SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PINDAH
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dwi Nuraini
NIK : 6103084805090001
Tempat/tanggal lahir : Tunggal Bhakti, 08-05-2009 Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dusun Kali Ketanan, Rt/Rw, 007/004, Desa Tunggal Bhakti, Kec.
Kembayan, Kab Sanggau
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar menyetujui perpindahan Ibu Kandung saya ke alamat, Dusun Berkah, Jl. Bilal Rahmat, Rt 07,Rw 04
Desa/Kel : Mengkalang Kecamatan : Berkah Kab/Kota : Kubu Raya Provinsi : Kalimantan Barat dengan alasan pindah Pekerjaan
Apabila dikemudian hari timbul permasalahan, saya bersedia dituntut dan dihukum sesuai dengan hukum yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia tanpa melibatkan pihak manapun termasuk Instansi Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Pematangsiantar.
Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.
Tunggal Bhakti, 07 Mei 2024 Hormat Saya
Dwi Nuraini
