SPS SALUYU
Nomor izin Oprasional : 425.50.BPPTM-VI/2015
Jln. Cipaku Cimenengah RT.002 RW.005 No. 25 Kel. Cipaku Kec. Bogor Selatan Kota Bogor Eamail : [email protected] No Telp : 0858-1332-2885
Bogor, Februari 2023
Nomor : 14/SPS-IM/VIII/2023 Yth. Kepada
Sifat : Penting Kepala Dinas Pendidikan
Lampiran : Kota Bogor
Hal : Permohonan Penambahan PTK
Sesuai prosedur pada apilkasi Dapodik terbaru, maka dengan ini kami mengusulkan untuk Penambahan PTK sebagai berikut
1. Nama lengkap PTK : Fitri Nur Fadhillah 2. Tempat Lahir Tgl Lahir : Bogor, 24 November 2003 3. Ibu Kandung : alm. Mulyani
4. No. Surat Tugas : 8/SK-SPS-SLY/VII/2020 5. Tanggal Surat Tugas : 13 Juli 2020
6. TMT Tugas : 10 Juli 2020
PTK atas nama diatas belum pernah megajar di sekolah manapun dan belum pernah dientry di DAPODIK PAUD .
Demikian permohonan ini kami buat dan atas perhatinya kami ucapkan terima kasih.
Kepala Sekolah SPS SALUYU
TINI SUKARTINI
FORMULIR PENAMBAHAN PTK
Data identitas yang diberlakukan (Akte Kelahiran,KTP, Nama Ijazah/SK pengangkatan pertama)
Nama Satuan Pendidikan : SPS SALUYU
Kecamatan : Bogor Selatan
Nama Lengkap : Fitri Nur Fadillah
Tempat Lahir : Bogor
Tanggal Lahir : 24 November 2003
Nama Ibu Kandung : Mulyani
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 3271016411030007
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan Suami/Istri : dicentang
o Tidak Bekerja o Nelayan o Peternak o PNS/TNI/Polri o Karyawan Swasta o Pedagang Kecil o Wirausaha o Buruh o Pensiunan o Sudah Meninggal o Lainnya
o Tenaga Kerja Indonesia o Tidak Dapat Diterapkan Provinsi (Sesuai Dok. Identitas) : Jawa Barat
Kabupaten/Kota (Sesuai Dok. Identitas) : Kota Bogor Kecamatan (Sesuai Dok. Identitas) : Bogor Selatan Desa/Kelurahan (Sesuai Dok. Identitas) : Cipaku
Alamat PTK : Kp. Cimanengah RT. 004 RW.005
Desa/Kelurahan : Cipaku Kec. Bogor Selatan Kota Bogor Mampu Handle Kebutuhan Khusus : pilihan dilingkarin
A. Tuna Netra B. Tuna Rungu
C. Tuna Grahita Ringan D. Tuna Daksa Ringan E. Tuna Daksa Sedang F. Tunas laras
G. TunasWicara H. Hiperaktif I. Cerdas Istimewa J. Bakat Istimewa K. Kesulitan Belajar L. Narkoba
M. Indigo
N. Down Syndrome O. Autis
NUPTK : -
Status Kepegawaian : pilihan dilingkarin
A. CPNS
B. GTT/PTT Kab/Kota C. GTT/PTT Provinsi D. GTY / PTY
E. Guru Honor Sekolah F. Kontrak Kerja WNA G. PNS
H. Tenaga Honor Sekolah
Sumber Gaji : pilihan dilingkarin
A. APBN
B. APBD Propinsi C. APBD Kab / Kota D. Yayasan
E. Lembaga Donor F. Lainnya
Jenis PTK pada satuan administrasi pangkal : pilihan dilingkarin A. Guru Kelas B. Guru Inklusi
C. Tenaga Administrasi D. Guru Pendamping E. Guru Magang F. Kepala Sekolah G. Instruktur H. Tutor
I. Pamong Belajar J. Kepala Sekolah
Sudah Lisensi Kepala Sekolah : Sudah / Belum No. SK pengangkatan sesuai dengan jenis kepegawaian yang dipilih
: pilihan dilingkarin A. Guru Kelas B. Guru Inklusi
C. Tenaga Adminitrasi Sekolah D. Guru Pendamping
E. Guru Magang F. Kepala Sekolah G. Instruktur H. Tutor TMT pengangkatan sesuai dengan jenis
kepegawaian yang dipilih : 10/07/2020
Diisi jika PTK adalah Pegawai Negeri Sipil (PNS)
NIP :
No. SK CPNS :
Tgl. SK CPNS :
Riwayat Kepangkatan Terakhir :
Pangkat/Golongan :
Nomor SK Kepangkatan Terakhir :
Tanggal SK Kepangkatan Terakhir :
TMT SK Kepangkatan Terakhir :
Masa Kerja Golongan (Bulan) :
Masa Kerja Golongan (Tahun) :
Pendidikan Formal Terakhir
Nama Sekolah/Universitas :
NIM :
Jenjang Pendidikan : pilihan dilingkarin
A. Tidak Sekolah B. Putus SD C. SD / Sederajat D. SMP/Sederajat E. SMA / Sederajat F. DI
G. D2 H. D3 I. S1 J. S2 K. S3
Bidang Studi :
A. Guru Kelas PAUD B. Guru Kelas SD/MI
C. Lainnya ………..
Gelar Akademik :
Penugasan/Penempatan PTK
Provinsi : Jawa Barat
Kabupaten/Kota : Kota Bogor
Kecamatan : Bogor Selatan
Satuan Pendidikan : SPS Saluyu
No. Surat Tugas : 8/SK-SPS-SLY/VII/2019
Tanggal Surat Tugas : 14 Juli 2020
TMT Tugas : 10 Juli 2020
Satuan Administrasi Pangkal/Induk : Ya / Tidak
Bogor, Februari 2023 Mengetahui
Kepala Sekolah PPTK,
SPS Saluyu
Tini Sukartini Lutfi Ardiansyah Suwarsa
Lampiran yang harus ada (tidak perlu dilegalisir) 1. FC KTP
2. FC KK
3. FC SK Pengangkatan 4. FC Ijasah Terakhir 5. FC SK CPNS ( untuk PNS) 6. FC SK PNS (untuk PNS)
