PERMOHONAN IZIN PENGGUNAAN GELAR DOKTOR (Dr.)
Nama : ALFIAN MUBAROK, S.Pd., M.Si NIP : 19811129 200604 1 007
Pangkat/ Gol : Pembina Tk.I, IV / b
Unit Kerja : SMPN 5 Satu Atap Pamarayan Kec. Pamarayan Kab. Serang No. HP : 087771165550
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
2023
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jl. Penancangan Baru No.35 Telp. (0254) 200286, 201166 Fax. 268025 Serang 41224 e-mail : [email protected] ; http://www.serangdisdik.go.id
Kepada:
Yth. Bupati Serang
melalui Kepala BKPSDM Kab. Serang Di
SER ANG
SURAT PENGANTAR No. :
No JENIS YANG DIKIRIM Banyaknya Keterangan
1. Berkas Permohonan Izin Penggunaan Gelar 2 berkas Dikirim dengan hormat agar segera mendapatkan Surat Izin Penggunaan Gelar.
Milik saudara:
Nama NIP
Pangkat/Gol.Ruang Jabatan Guru
: ALFIAN MUBAROK, S.Pd., M.Si.
: 19811129 200604 1 007 : Pembina Tk.I / IVb : Kepala Sekolah
MENGAJUKAN PERMOHONAN IZIN UNTUK MENGGUNAKAN GELAR AKADEMIK
Gelar Akademik Jurusan
Asal Universitas Tanggal lulus
: Doktor ( Dr. ) : Ilmu Pendidikan
: Universitas Islam Nusantara Bandung ( UNINUS ) : 30 Maret 2023
Serang, 29 November 2023
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Dr. H. ASEP NUGRAHAJAYA, M.Pd NIP. 19660217 199103 1 006
Perihal : Permohonan Izin Penggunaan Gelar Serang, 29 November 2023 Lamp. : 1 (satu) bandel
Kepada:
Yth. Bupati Serang
(melalui Kepala BKPSDM Kab. Serang) Di
SER ANG Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ALFIAN MUBAROK, S.Pd., M.Si
NIP : 19811129 200604 1 007
Pangkat/ Gol : Pembina Tk.I / IVb
Unit Kerja : SMP Negeri 5 Satap Pamarayan
Dengan ini melaporkan bahwa kami telah menyelesaikan program pendidikan pada:
Nama Universitas : Universitas Islam Nusantara Bandung (UNINUS) Jenjang Pendidikan : S3
Prodi : Ilmu Pendidikan
Tanggal Lulus : 30 Maret 2023 Gelar Akademik : Doktor ( Dr. )
Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon izin untuk dapat menggunakan ijazah dan gelar akademik tersebut.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
a. Surat Keterangan/ Rekomendasi dari atasan langsung b. Fotocopy SK Pangkat terakhir
c. Fotocopy SKP 2 Tahun Terakhir
d. Fotocopy Kartu Pegawai Elektrik (KPE) e. Fotocopy Surat Izin Belajar
f. Fotocopy Ijazah S3
g. Fotocopy Transkip Akademik
h. Fotocopy Sertifikat Akreditasi Kampus i. Print Out Forlap Dikti
j. Fotocopy Judul Disertasi, Daftar Isi dan Kesimpulan
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan dan atas perkenan Ibu Bupati, kami sampaikan terima kasih.
Hormat saya,
ALFIAN MUBAROK, S.Pd., M.Si NIP. 19811129 200604 1 007
