Jember,.../.../...
Yth, Bapak Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab.Jember
Di -
Perihal : PERMOHONAN KEPUTUSAN KEPALA JEMBER DISPENDUK DAN PENCATATAN TENTANG
KETERLAMBATAN PENCATATAN KELAHIRAN
Sehubungan dengan keterlambatan pelaporan pencatatan kelahiran anak saya
NAMA :
JENIS KELAMIN :
TEMPAT KELAHIRAN :
HARI/TANGGAL KELAHIRAN :
JENIS KELAHIRAN : TUNGGAL/KEMBAR
ANAK KE :
NAMA AYAH :
NAMA IBU :
NAMA SAKSI 1 :
NAMA SAKSI 2 :
Adapun untuk memenuhi persyaratan pelaporan pencatatan kelahiran anak saya Ini telah kami lampiran data pendukung sebagai berikut :
1. Isian formulir kelahiran ( F2 01,F2-02.F2-03 ) 2. Isian Formulir Pernyataan
3. Surat keterangan lahir dari desa/kelurahan
4. Fotocopy legalisir sesuai Aslinya Surat nikah/perkawinan 5. Fotocopy legalisir Aslinya kartu tanda penduduk suami istri
6. Fotocopy legalisir Aslinya Kartu keluarga ( Nama anak sudah tercantum ) 7. Fotococpy legalisir Aslinya ijasah bagi yang mempunyai
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar benarnya agar datanya Bapak Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab. Jember berkenan untuk menerbitkan Akta Kelahiran anak saya yang pelaporan/pencatatannya sudah terlambat Atas terprosesnya dan terbitnya akta kelahiran anak saya ini saya sampaikan terima kasih
Pemohon
(…………... )
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan / Cap Jempol jari di bawah ini saya :
NAMA :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
PEKERJAAN :
ALAMAT :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Dokumen /data pendukung persyaratan pencatatan kelahiran pada Dinas Kependudukkan Dan pencatatn sipil kabupaten jember yaitu syarat kelahiran dari bidan/dokter penolong kelahiran ,surat nikah/akta perkawinan kartu tanda penduduk kartu keluarga ,dan dokumen pendukung lainnya adalah benar benar asli (dengen dilampirkan masing-masing satu lembar fotocopy legalisir) diterbitkanoleh intansi yang berwenang menerbitkan.
2. Sampai saat ini saya belum pernah melaporkan dan mencatatkan kelahiran anak saya pada Dinas kependudukan dan pencatatan sipil kabupaten jember atau kantor pencatatn sipil di kabupaten /kota/Daerah manapun.
3. Adapun saksi kelahiran saya (saksi kelahiran dari keluarga) adalah
a. Nama : a. Nama :
Alamat : Alamat :
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk keperluan pelaporan dan pencatatan kelahiran anak saya yang ke :... (...) Bernama : ... Lahir di ... Tanggal ... pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Jember.
Apabila dikemudian hari ternyata pernyatan ini tidak benar ,saya siap bertanggung jawab dan menerima sanksi hukum segala konsekuensinya sesuai peraturan yang berlaku.
Jember,.../.../...
yang menyatakan (orang tua)
Materai Rp 10.000
(………...)
