KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA
Jl. Hasanudin 806, telp. (0298) 326130, fax. (0298) 322703 Website : rspaw.or.id, e-mail : [email protected]
FORMULIR
PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK Yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan informasi,
Nama Pemohon Informasi : Alamat Pemohon Informasi :
Nomor Telepon :
E- mail :
Informasi Yang Dibutuhkan :
Alasan Permohonan :
Nama Pengguna Informasi : Nomor KTP ( sesuai KTP) : Alamat Pengguna Informasi :
Nomor Telepon :
E-mail :
Alasan Pengguna Informasi : Cara Memperoleh Informasi : Format Bahan Informasi : Cara Mengirim Bahan Informasi :
Data dan informasi yang kami peroleh, kami gunakan sesuai dengan ketentuan perundang- undangan yang berlaku.
Salatiga,...
Pemohon Informasi
--- nama jelas dan tanda tangan
