PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Soekarno – Hatta Giri menang Gerung Telp. (0370) 681539, 681540
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP Nomor : 800/ /UPTD Dikbud-Kdr/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Drs. M. HENDRAYADI
NIP : 19690712 198803 1 003
Pengkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil : Nama : Azyati, S.Pd
NIP : 19590821 198203 2 007
Pengkat/Gol. Ruang : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala SDN 3 Kediri Selatan Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena pernah melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan / atau pidana umum.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata pernyatan ini benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian Negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Gerung, Maret 2019 Kepala Dinas
Drs. M. HENDRAYADI Pembina Utama Muda, IV/c NIP. 19690712 198803 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Soekarno – Hatta Giri menang Gerung Telp. (0370) 681539, 681540
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT Nomor : 800/ / UPTD Dikbud-Kdr/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Drs. M. HENDRAYADI
NIP : 19690712 198803 1 003
Pengkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil : Nama : Azyati, S.Pd
NIP : 19590821 198203 2 007
Pengkat/Gol. Ruang : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala SDN 3 Kediri Selatan Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Dalam 1 (satu) tahun tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Gerung, Maret 2019 Kepala Dinas
Drs. M. HENDRAYADI Pembina Utama Muda, IV/c NIP. 19690712 198803 1 003
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) gabung Perihal : Usul Pensiun BUP
Kepada
Yth. Bupati Lombok Barat Cq. Kepala BKD-PSDM di-
Gerung Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : LALU SAHWAN, S.Pd
2. NIP : 19591231 198203 1 368
3. Nomor Seri Karpeg. : C 0824701 4. Pengkat/Gol. Ruang : Pembina IV/a
5. Unit Kerja : SDN 3 Kediri Selatan
6. Nomot Telp/HP : 0818891429
7. Alamat Rumah Sekarang : Jalan Kali Babak Gelogor Desa Gelogor RT 4 Kecamatan Kediri Kabupaten Lombok Barat
8. Alamat Rumah Setelah Pensiun : Jalan Kali Babak Gelogor Desa Gelogor RT 4 Kecamatan Kediri Kabupaten Lombok Barat
9. No. NPWP : 08.417.782.3-911.000
Dengan ini mengajukan permohonan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun terhitung akhir bulan Desember 2019 karena telah mencapai batas usia pensiun 60 (enam puluh) tahun.
Sebagai bahan Administrasi bersama ini saya lampirkan : a. Surat permohonan pensiun
b. Daftar Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP) c. Fotocopy SK CPNS yang telah disahkan
d. Fotocopy SK PNS yang telah disahkan
e. Fotocopy SK Pangkat/Gol. Ruang terakhir yang telah disahkan f. Fotocopy SK Jabatan terakhir bagi PNS Gol. IV/b ke atas
g. Fotocopy SK Pertama dan Terakhir dalam Jabatan Fungsional tertentu
h. SK Perpanjangan Batas Usia Pensiun bagi yang menduduki Jabatan Fungsional
i. Fotocopy atau salinan surat/akte Nikah/Perkawinan yang disahkan oleh KUA bagi yang muslim dan Kantor Catatan Sipil dimana yang bersangkutan menikah atau melaksanakan perkawinan bagi yang non muslim.
j. Fotocopy SK CPNS/SK Pensiun bagi Suami/Istri yang berstatus PNS/Pensiunan PNS.
k. Fotocopy Akte Kelahiran Anak yang masih dalam tanggungan dan disahkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil setempat.
l. Surat keterangan dari Sekolah/Kuliah bagi anak yang berusia lebih dari 21 tahun m. Fotocopy SKP 1 (satu) tahun terakhir yang telah disahkan
n. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat Sedang maupun Berat
o. Surat Pernyataan tidak sedang menjalani proses Pidana atau dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap.
p. Pas Photo terbaru warna atau hitam putih ukuran 4x6 cm sebanyak 6 (enam) lembar q. Fotocopy Sah SK peninjauan masa kerja (PMK) bagi yang memiliki
r. Surat pernyataan tidak menanggung bagi anak yang berusia lebih dari 21 tahun tidak kuliah, tidak bekerja, dan belum menikah.
s. Semua persyaratan dibuat rangkap 2 (dua)
Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pemohon,
LALU SAHWAN, S.Pd NIP. 19591231 198203 1 368
DAFTAR SUSUNAN KELUARGA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : LALU SAHWAN
NIP : 19591231 198203 1 368
Nomor Seri Karpeg. : C 0824701
Pengkat/Gol. Ruang : Pembina IV/a
Unit Kerja : SDN 3 Kediri Selatan
Nomot Telp/HP : 0818891429
Alamat Rumah Sekarang : Jalan Kali Babak Gelogor Desa Gelogor RT 4 Kecamatan Kediri Kabupaten Lombok Barat
Dengan ini menerangkan bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut : SUSUNAN KELUARGA
N
o Nama Hubungan
Keluarga
Tanggal Lahir
Pekerjaan/Perkawina n
Ket . 1.
2.
3.
Hj. Siti Solihah Lalu Putra Satriawan
Lalu Sandi Alparisi
Istri
Anak Kandung Anak Kandung
16-04-1974 23-07-2005 18-05-2013
Wiraswasta Pelajar Pelajar
Demikian surat susunan keluarga ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Gelogor, April 2019 Kepala Desa Gelogor
Kec. Kediri
______________________
Pemohon,
LALU SAHWAN, S.Pd Mengetahui / Mengesahkan
Camat Kediri
____________________
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SDN 3 KEDIRI SELATAN
Jln. Tgh. Abdul Hafidz Kediri, Kec.Kediri Lombok Barat Kode Pos. 83362
Kepada
Yth. Bapak Kepala Badan Kepegawaian Daerah dan Pengembangan Sumber Daya Manusia
di-
Gerung
S
U R A T P E N G A N T A R
Nomor : 800/ /SDN 3 Kesel./2019
N
O Jenis Surat Jumlah Keterangan
1 Berkas Usul Pensiun BUP an.
Azyati, S.Pd Tahun 2019
1 Gabung Dikirim dengan hormat untuk dapat hendaknya dipertimbangkan dan diproses sebagaimana mestinya. Terimakasih.
Kediri Selatan, 27 Maret 2019 Kepala Sekolah,
AZYATI, S.Pd
NIP. 19590821 198203 2 007
