Mojokerto, 20 September 2023 Kepada
di – M O J O K E R T O
Berdasarkan Peraturan Bupati Mojokerto Nomor 22 Tahun 2023 tentang Petunjuk Teknis Pemberian Insentif Guru Tidak Tetap/ Pegawai Tidak Tetap tanggal 20 September 2023, bersama ini diminta bantuan Saudara untuk melaporkan GTT/PTT di lingkungan unit kerja saudara dengan dilengkapi berkas sebagai berikut :
1. Daftar nama Guru Tidak Tetap dan Pegawai Tidak Tetap ( format terlampir );
2. Surat Pernyataan Kepala Sekolah bermaterai 10.000 (contoh terlampir);
3. SPTJM asli mengetahui Kepala Sekolah;
4. Fotocopy Ijazah Terakhir;
5. Fotocopy SK Awal s/d SK Terakhir legalisir Kepala Sekolah;
6. Daftar Absensi per bulan ( Juli s/d September 2023 ) legalisir Kepala Sekolah;
7. Foto Copy SK Pembagian Tugas/ Pembagian Belajar Mengajar Tahun Pelajaran 2023 / 2024 legalisir Kepala Sekolah;
8. Daftar Riwayat Hidup ( format terlampir );
9. Pas Photo berwarna ukuran 4x6 = 2 lembar;
10. Fotocopy Sertifikat Pendidik ( bagi GTT yang sudah Sertifikasi );
11. Fotocopy BPJS Ketenagakerjaan ( bagi yang sudah punya );
12. Fotocopy Rekening Bank Jatim ( bagi yang sudah punya ).
Berkaitan dengan hal tersebut di atas untuk semua berkas/ dokumen disusun sesuai urutan diatas di jilid sesuai jenjang dengan warna sampul/ cover sebagai berikut :
a) TK / SKB = Kuning
b) SD = Merah
c) SMP = Biru
Masing-masing rangkap 2 dan dikirim ke Dinas Pendidikan Kabupaten Mojokerto cq. Bidang Pendidik dan Tenaga Kependidikan, paling lambat hari Sabtu, 23 September 2023 disertai rekapitulasi jumlah GTT/PTT bentuk softcopy dalam format EXCEL (format terlampir).
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.
KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN MOJOKERTO
LUDFI ARIYONO, AP., S.Sos., M.Si Pembina Utama Muda NIP. 19741029 199412 1 001 Nomor : 800/ 13624 /416-101/2023 Yth. Sdr. 1. Kepala SKB Mojokerto
Sifat : Penting 2. Kepala TK Negeri
Lampiran : - 3. Kepala Sekolah Dasar Negeri
Perihal : Verifikasi dan Validasi GTT/PTT 4. Kepala SMP Negeri Penerima Insentif Tahun 2023 se - Kabupaten Mojokerto
KOP SEKOLAH
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/ / 416-101/ 2023
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
N I P :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama – nama sebagai berikut :
NO NAMA TMT
PENGANGKATAN JABATAN IJASAH JURUSAN
BIDANG STUDI YANG DIAJARKAN
JJM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Adalah benar-benar Guru Tidak Tetap / Pegawai Tidak Tetap di ... dan masih aktif sampai dengan sekarang.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila surat pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut sesuai dengan undang-undang yang berlaku.
Mojokerto, 25 September 2023 KEPALA SEKOLAH
Materai 10.000
……….
SURAT PERYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat, Tanggal Lahir Unit Kerja
Jabatan Guru Tidak Tetap / Pegawai Tidak Tetap
TMT Pengangkatan Tugas Utama
Tugas Tambahan
Mengajar
Kelas ... ... Jam
... Jam ... Jam Jumlah ... Jam Ketidakhadiran selama bulan :
Juli ... hari
Agustus ... hari
September ... hari
Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar – benarnya secara nyata bahwa :
a. Saya telah melaksanakan tugas sebagaimana tersebut diatas sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar Semester Ganjil Tahun Pelajaran 2023/2024.
b. Pelaksanaan tugas sebagaimana pada huruf a, saya gunakan untuk diajukan ke Dinas Pendidikan Kabupaten Mojokerto sebagai syarat penerimaan Insentif Guru Tidak Tetap/ Pegawai Tidak Tetap Triwulan 3 ( Juli s/d September ) Tahun Anggaran 2023.
c. Apabila di kemudian hari terdapat perubahan atau ketidaksesuaian data khususnya tugas dan beban mengajar minimal yang berpengaruh terhadap kriteria penerimaan Insentif Guru Tidak Tetap/ Pegawai Tidak Tetap, maka saya akan melapor ke Dinas Pendidikan Kabupaten Mojokerto.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian negara tersebut dan mengembalikan kepada negara sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku.
Mengetahui Kepala Sekolah ...
...
NIP. ...
Mojokerto, 25 September 2023 Yang menyatakan
...
Mojokerto, 25 September 2023
