pkb ilmu penyakit paru ii 2018 1

PKB ILMU PENYAKIT PARU II 2018

1

ASMA AKUT BERAT

Ni Wayan candrawati

Prodi Spesialis Ilmu Penyakit Paru/KSM Paru FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar Pendahuluan

Asma akut merupakan penyebab tersering pasien datang ke UGD dan seringkali harus dirawat inap di rumah sakit, tidak jarang juga menyebabkan kematian. Walaupun tatalaksana asma berkembang dengan pesat, kematian akibat asma masih terjadi akhir-akhir ini. Data WHO menunjukkan sekitar 383.000 orang meninggal akibat asma pada tahun 2015. Di Indonesia, angka kematian akibat asma tahun 2017 mencapai 35.478 atau 2,11% dari total kematian.¹

Asma akut berat dan asma mengancam merupakan manifestasi klinis asma paling berat. Asma mengancam atau near fatal asma adalah asma akut yang disertai gagal napas atau pCO2 >50mmHg, dengan atau tanpa gangguan kesadaran yang membutuhkan ventilasi mekanik. Penyebab kematian pada asma mengancam diantaranya aritmia dan asfiksia diikuti komplikasi ventilasi mekanik seperti barotrauma dan VAP. Faktor risiko terjadinya asma mengancam salah satunya penggunaan SABA berlebihan.²

Penyebab terjadinya asma akut 50% akibat infeksi saluran napas atas sisanya akibat ketidakpatuhan menggunakan obat, penggunaan NSAID pada pasien alergi aspirin, pajanan alergen (terutama hewan peliharaan) pada pasien atopi berat, inhalasi iritan (asap, cat, dll), latihan dan penggunaan ICS/OCS yang tidak adekuat.³

Tujuan penatalaksanaan asma akut berat diantaranya menjaga oksigenasi (pemberian oksigen), mengurangi obstruksi aliran udara (pemberian inhalasi bronkodilator onset cepat berulang), mengurangi inflamasi saluran napas dan

PKB ILMU PENYAKIT PARU I 2017

mencegah kekambuhan dengan pemberian kortikosteroid secepatnya serta pemberian bantuan ventilasi jika dibutuhkan.⁴

Faktor Risiko

Faktor-faktor yang meningkatkan risiko terjadinya asma akut berat. Pasien yang memiliki satu atau lebih faktor risiko ini harus disarankan untuk mencari pengobatan jika terjadi eksaserbasi.⁵

Faktor risiko ini diantaranya^5,6

 Riwayat asma mengancam yang membutuhkan intubasi dan ventilasi mekanik

 Riwayat perawatan di rumah sakit atau datang ke unit gawat darurat akibat asma dalam setahun terakhir

 Status kontrol asma yang jelek

 Sedang atau pernah menggunakan kortikosteroid oral

 Tidak sedang menggunakan kortikosteroid inhalasi

 Penggunaan SABA berlebihan, terutama penggunaan lebih dari satu canister salbutamol (atau ekuivalennya) per bulan

 Riwayat penyakit/gangguan psikiatri atau masalah psikososial termasuk penggunaan sedasi

 Kurangnya kepatuhan menggunakan pengobatan jangka panjang asma dan/atau kurangnya penggunaan asthma action plan

 Alergi makanan pada pasien asma

 Sosio-ekonomi rendah Diagnosis

Asma akut bervariasi dari ringan sampai berat bahkan dapat bersifat fatal atau mengancam jiwa. Penilaian berat serangan merupakan kunci pertama dalam penanganan serangan akut (lihat gambar 1). Langkah berikutnya adalah memberikan pengobatan tepat, menilai respons pengobatan, lalu memahami

PKB ILMU PENYAKIT PARU II 2018

3

tindakan apa yang sebaiknya dilakukan pada penderita (pulang, observasi, rawat inap, intubasi, membutuhkan ventilator, ICU, dan lain-lain). Langkah- langkah tersebut mutlak dilakukan, namun seringkali yang dicermati hanyalah bagian pengobatan tanpa memahami kapan dan bagaimana sebenarnya penanganan asma akut.⁶

Asma mengancam dibagi menjadi 2 tipe diantaranya⁷

 Tipe 1 atau “slow onset–late arrival” : onset lambat (beberapa hari- minggu), sekresi mukus banyak, infiltrasi eosinofil, resisten terhadap terapi bronkodilator, prevalensi 80-85% dari asma fatal

 Tipe 2 atau “sudden asphyxic asthma” : onset beberapa menit-jam, bronkospasme akut, sedikit sekret, tanpa sumbatan mukus, infiltrasi neutrofil submukosa, respons baik terhadap bronkodilator, perbaikan sangat cepat, prevalensi 15-20% dari asma fatal

Asma akut berat dinilai berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis menilai onset dan penyebab serangan, beratnya gejala asma (termasuk keterbatasan aktivitas atau gangguan tidur), adanya gejala anafilaksis, faktor risiko asma yag berkaitan dengan kematian, penggunaan pelega dan pengontrol (termasuk dosis, alat yang digunakan, perubahan dosis terakhir dan respons terapi). Pemeriksaan fisik menilai tanda beratnya serangan seperti tanda vital (tingkat kesadaran, temperatur, denyut nadi, frekuensi napas, tekanan darah, kemampuan menyelesaikan kalimat, penggunaan otor bantu napas), faktor komplikasi (anafilaksis, pneumonia, atelektasis, pneumotoraks atau pneumomediastinum), tanda dari kondisi lain yang dapat menyebabkan sesak napas akut (gagal jantung, disfungsi saluran napas atas, inhalasi benda asing atau emboli paru). Pemeriksaan penunjang sama pentingnya dengan pemeriksaan fisik untuk menilai beratnya serangan namun pasien tetap menjadi fokus penatalaksanaan bukan nilai pemeriksaan penunjangnya. Pemeriksaan penunjang diantaranya pengukuran fungsi paru, saturasi oksigen, analisis gas darah, foto toraks. ⁵

PKB ILMU PENYAKIT PARU I 2017

Gejala dan tanda asma akut berat yaitu sesak saat beristirahat, posisi duduk membungkuk, berbicara kata demi kata, gelisah, penggunaan otot bantu napas, frekuensi napas >30x/menit, nadi >120x/menit, saturasi oksigen <90%

(room air), APE ≤ 50% prediksi atau nilai terbaik. Gejala dan tanda asma mengancam yaitu mengantuk, gelisah, penurunan kesadaran, silent chest.⁵ Asma akut berat juga ditandai dengan hiperinflasi pulmonal berat akibat hambatan aliran udara.⁸

Hipoksemia sering terjadi pada asma akut sedang dan berat. Hal ini diakibatkan sumbatan aliran udara luas yang menyebabkan unit alveoli yang melakukan ventilasi berkurang namun perfusi masih berlangsung. Pada awal terjadinya asma akut berat, AGD menunjukkan hipoksemia, hipokapnia dan alkalosis respirasi. Saat obstruksi aliran udara meningkat (VEP1 <25% prediksi), pCO2 yang awalnya normal meningkat mengakibatkan terjadinya asidosis respiratorik. Status dan fungsi kardiovaskuler sangat terganggu pada pasien asma akut berat. Hiperinflasi dinamik menyebabkan aliran balik vena sangat berkurang saat ekspirasi; tekanan intratorakal negatif yang tinggi saat inspirasi meningkatkan afterload ventrikel kiri akibat gangguan pengosongan sistolik.⁴

Kondisi yang membutuhkan perawatan rumah sakit pada pasien asma akut berat antara lain⁷

 Asidosis respiratorik akut walaupun telah dilakukan terapi bronkodilator agresif

 Pneumonia

 Pneumotoraks

 PEFR inisial <60 L/mnt (dianggap kooperasi penuh)

 Tidak mampu meningkatkan PEFR sampai 200 L/mnt setelah terapi agresif

 FEV1 atau PEFR <25% prediksi dan gagal membaik >10% setelah terapi inisial

PKB ILMU PENYAKIT PARU II 2018

5

 Tidak mampu meningkatkan regimen bronkodilator awal

 Kunjungan berulang ke IRD karena serangan asma berat

 Riwayat intubasi trakea atau opname di ICU karena asma Kondisi yang membutuhkan perawatan ICU⁷

 Distress respirasi

 Pulsus paradoksus tinggi atau pulsus yang turun pada pasien fatigue

 Penilaian subjektif adanya impending gagal napas

 Respiratory arrest

 Gangguan status mental

 SpO2 90% walaupun telah diberikan suplementasi oksigen

 Peningkatan PaCO2 disertai klinis yang tidak resolusi

Penatalaksanaan

Penanganan serangan yang tidak tepat antara lain penilaian berat serangan di unit gawat darurat yang tidak tepat, berakibat pada pengobatan yang tidak adekuat, memulangkan penderita terlalu dini, pemberian pengobatan (saat pulang) yang tidak tepat, penilaian respons pengobatan yang kurang tepat menyebabkan tindakan selanjutnya menjadi tidak tepat. Kondisi penanganan tersebut di atas menyebabkan perburukan asma yang menetap, menyebabkan serangan berulang dan semakin berat sehingga berisiko jatuh dalam keadaan asma akut berat bahkan fatal.⁶ Penatalaksanaan asma akut sesuai dengan GINA 2018 dapat dilihat pada gambar 1.⁵

Pada asma akut berat diperlukan observasi ketat disertai dengan pemberian bronkodilator yang agresif (SABA+ipratropium bromide) dan kortikosteroid oral atau intravena. Hal ini diperlukan untuk mencegah perburukan menjadi gagal napas hiperkapnia berat, yang dapat menyebabkan penurunan kesadaran dan membutuhkan perawatan di ruang terapi intensif serta ventilasi mekanik. Tujuan utama pemberian ventilator yaitu untuk menjaga

PKB ILMU PENYAKIT PARU I 2017

pertukaran gas yang adekuat dan mencegah hiperinflasi lebih lanjut dan cedera paru akibat ventilator.⁸

PKB ILMU PENYAKIT PARU II 2018

7

Gambar 1. Tatalaksana asma akut di rumah sakit⁵

PKB ILMU PENYAKIT PARU I 2017

Gambar 2. Penatalaksanaan asma mengancam⁷

PKB ILMU PENYAKIT PARU II 2018

9

Tabel 1. Obat-obatan yang digunakan untuk asma mengancam⁷

PKB ILMU PENYAKIT PARU I 2017

Komplikasi Asma Akut Berat

Komplikasi asma akut berat antara lain⁷:

 Pneumotoraks

 Pneumomediastinum

 Emfisema subkutis

 Pneumoperikardium

 Fistula trakeoesofagus (pasien dengan ventilasi mekanik)

 Iskemia miokard (pasien dengan penyakit jantung koroner)

 Sumbatan mukus dan atelektasis

 Toksisitas teofilin

 Asidosis laktat

 Gangguan elektrolit (hipokalemia, hipopospatemia,hipomagnesemia)

 Miopati

 Jejas otak anoksia

Daftar Pustaka

1. WHO. Asthma fact sheet. 2017

2. D’Amato G, Vitale C, Molino A. Asthma-related deaths. Multidisciplinary Respiratory Medicine. 2016; 11(37); 1-5

3. Shah R, Saltoun CA. Chapter 14: acute severe asthma (status asthmaticus).

Allergy Asthma Proc. 2012; 33(1); 47-50

4. Spaggiari L, Bertorelli G, Ridolo E. Exacerbations of severe asthma: a focus on steroid therapy. Acta Biomed. 2014; 85(3); 205-15

5. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2018.

6. PDPI. Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan asma di Indonesia. 2003

PKB ILMU PENYAKIT PARU II 2018

11

7. Parrillo JE, Dellinger RP. Critical care medicine: principles of diagnosis and

management in the adult 4th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier, 2014.

8. Paparis SA, Manali ED, Kolilekas L. Acute severe asthma: new approaches to assessment and treatment. Drugs. 2009; 69(17)