PRAKTIKUM KIE
1. epilepsy jenis complex partial seizures
pengertian,
Perbedaan antara kejang dan epilepsi tergantung pada jumlah episodenya.
Kejang adalah episode tunggal dengan risiko kekambuhan yang rendah. Sebaliknya, epilepsi adalah penyakit di mana dua atau lebih kejang tak beralasan terjadi lebih dari 24 jam terpisah, atau episode kejang tunggal dengan kemungkinan kejang lebih lanjut mirip dengan risiko kekambuhan umum setelah dua kejang tak beralasan terjadi selama sepuluh tahun ke depan, khususnya, 60% atau lebih tinggi.( Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, Bogacz A, Cross JH, Elger CE, Engel J, Forsgren L, French JA, Glynn M, Hesdorffer DC, Lee BI, Mathern GW, Moshé SL, Perucca E, Scheffer IE, Tomson T, Watanabe M, Wiebe S. ILAE official report: a practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia. 2014 Apr;55(4):475-82 )
Kejang dapat dikategorikan sebagai parsial atau umum. Kejang yang berasal dari satu lokasi di otak dianggap memiliki onset fokal, yang dikenal sebagai kejang parsial. Aktivitas kejang yang berasal secara bersamaan dari belahan otak bilateral dianggap mempunyai permulaan yang umum. Kejang parsial dibagi lagi menjadi sederhana dan kompleks. Kejang parsial sederhana melibatkan sebagian kecil atau area fokus otak. Kejang parsial kompleks dimulai di satu area dan menyebar ke area lain. Perbedaan utama antara kejang parsial sederhana dan kejang parsial kompleks adalah gangguan kesadaran dan periode pasca iktal, yang juga terjadi pada kejang umum. Jadi kejang parsial kompleks dan kejang umum mungkin memiliki gejala serupa; Namun, keduanya berbeda karena kejang umum melibatkan kedua belahan otak, sedangkan kejang parsial kompleks berpindah dari satu area fokus ke area fokus lainnya. ( Paula R. Patel; Orlando De Yesus.2023. Partial Epilepsy. Treasure Island (FL): StatPearls PublishingLLC.)
Kejang parsial selanjutnya diklasifikasikan menjadi kejang parsial sederhana atau kejang dengan aura. Aura adalah sensasi yang dialami pasien, di mana aktivitas kejang memanifestasikan halusinasi yang melibatkan indera visual, pendengaran, penciuman, sentuhan, atau rasa ( Johnson EL. Kejang dan epilepsi. Med Clin Utara Am. 2019 Maret; 103(2):309-324. ) Jika kejang tidak mengikuti aura, itu dapat dianggap sebagai kejang sadar fokus atau parsial sederhana.
gejala,
Pasien dapat hadir dengan:
- Kesemutan - Mati rasa
- Gerakan menyentak - Pengencangan otot - Menatap ke luar angkasa - Gerakan mata yang cepat
- Sensasi aura atau halusinasi ( Bau, Rasa, Pandangan, Sound and voice, Sensasi taktil)
Epilepsi parsial menunjukkan ciri-ciri umum dari daerah asalnya : - Temporal - penciuman, agitasi psikomotorik, disfagia
- Parietal - pendengaran - Oksipital - visual
- Frontal - hilangnya inhibisi / kognisi - Postcentral gyrus - kesemutan, mati rasa
- Precentral gyrus - gerakan menyentak, mengencangkan otot ( Paula R.
Patel; Orlando De Yesus.2023. Partial Epilepsy. Treasure Island (FL): StatPearls PublishingLLC.)
Kejang parsial kompleks dapat disertai dengan sensasi aura. Ketika pasien datang dengan kejang parsial tipe aura, mereka mengaku melihat, mengecap, mencium, mendengar, dan merasakan sensasi yang tidak ada.
Epilepsi parsial kompleks umumnya timbul dari lobus temporal yang menyebabkan gejala kognitif dan afektif seperti sensasi deja vu atau kemampuan untuk memiliki kekuatan psikis; beberapa percaya mereka sedang melakukan percakapan dengan Tuhan (Benarroch EE. Jaringan otonom pusat: organisasi fungsional, disfungsi, dan perspektif. Mayo Clin Proc. Oktober 1993; 68(10):988-1001)
pertolongan pertama
- Pertama dan terpenting, penting untuk mengidentifikasi, jika mungkin, penyebab dan jenis kejang. Epilepsi fokal jinak biasanya dapat sembuh dengan sendirinya dan tidak memerlukan intervensi lebih lanjut. Epilepsi parsial sederhana dapat diobati dengan berbagai obat. Tidak ada obat pilihan, dan pasien harus diberitahu bahwa masa trial and error mungkin terjadi. Obat lini pertama yang umum digunakan untuk epilepsi parsial termasuk karbamazepin dan lamotrigin. Jika kejang tidak terkontrol, obat kedua dapat digunakan termasuk valproate, topiramate, oxcarbazepine, atau gabapentin. ( Paula R. Patel; Orlando De Yesus.2023. Partial Epilepsy.
Treasure Island (FL): StatPearls PublishingLLC.)
- Kecuali untuk ethosuximide, semua AED lain yang tersedia saat ini dapat digunakan dalam pengobatan kejang parsial kompleks. Pilihan obat tergantung pada preferensi pasien, kondisi komorbiditas, interaksi obat, dan profil efek samping obat. Monoterapi lebih disukai pada awalnya.
Peningkatan dosis agen tunggal mungkin diperlukan untuk mencapai kontrol kejang sebelum menambahkan agen lain. AED klasik yang digunakan untuk kejang parsial kompleks termasuk carbamazepine, valproate, fenitoin, dan fenobarbital. Agen baru yang tersedia adalah levetiracetam, topiramate, lamotrigin, gabapentin, oxcarbazepine, zonisamide, felbamate, tiagabine, pregabalin, dan lacosamide. Obat lini pertama yang paling umum adalah carbamazepine, fenitoin, asam valproat, dan oxcarbazepine. ( Anil Kumar; Sandeep Sharma. 2023. Complex Partial Seizure. Treasure Island (FL): StatPearls PublishingPublishing LLC.)
- Lebih dari setengah pasien dengan kejang parsial kompleks akan membutuhkan lebih dari satu AED. Penggunaan lebih dari satu obat antiepilepsi menciptakan potensi interaksi obat, seringkali memerlukan pemantauan dan penyesuaian dosis yang konstan. Kejang dianggap refrakter ketika dua atau lebih AED gagal mengendalikan kejang. Hanya
sekitar setengah dari pasien dengan kejang parsial kompleks memiliki epilepsi yang dapat dikontrol sepenuhnya dengan obat-obatan. ( Anil Kumar; Sandeep Sharma. 2023. Complex Partial Seizure. Treasure Island (FL): StatPearls PublishingLLC.)
- Diet ketogenic : adalah diet tinggi lemak, rendah karbohidrat, dan protein terkontrol khusus yang harus dipertimbangkan pada anak-anak dengan kejang keras ketika setidaknya dua AED tidak efektif. ( Anil Kumar; Sandeep Sharma. 2023. Complex Partial Seizure. Treasure Island (FL): StatPearls PublishingLLC.)
- Bedah : Intervensi bedah dipertimbangkan untuk kejang parsial kompleks yang sulit disembuhkan. Operasi reseksi dipertimbangkan bila fokus kejang terlokalisasi dan tunggal. Kandidat yang ideal untuk pembedahan adalah pasien dengan kejang parsial kompleks refrakter yang telah gagal dalam uji coba setidaknya dua atau tiga AED, memiliki gambaran yang menunjukkan onset temporal mesial dan MRI menunjukkan sklerosis temporal mesial. Prosedur bedah untuk kejang parsial kompleks yang sulit disembuhkan termasuk amigdalohippocampektomi, lobektomi temporal, dan radiasi pisau gamma. ( Anil Kumar; Sandeep Sharma. 2023. Complex Partial Seizure. Treasure Island (FL): StatPearls PublishingLLC.)
prinsip terapinya : Prinsip pengobatan epilepsi adalah monoterapi dengan target pengobatan 3 tahun bebas kejang bangkitan. Bila pemberian monoterapi tidak dapat mencegah bangkitan berulang, politerapi dapat diberikan dengan pertimbangan profil obat yang akan dikombinasikan. Artinya, kemungkinan dokter akan mencoba beberapa obat atau menaikkan dosis obat hingga ditemukan formula yang tepat bagi pasien ( Dita Rosyita Dewi, S.Farm., Apt.
& Endra Dewi Prianingrum, S.Farm., Apt. 2020. Buletin RSPON, Edisi XIII.
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia
fenitoin
- Fenitoin adalah turunan hydantoin, obat anti-konvulsan generasi pertama yang efektif dalam pengobatan kejang tonik-klonik umum, kejang parsial kompleks, dan status epileptikus tanpa secara signifikan mengganggu fungsi neurologis.
- Fenitoin bekerja dengan blokade saluran natrium membran tergantung tegangan yang bertanggung jawab untuk meningkatkan potensial aksi.
Melalui tindakan ini, ia menghalangi umpan balik positif yang menopang penembakan berulang frekuensi tinggi, sehingga mencegah penyebaran titik fokus kejang [ Yaari Y, Selzer ME, Pincus JH. Phenytoin:
mechanisms of its anticonvulsant action. Ann Neurol. 1986 Aug;20(2):171-84. [PubMed], Macdonald RL, McLean MJ.
Anticonvulsant drugs: mechanisms of action. Adv Neurol. 1986;44:713- 36. [PubMed], Iorga A, Horowitz BZ. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): Jan 15, 2023. Phenytoin Toxicity.
[PubMed]]
- Metabolisme : Sistem enzim P450 hati memetabolisme fenitoin, (terutama CYP2C9 dan CYP 2C19) menjadi metabolit tidak aktif, dan merupakan penginduksi CYP3A4, yang menyebabkan banyak interaksi obat-obatnya.
Karena metabolisme fenitoin didominasi oleh sistem enzim sitokrom P450, obat yang mengubah fungsi enzim ini baik dengan menginduksi atau menghambat fenitoin memerlukan pemantauan dan kemungkinan penyesuaian pengobatan terhadap fenitoin berdasarkan hasil tindak lanjut kadar fenitoin.
Obat yang menghambat enzim ini meningkatkan konsentrasi plasma fenitoin. Beberapa obat tersebut antara lain amiodarone, cimetidine, cotrimoxazole, disulfiram, fluconazole, metronidazole, chloramphenicol, sodium valproate, 5-fluorouracil, dan sulphonamides.
Obat-obatan yang menginduksi sistem enzim untuk menurunkan konsentrasi fenitoin plasma termasuk alkohol, barbiturat, karbamazepin, teofilin, rifampisin, dan obat-obatan lainnya. [Craig S. Phenytoin poisoning. Neurocrit Care. 2005;3(2):161-70]
- Neurotoksisitas : Efek neurotoksik bergantung pada konsentrasi dan dapat berkisar dari nistagmus ringan hingga ataksia, bicara tidak jelas, muntah, lesu, dan akhirnya koma dan kematian. Berikut ini adalah korelasi umum antara efek samping dengan konsentrasi total fenitoin plasma (nilai yang diperoleh melalui sebagian besar laboratorium):
Di bawah 10 mg/L: Efek samping yang jarang terjadi
10 hingga 20 mg/L: Nistagmus horizontal ringan sesekali pada pandangan ke samping
20 hingga 30 mg/L: Nistagmus
30 hingga 40 mg/L: Ataksia, bicara cadel, tremor, mual, dan muntah
40 hingga 50 mg/L: Kelesuan, kebingungan, hiperaktif
Lebih dari 50 mg/L: Koma dan kejang
Kejang jarang terjadi dan biasanya terjadi pada konsentrasi serum yang sangat tinggi. Adanya kejang akibat overdosis fenitoin harus segera dicari penyebab lainnya [Iorga A, Horowitz BZ. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): Jan 15, 2023. Phenytoin Toxicity]
2. demam tifoid
pengertian,
Demam tifoid disebut juga demam enterik. Penyakit ini merupakan penyakit multisistemik yang prospektif dan telah menjadi masalah kesehatan masyarakat, terutama di negara berkembang. Penyakit ini disebabkan oleh Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi. Parry CM, Hien TT, Dougan G, White NJ, Farrar JJ. Typhoid fever. N Engl J Med. 2002 Nov 28;347(22):1770-82.
Demam enterik adalah istilah kumulatif yang menggambarkan demam tifoid dan paratifoid. Paratifoid secara klinis tidak berbeda dengan demam tifoid; dengan demikian, demam enterik dan demam tifoid digunakan secara bersamaan.
Salmonella dikatakan menyebar melalui 'empat F" (flies (lalat), fingers (jari), feces (kotoran), fomites (benda)) .Demam secara khas datang dalam pola bertahap (yakni naik dan turun secara bergantian) diikuti dengan sakit kepala dan nyeri perut. ( Jenish Bhandari; Pawan K. Thada; Elizabeth DeVos. 2022. Thypoid fever. Treasure Island (FL): StatPearls PublishingLLC.)
Salmonella ditularkan melalui rute fekal-oral melalui air yang terkontaminasi, makanan yang kurang matang, benda mati dari pasien yang terinfeksi, dan lebih sering terjadi di daerah yang padat penduduk, kekacauan sosial, dan sanitasi yang buruk. Penyakit ini hanya ditularkan dari orang yang terinfeksi ke orang lain, karena manusia adalah satu-satunya inangnya. Sumber utama salmonella adalah unggas, telur, dan jarang sekali kura-kura.[Gu D, Wang Z, Tian Y, Kang X, Meng C, Chen X, Pan Z, Jiao X. Prevalence of Salmonella Isolates and Their Distribution Based on Whole-Genome Sequence in a Chicken Slaughterhouse in Jiangsu, China. Front Vet Sci. 2020;7:29 ]
gejala, ( Depkes RI. 2006. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 364/MENKES/SK/V/2006 tentang Pedoman Pengendalian Demam Tifoid. Jakarta:
Departemen Kesehatan Republik Indonesia.)
pertolongan pertama
Terapi antibiotik adalah pengobatan andalan. Modalitas pengobatan tergantung pada tingkat keparahan penyakit, durasi, penyebaran, dan komplikasi. . ( Jenish Bhandari; Pawan K. Thada; Elizabeth DeVos. 2022. Thypoid fever. Treasure Island (FL): StatPearls PublishingLLC.)
Terapi antibiotik: Pemberian segera terapi antibiotik yang relevan melindungi dari komplikasi parah demam tifoid. Pilihan terapi obat awal tergantung pada kerentanan strain. Di sebagian besar wilayah, fluoroquinolones adalah obat pilihan yang paling efektif. Pada kondisi parah yang memerlukan pengobatan segera, fluoroquinolon dapat diberikan secara empiris berdasarkan kecurigaan klinis sebelum hasil uji kultur diagnostik diperoleh.
Fluoroquinolones menyembuhkan sekitar 98% kasus dengan tingkat kekambuhan dan pengangkutan tinja kurang dari 2%. Ciprofloxacin (500 mg per oral dua kali sehari selama 5-7 hari) adalah fluoroquinolone yang paling efektif. Amoksisilin (750mg per oral 4 kali sehari selama sekitar 2 minggu), trimetoprim-sulfametoksazol (160 mg dua kali sehari selama 2 minggu), dan di luar Amerika Serikat, kloramfenikol (500mg 4 kali sehari selama 2-3 minggu) merupakan pengobatan alternatif untuk orang dewasa dalam kasus yang sepenuhnya rentan, tetapi mereka semakin bertemu dengan resistensi. Kasus tanpa komplikasi dapat ditangani di rumah dengan antibiotik oral dan antipiretik. Pasien dengan komplikasi yang signifikan, termasuk muntah, diare, dan kembung, harus dirawat di rumah sakit. Terapi suportif tambahan dan antibiotik parenteral seperti sefalosporin
generasi ketiga (dipandu oleh sensitivitas kultur) harus dilanjutkan hingga 5 hari setelah pemulihan (Wen SC, Best E, Nourse C. Non-typhoidal Salmonella infections in children:
Review of literature and recommendations for management. J Paediatr Child Health. 2017 Oct;53(10):936-941)
Profilaksis vaksinasi: Beban tifoid telah berkurang sejak penemuan vaksinasi Salmonella typhi. Vaksin ini direkomendasikan bagi mereka yang bepergian ke daerah dengan risiko paparan ( Jackson BR, Iqbal S, Mahon B., Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Updated recommendations for the use of typhoid vaccine--Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015 Mar 27;64(11):305-8 )
Vaksin polisakarida kapsul Vi intramuskular cocok untuk mereka yang berusia lebih dari dua tahun. Vaksin ini harus diberikan 2 minggu atau lebih sebelum perjalanan, dan booster harus diberikan setiap dua tahun. Vaksin oral hidup yang dilemahkan (strain Ty21a dari serotipe Typhi) meningkatkan kekebalan dengan merangsang produksi antibodi endogen. Obat ini diindikasikan bagi mereka yang berusia di atas 6 tahun yang bepergian ke daerah endemis atau melakukan kontak dekat dengan pembawa penyakit kronis atau pasien yang terinfeksi. Hal ini dilakukan dengan rejimen 4 kapsul yang diminum dua hari sekali dengan pedoman ketat mengenai suhu cairan yang digunakan untuk menelan kapsul dan konsumsi pada saat perut kosong. Ini harus diselesaikan setidaknya 1 minggu sebelum paparan, dan booster diindikasikan setiap 5 tahun. Karena merupakan vaksin hidup, vaksin oral tidak cocok untuk pasien hamil atau pasien dengan status imunokompromais. Meskipun tidak berlisensi untuk indikasi ini, vaksin oral Ty21a mungkin menawarkan perlindungan terhadap Salmonella paratyphi B. Kedua vaksin tersebut memiliki kemanjuran yang serupa yaitu 50% hingga 80%, dan wisatawan harus melakukan tindakan penghindaran selain vaksin tersebut. . ( Jenish Bhandari; Pawan K.
Thada; Elizabeth DeVos. 2022. Thypoid fever. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing LLC.)
Perawatan simtomatik dan suportif sangat penting. Mempertahankan hidrasi yang adekuat selama diare, serta ventilasi dan oksigenasi yang tepat untuk komplikasi paru, harus diberikan bersamaan dengan analgesik dan antipiretik sebagai perawatan suportif untuk komplikasi metastasis. Kortikosteroid telah disarankan untuk kasus ensefalitis yang parah ( Mellon G, Eme AL, Rohaut B, Brossier F, Epelboin L, Caumes E. Encephalitis in a traveller with typhoid fever: efficacy of corticosteroids. J Travel Med. 2017 Sep 01;24(6) )
Tren yang mengkhawatirkan adalah munculnya Salmonella typhi yang sangat resistan terhadap obat. Dokter harus mendorong perawatan dini untuk menegakkan diagnosis dan pengobatan antibiotik yang tepat yang berfokus pada pilihan obat yang tepat dengan dosis dan durasi pengobatan yang memadai untuk memastikan pasien menghadapi komplikasi minimal. ( Appiah GD, Chung A, Bentsi- Enchill AD, Kim S, Crump JA, Mogasale V, Pellegrino R, Slayton RB, Mintz ED. Typhoid Outbreaks, 1989-2018: Implications for Prevention and Control. Am J Trop Med Hyg. 2020 Jun;102(6):1296-1305)
prinsip terapinya (pasien belum menyelesaikan terapi demam tifoidnya)
Prinsip penatalaksanaan demam tifoid masih menganut trilogi penatalaksanaan yang meliputi istirahat dan perawatan, diet dan terapi penunjang (baik simptomatik maupun suporatif), serta pemberian antibiotik. ( Shofi Nurul Hidayah* 1 , Abdul Hakim1 , Ach.
Syahrir1 , Wirda Anggraini1. 2020. Analisis Efektivitas Biaya Seftriakson dan Sefotaksim pada Pasien Demam Tifoid Anak di Instalasi Rawat Inap Shofa dan Marwah PKU Karangasem Muhammadiyah Paciran Tahun 2019. J. Islamic Pharm. Volume 5 (2))
3. prinsip dan prosedur TDM
Pemantauan obat terapeutik (TDM) secara umum didefinisikan sebagai pengukuran laboratorium klinis terhadap parameter kimia yang, dengan interpretasi medis yang tepat, akan secara langsung mempengaruhi prosedur peresepan obat [Touw DJ, Neef C, Thomson AH, Vinks AA. Cost-effectiveness of therapeutic drug monitoring: a systemic review. Ther Drug Monit. 2005;27:10–17]
Jika tidak, TDM mengacu pada individualisasi dosis obat dengan mempertahankan konsentrasi obat dalam plasma atau darah dalam rentang atau jendela terapeutik yang ditargetkan [Birkett DJ. Pharmacokinetics made easy: therapeutic drug monitoring. Aust Prescr. 1997;20:9–11].
Tujuan dari proses ini adalah untuk individualisasi rejimen terapeutik untuk manfaat pasien yang optimal. Secara tradisional, TDM melibatkan pengukuran konsentrasi obat dalam berbagai cairan biologis dan menafsirkan konsentrasi ini dalam kaitannya dengan parameter klinis yang relevan. Apoteker klinis dan ahli farmakologi menggunakan prinsip farmakokinetik untuk menilai interpretasi ini. [ Tange SM, VL Abu- abu, PE Seneses. Pemantauan obat terapeutik pada pediatri: kebutuhan untuk perbaikan. J Clin Pharmacol. 1994; 34:200–214]
Kepatuhan yang buruk dapat terjadi jika pasien diberikan dosis yang kemungkinan besar tidak berhubungan dengan konsentrasi rendah yang diukur atau jika pengukuran sebelumnya menyarankan bahwa konsentrasi plasma harus lebih tinggi untuk dosis yang diberikan. Saat memulai terapi obat, dokter mungkin perlu mengukur konsentrasi obat dalam plasma dan menyesuaikan dosisnya dengan individu. [ Ju-Seop Kang and Min-Ho Lee. 2009. Overview of Therapeutic Drug Monitoring. Korean J Intern Med. 24(1) ]
[ Ju-Seop Kang and Min-Ho Lee . 2009. Overview of Therapeutic Drug Monitoring. Korean J Intern Med. 24(1) ]
Penggunaan TDM memerlukan pendekatan gabungan yang mencakup teknik dan analisis farmasi, farmakokinetik, dan farmakodinamik. Penggunaan TDM yang tepat membutuhkan lebih dari sekadar pengukuran sederhana konsentrasi obat darah pasien dan perbandingan dengan kisaran target. Sebaliknya, TDM memainkan peran penting dalam pengembangan obat terapeutik yang aman dan efektif dan individualisasi obat- obatan ini. Selain itu, TDM dapat membantu mengidentifikasi masalah dengan kepatuhan pengobatan di antara kasus pasien yang tidak patuh. Ketika menafsirkan pengukuran konsentrasi obat, faktor-faktor yang perlu dipertimbangkan termasuk
waktu pengambilan sampel dalam kaitannya dengan dosis, riwayat dosis, respons pasien, dan target klinis yang diinginkan. Informasi ini dapat digunakan untuk mengidentifikasi rejimen dosis yang paling tepat untuk mencapai respons optimal dengan toksisitas minimal [ Thomson A. Why do therapeutic drug monitoring. Pharm J. 2004;273:153–155. , Borowitz SM. A monthly refiew for health care professionals of the chieldren's medical center: therapeutic drug monitoring in pediatric patients. Pediatr Pharmacother. 1995;1:1–10]
4. rekomendasi/melakukan analisis DRP pada scenario 2 (mengaitkan data lab dengan kondisi pasien, CSS oral) farmakokinetik/farmakoterapi