditangani (Edhi, 2013).
Penggunaan uterotonika (oksitosin saja sebagai pilihan pertama) memainkan peran sentral dalam penatalaksanaan perdarahan postpartum. Pijat rahim disarankan segera setelah diagnosis dan resusitasi cairan kristaloid isotonik juga dianjurkan. Penggunaan asam traneksamat disarankan pada kasus perdarahan yang sulit diatasi atau perdarahan tetap terkait trauma.
Jika terdapat perdarahan yang terus-menerus dan sumber perdarahan diketahui, embolisasi arteri uterusharus dipertimbangkan. Jika kala tiga berlangsung lebih dari 30 menit, peregangan tali pusat terkendali dan pemberian oksitosin (10 IU)IV/IM dapat digunakan untuk menangani retensio plasenta. Jika perdarahan berlanjut, meskipun penanganan dengan uterotonika dan intervensi konservatif lainnya telah dilakukan, intervensi bedah harus dilakukan tanpa penundaan lebih lanjut (WHO, 2012). Mengenai penanganan perdarahan post partum berdasarkan penyebabadalah sebagai berikut (Wuryanti, 2010)
Tata Laksana Umum
Tindakan awal untuk pasien perdarahan postpartum adalah penilaian dan penanganan kegawatdaruratan, termasuk tanda-tanda syok hipovolemik. Tata laksana umum meliputi :
4. Memberikan terapi oksigen
5. Memasang jalur intravena (IV) dengan jarum besar (ukuran 16 G atau 18 G), untuk resusitasi cairan dengan cairan kristaloid atau normal salin. Carian dapat diberikan secara bolus jika terdapat syok hipovolemik
6. Memeriksa golongan darah crossmatch dan darah lengkap, untuk persiapan transfusi sesuai protokol. Transfusi darah diberikan apabila Hb <8 g/dL atau secara klinis menunjukkan tanda-tanda anemia berat
7. Memasang kateter urin untuk memantau urine output 8. Memantau tanda-tanda vital secara terus menerus
9. Menentukan penyebab atau sumber perdarahan, untuk menentukan tata laksana khusu
Tata Laksana Khusus
Penatalaksanaan khusus diberikan sesuai dengan penyebab perdarahan postpartum, yakni mnemonic 4T (tonus, tissue, trauma, thrombin).
1. Tonus
Pada gangguan tonus, pemijatan uterus dapat dilakukan untuk membantu memperbaiki tonus dan menghentikan perdarahan. Selain itu, dapat diberikan obat-obat uterotonika yang merangsang kontraksi uterus, seperti :
10.Oksitosin berfungsi untuk menstimulasi segmen atas dari miometrium agar dapat berkontraksi dengan teratur, dan dapat menimbulkan konstriksi arteri-arteri spiral serta menurunkan aliran darah ke uterus. Dosis yang direkomendasikan adalah 20‒40 IU dalam 1 liter normal salin, diberikan IV sebanyak 500 mL dalam 10 menit, kemudian selanjutnya 250 mL setiap jam
11.Misoprostol: bekerja dengan menginduksi kontraksi uterus secara menyeluruh. Dosis yang direkomendasikan adalah 800‒1000 μg per rektal, atau 600‒800 μg per sublingual/peroral. Misoprostol digunakan hanya jika tidak tersedia oksitosin[7,9,13]
2. Trauma
Pada keadaan trauma, misalnya laserasi jalan lahir, harus dilakukan penjahitan laserasi secara kontinu. Sedangkan pada inversio uteri dapat dilakukan reposisi uterus.
3. Tissue
Pada keadaan retensio plasenta, dilakukan manual plasenta dengan hati-hati. Sedangkan pada sisa bekuan darah, dilakukan eksplorasi digital atau aspirasi vakum manual untuk mengeluarkan bekuan darah atau jaringan sisa.
4. Thrombin
Pada kondisi gangguan faktor pembekuan darah, dapat diberikan transfusi darah lengkap untuk menggantikan faktor pembekuan darah dan sel darah merah. Selain itu, dapat juga diberikan asam traneksamat dengan dosis 1 gram. Dosis asam traneksamat dapat diulang jika perdarahan berlangsung >30 menit.
5. Pembedahan
Pada PPH yang tidak dapat dihentikan dengan penatalaksanaan farmakologis atau manual, harus ditangani dengan teknik pembedahan. Tindakan pembedahan yang dapat dilakukan di antaranya ligasi arteri uterina, arteri ovarica, atau arteri iliaka interna. atau postpartum hemorrhage (PPH).