BAB 17 : Prinsip Interpretasi Radiografis
Dokter gigi harus memiliki keterampilan dasar untuk menginterpretasikan gambaran intraoral dan ekstraoral yang mungkin muncul untuk digunakan dalam praktik kedokteran gigi. Kemampuan ini memerlukan penguasaan dua komponen diagnosis visual yang dapat diidentifikasi dan tidak dapat dipisahkan yakni: persepsi, kemampuan mengenali pola abnormal pada gambar, dan kognisi, interpretasi pola abnormal tersebut untuk sampai pada diagnosis. Bab ini memberikan gambaran umum tentang alasan penalaran diagnosis dalam radiologi oral. Ini juga memberikan kerangka analitis untuk membantu dalam interpretasi gambar diagnostik. Kerangka kerja ini akan memberi pembaca metode analisis gambar secara sistematis.
Gambaran diagnostik yang memadai
Setiap metode analisis gambar dibatasi oleh informasi yang terkandung dalam gambar diagnostik yang tersedia. Memastikan bahwa terdapat cukup gambar berkualitas
diagnostik yang menunjukkan seluruh area yang di inginkan merupakan langkah pertama yang penting. Saat menggunakan gambar biasa atau gambar proyeksi, beberapa gambar dengan sudut proyeksi yang sedikit berbeda dan gambar yang diekspos tegak lurus satu sama lain sering kali memberikan informasi tambahan yang signifikan. Jika perlu, penggunaan metode pencitraan tingkat lanjut juga dapat memberikan informasi diagnostik yang berharga (lihat Bab 16).
Strategi Pencarian Visual
Kemampuan untuk menemukan dan mengidentifikasi pola abnormal pada gambar diagnostik pertama-tama melibatkan pencarian visual pada keseluruhan gambar.
Kemampuan mengenali pola abnormal memerlukan pengetahuan mendalam tentang variasi penampakan anatomi normal. Hal ini terutama berlaku dalam mencari gambar panorama. Kemungkinan besar ahli radiologi berpengalaman menggunakan pola
pencarian gratis saat menganalisis gambar diagnostik. Namun, penelitian yang lebih baru menunjukkan bahwa penerapan strategi pencarian sistematis oleh dokter pemula
meningkatkan kemampuan mereka untuk mendeteksi kelainan pada gambar panorama.
Strategi pencarian sistematis melibatkan identifikasi daftar struktur anatomi normal yang akan terdapat dalam gambar. Pada gambar panoramik, strategi ini mungkin melibatkan identifikasi batas posterior rahang atas, dasar sinus, prosesus zygomatik rahang atas, dan tepi orbital. Pada gambar periapikal, daftarnya mungkin mencakup mahkota, struktur akar, pulpa dan saluran pulpa, ruang membran periodontal, dan lamina dura. Dalam kumpulan data gambar cone-beam computerized tomographic (CBCT), anatomi normal akan diperiksa melalui seluruh volume gambar menggunakan irisan gambar aksial, coronal, dan sagital. Ketika dihadapkan pada penampakan struktur anatomi yang
kompleks, strategi pencarian yang sistematis memungkinkan dokter pemula untuk mencari gambaran lengkap dengan cara yang bermakna dan lebih berhasil. Ketika kelainan telah terdeteksi pada suatu gambar, dokter harus fokus pada merumuskan interpretasi kelainan tersebut.
Penalaran Diagnostik dalam Radiologi Oral
Penalaran klinis dalam radiologi oral diagnostik dapat dianggap unik karena tugas awal mengharuskan dokter untuk terlibat dalam fase persepsi kompleks yang melibatkan pembedaan kondisi normal dan struktur anatomi abnormal pada gambar dua dimensi yang mewakili struktur tiga dimensi. Setelah proses pencarian, jika suatu temuan dianggap tidak normal, dokter akan membentuk gambaran mental secara tiga dimensi dari kelainan yang mencakup lokasi tepat, ukuran, struktur internal, dan bagaimana kelainan tersebut mempengaruhi struktur normal di sekitarnya. Langkah persepsi yang kompleks ini adalah metode mengidentifikasi ciri-ciri kelainan yang digunakan untuk sampai pada diagnosis yang masuk akal.
Metode yang umum dilakukan oleh dokter pemula adalah menghafal ciri-ciri spesifik dari setiap jenis kelainan dan kemudian mencoba menggunakan informasi ini untuk menafsirkan gambar. Pendekatan ini terbukti tidak efektif dalam interpretasi kelainan radiografi yang benar. Namun, telah ditemukan pemahaman tentang mekanisme dasar penyakit yang mendasari perubahan pada setiap jenis penyakit kelainan yang dapat ditampilkan pada gambaran diagnostik lebih efektif dalam meningkatkan akurasi diagnostik dokter. Istilah “mekanisme penyakit” dan “ilmu dasar” digunakan untuk mewakili dasar patofisiologi kelainan pada tingkat seluler, jaringan, dan biokimia.
Penelitian yang lebih baru menunjukkan bahwa pemahaman mekanisme penyakit memainkan peran penting dalam meningkatkan akurasi diagnostik pada dokter pemula.
Pengetahuan sains dasar tampaknya menciptakan representasi mental yang koheren tentang kategori diagnostik dan fitur-fiturnya. Menurut teori ini, ilmu-ilmu pengetahuan dasar dapat membantu dalam “pemahaman yang benar” tentang entitas diagnostik dengan menciptakan representasi mental yang koheren dari berbagai kategori penyakit. Oleh karena itu, ketika dokter memahami mengapa ciri-ciri tertentu muncul, mereka dapat membuat diagnosis yang “masuk akal”, bukan hanya berfokus pada penghitungan ciri- ciri dan hafalan. Selain itu, penelitian yang lebih baru menunjukkan bahwa pengajaran mekanisme penyakit dan gambaran radiografi secara terpadu menghasilkan dokter pemula dengan akurasi kemampuan diagnostik yang lebih tinggi dibandingkan dokter pemula yang diajarkan secara terpisah.
Worth, seorang pionir dalam bidang radiologi diagnostik oral, menyatakan, “Tampilan radiografi ditentukan oleh perubahan anatomi dan fisiologi pada proses penyakit.
Diagnosis radiologi didasarkan pada pengetahuan tentang perubahan ini, dan prasyaratnya adalah kesadaran akan mekanisme penyakit.”
Analisis Temuan Abnormal
Ada dua bentuk utama proses diagnostik yang dijelaskan dalam radiologi; yang pertama adalah strategi analitik atau sistematis. Pendekatan ini bergantung pada analisis langkah demi langkah dari semua fitur pencitraan dari temuan abnormal sehingga diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan temuan tersebut (Gambar 17-1). Proses analitik ini diyakini dapat mengurangi bias dan penutupan dini proses pengambilan keputusan.
Bentuk kedua, strategi nonanalitik, mengasumsikan bahwa sekadar melihat temuan abnormal secara otomatis mengarah pada hipotesis diagnostik holistik, yang diikuti dengan pencarian fitur-fitur yang mendukung hipotesis awal. Pendekatan nonanalitik menyarankan bahwa dokter membuat keputusan otomatis mengenai diagnosis tanpa analisis fitur menyeluruh pada gambar. Misalnya, ahli radiologi mungkin mengandalkan pengenalan pola sebagai strategi diagnostik nonanalitik.
Ada beberapa bukti empiris bahwa penalaran nonanalitik dapat berhasil digunakan oleh dokter pemula. Namun, kritik terhadap pengajaran pemula untuk mengandalkan pemrosesan nonanalitik berpendapat bahwa keberhasilan strategi diagnostik ini dibatasi oleh pengalaman minimal pemula dan beragam penampilan kelainan anatomi normal dan patologis dalam gambar.
Meskipun kedua proses ini dipandang sebagai mekanisme yang terpisah, penelitian memberikan bukti bahwa keduanya saling melengkapi dan tidak boleh dipandang sebagai sesuatu yang eksklusif. Siswa yang mempelajari radiologi lisan berpotensi mendapatkan manfaat dari pelatihan khusus dalam penggunaan strategi diagnostik analitik dan
nonanalitik gabungan.
Alat analitik untuk analisis temuan abnormal disajikan pada bagian selanjutnya.
Fungsi utama alat ini adalah mengumpulkan semua karakteristik pencitraan yang tersedia dari temuan abnormal. Setelah informasi dikumpulkan, informasi tersebut berguna dalam proses diagnostik.
Saat karakteristik pencitraan dikumpulkan, penting untuk mengintegrasikan mekanisme penyakit yang mendasari karakteristik tersebut jika memungkinkan.
Misalnya, Gambar 17-2 menggambarkan maturasi displasia tulang periapikal (displasia semental periapikal). Pada tahap pertama (Gambar 17-2, A), tulang periapikal diresorpsi dan digantikan dengan jaringan fibrosa, sehingga tampak radiolusen pada gambar. Pada tahap maturasi selanjutnya, kelainan ini menghasilkan tulang amorf di bagian tengah (Gambar 17-2, B), menghasilkan massa radiopak di bagian tengah yang dikelilingi oleh tepi radiolusen jaringan lunak. Pengetahuan tentang mekanisme penyakit memungkinkan diagnosis yang tepat dari lesi displasia tulang periapikal pada lokasi yang tidak biasa pada rahang atas dan setelah gigi terkait diekstraksi (Gambar 17-2, C).
Strategi Analitik atau Sistematis
Langkah 1 : Lokalisasi Abnormalitas
Terlokalisasi atau Umum
Lokasi anatomi dan batas kelainan harus dijelaskan. Informasi ini membantu dalam memulai memilih berbagai kategori penyakit. Jika penampilan tidak normal
mempengaruhi seluruh tulang struktur daerah maksilofasial, mekanisme penyakit umum, seperti kelainan metabolik atau endokrin tulang, dipertimbangkan. Jika kelainan tersebut terlokalisasi, maka perlu dipertimbangkan apakah kelainan tersebut bersifat unilateral atau bilateral. Variasi anatomi normal lebih sering terjadi bilateral. Misalnya, radiolusensi mandibula bilateral mungkin menunjukkan anatomi normal, misalnya luas fossa kelenjar submandibular. Kondisi abnormal lebih sering terjadi secara unilateral. Misalnya,
displasia fibrosa umumnya bersifat unilateral. Hal ini tidak berarti bahwa lesi patologis lokal tidak dapat terjadi secara bilateral pada daerah maksilofasial. Beberapa kelainan, seperti penyakit Paget dan kerubisme, selalu terlihat secara bilateral pada rahang. Juga, ketika kerubisme melibatkan mandibula, wilayah pertama yang terlibat adalah wilayah midramus, dan ini adalah mekanisme di balik perpindahan gigi geraham ke anterior (Gbr.
17-3).
Posisi di dalam Rahang
Mengidentifikasi lokasi pasti lesi di kompleks maksilofasial membantu proses diagnostik dalam dua cara: (1) menentukan episentrum dan (2) beberapa lesi cenderung ditemukan di lokasi tertentu.
Menentukan episentrum lesi atau titik asal dapat membantu dalam menunjukkan jenis jaringan yang menyebabkan kelainan tersebut. Pusat gempa dapat diperkirakan
berdasarkan asumsi bahwa kelainan tumbuh secara merata di segala arah. Estimasi ini mungkin menjadi kurang akurat pada lesi yang sangat besar atau lesi dengan batas yang tidak jelas. Berikut adalah beberapa contoh hubungan episentrum lesi dengan jaringan asal :
• Jika episentrum terletak di bagian coronal gigi, kemungkinan lesinya terdiri dari epitel odontogenik (Gambar 17-4).
• Jika letaknya berada di atas kanalis nervus alveolar inferior (IAC), kemungkinan lebih besar bahwa ia terdiri dari jaringan odontogenik (Gambar 17-5).
• Jika episentrum berada di bawah IAC, kecil kemungkinannya berasal dari odontogenik (Gambar 17-6).
• Jika berasal dari IAC, jaringan asal kemungkinan bersifat neural atau vaskular (Gambar 17-7).
• Kemungkinan terjadinya lesi tulang rawan dan osteokondroma lebih besar di daerah kondilus.
• Jika episentrum berada di dalam antrum rahang atas, maka lesi tersebut bukan berasal dari jaringan odontogenik, melainkan lesi yang tumbuh ke dalam antrum dari prosesus alveolar rahang atas (Gambar 17-8).
Alasan lain untuk menentukan lokasi pasti dari lesi adalah karena kelainan tertentu cenderung ditemukan di lokasi yang sangat spesifik. Berikut adalah beberapa contoh hasil pengamatan ini :
• Episenter granuloma sel raksasa sentral umumnya terletak di anterior gigi molar pertama mandibula dan di anterior cuspid rahang atas pada pasien muda.
•
Osteomielitis terjadi pada mandibula dan jarang terjadi pada rahang atas.•
Displasia tulang periapikal (displasia semental periapikal) terjadi pada daerah periapikal gigi (lihat Gambar 17-2).Tunggal atau Multifokal
Menentukan apakah suatu kelainan bersifat soliter atau multifokal akan membantu dalam memahami mekanisme penyakit dari kelainan tersebut. Selain itu, daftar kemungkinan kelainan multifokal pada rahang relatif singkat. Contoh lesi yang dapat bersifat
multifokal pada rahang adalah displasia semental periapikal, tumor odontogenik keratocystic, lesi metastatik, multiple myeloma (Gambar 17-9), dan infiltrat leukemia.
Pengecualian terhadap semua poin ini mungkin terjadi sesekali. Namun, kriteria ini dapat berfungsi sebagai panduan untuk interpretasi yang akurat.
Ukuran
Terakhir, ukuran lesi juga dipertimbangkan. Terdapat sedikit batasan ukuran untuk lesi tertentu, namun ukuran dapat membantu dalam diagnosis banding. Misalnya, ketika membedakan antara kista dentigerous dan folikel hiperplastik yang mengelilingi bagian mahkota gigi, ukuran dapat dianggap sebagai faktor penentu. Karena kista dentigerous memiliki potensi pertumbuhan, seringkali ukurannya jauh lebih besar daripada folikel hiperplastik.
Langkah 2 : Penilaian Pinggiran dan Bentuk
Seseorang harus mempelajari pinggiran lesi. Apakah pinggirannya terdefinisi dengan baik atau tidak terdefinisi dengan baik? Jika pensil imajiner dapat digunakan untuk menggambar batas lesi dengan pasti, maka tepinya akan terlihat jelas (Gbr. 17-10).
Dokter tidak perlu khawatir jika ada daerah kecil yang tidak jelas; hal ini mungkin disebabkan oleh bentuk atau arah sinar x-ray di lokasi tertentu. Lesi berbatas tegas adalah lesi yang sebagian besar pinggirannya berbatas jelas. Sebaliknya, sulit untuk
menggambar garis batas yang tepat di sekitar sebagian besar wilayah yang tidak jelas batasnya (Gbr. 17-11). Pinggiran juga dapat memiliki dimensi atau zona transisi.
Misalnya, garis radiopak tipis atau korteks di pinggiran akan mewakili zona transisi yang sempit, dibandingkan dengan batas sklerotik yang tebal, yang akan mewakili zona
transisi yang relatif tebal. Analisis lebih lanjut terhadap kedua jenis pinggiran atau batas ini dapat membantu menentukan sifat lesi.
Batasan yang Jelas
Perbatasan yang Dilubangi
Perbatasan yang berlubang adalah batas yang tajam atau zona transisi yang sangat sempit dimana tidak ada reaksi tulang yang terlihat jelas di dekat kelainan tersebut; ini analog dengan melubangi radiograf dengan pelubang kertas. Batas lubang yang
dihasilkan terlihat jelas, dan tulang di sekitarnya tampak normal hingga ke tepi lubang.
Jenis batas ini kadang-kadang terlihat pada multiple myeloma (lihat Gambar 17-9).
Perbatasan Kortikasi
Margin kortikasi adalah garis radiopak tulang reaktif yang tipis dan seragam di pinggiran lesi. Hal ini umumnya terlihat pada kista dan tumor jinak yang tumbuh lambat (lihat Gambar 17-4).
Margin Sklerotik
Margin sklerotik mewakili zona transisi yang lebih luas yang terdiri dari batas radiopak tebal tulang reaktif yang biasanya lebarnya tidak seragam. Batas ini dapat terlihat pada displasia tulang periapikal dan mungkin menunjukkan tingkat pertumbuhan yang sangat lambat atau potensi lesi merangsang produksi tulang di sekitarnya (lihat Gambar 17-2).
Kapsul Jaringan Lunak.
Lesi radiopak mungkin memiliki kapsul jaringan lunak, yang ditandai dengan adanya garis radiolusen di pinggirannya. Kapsul jaringan lunak ini dapat terlihat bersamaan dengan pinggiran yang terkortikasi, seperti yang terlihat pada odontoma dan
sementoblastoma (Gambar 17-12 dan 17-13).
Batasan yang Tidak Jelas
Perbatasan yang menyatu (Blending Border)
Blending border adalah zona transisi yang bertahap dan seringkali lebar antara trabekula tulang normal yang berdekatan dan trabekula lesi yang tampak abnormal.
Fokus pengamatan ini adalah pada trabekula dan bukan pada ruang sumsum radiolusen.
Contoh kondisi dengan jenis margin ini adalah sclerosing osteitis (Gbr. 17-14) dan displasia fibrosa.
Perbatasan Invasif.
Batas invasif yang tidak jelas tampak sebagai area radiolusensi dengan sedikit atau
tanpa trabekula yang menunjukkan kerusakan tulang tepat di belakang dan di tepi depan lesi dan biasanya memiliki zona transisi yang luas (Gambar 17-15). Berbeda dengan blending border, fokus pengamatan ini adalah pada pembesaran radiolusen dengan mengorbankan trabekula tulang. Perbatasan ini juga digambarkan sebagai permeatif karena lesi tumbuh di sekitar trabekula yang ada, menghasilkan perluasan radiolusen, seperti jari, atau berbentuk teluk di pinggirannya. Pertumbuhan ini dapat mengakibatkan pembesaran ruang sumsum di bagian perifer (Gambar 17-16). Batas invasif biasanya berhubungan dengan pertumbuhan yang cepat dan dapat dilihat dengan lesi ganas.
Bentuk
Lesi mungkin memiliki bentuk tertentu, atau mungkin tidak beraturan. Ada dua contoh berikut :
• Bentuknya yang melingkar atau berisi cairan, mirip dengan balon yang menggembung, merupakan ciri khas kista. Hal ini juga dapat digambarkan sebagai hidrolik (lihat Gambar 17-4).
• Bentuk bergerigi adalah serangkaian busur atau setengah lingkaran yang
berdekatan yang mungkin mencerminkan mekanisme pertumbuhan (Gbr. 17-17).
Bentuk ini dapat terlihat pada kista (misalnya tumor odontogenik keratocystic), lesi mirip kista (misalnya kista tulang sederhana), dan beberapa tumor. Kadang- kadang, lesi dengan pinggiran bergerigi disebut multilokular; namun, istilah multilokular dicadangkan untuk deskripsi struktur internal dalam teks ini.
Langkah 3 : Menganalisis Struktur Internal
Tampilan internal suatu lesi dapat diklasifikasikan ke dalam salah satu dari tiga kategori dasar: radiolusen total, radiopak total, atau radiolusen campuran dan radiopak (kepadatan campuran). Bagian dalam yang benar-benar radiolusen sering ditemukan pada kista (lihat Gambar 17-4, A), dan bagian dalam yang benar-benar radiopak terlihat pada osteoma. Struktur internal kepadatan campuran dilihat sebagai adanya struktur kalsifikasi (putih) dengan latar belakang radiolusen (hitam). Aspek yang menantang dari analisis ini mungkin menjadi keputusan mengenai apakah struktur kalsifikasi yang dirasakan berada pada aspek internal lesi atau berada di kedua sisi lesi; hal ini sulit ditentukan dengan menggunakan gambar dua dimensi yang mewakili struktur tiga dimensi. Bentuk, ukuran, pola, dan kepadatan struktur kalsifikasi harus diperiksa.
Misalnya tulang dapat diidentifikasi dengan adanya trabekula. Selain itu, tingkat
radiopasitas juga dapat membantu. Misalnya, enamel lebih radiopak dibandingkan tulang.
Berikut adalah daftar bahan paling radiolusen hingga sebagian besar radiopak yang terlihat pada radiografi yang polos:
• Udara, lemak, dan gas
• Cairan
• Tisu lembut
• Sumsum tulang
• Tulang trabekuler
• Tulang kortikal dan dentin
• Enamel
• Logam
Daftar ini berguna, namun jumlah jaringan atau bahan di area tersebut dapat
mempengaruhi derajat radiolusensi atau radiopasitas. Misalnya, sejumlah besar tulang kortikal mungkin sama radioopaknya dengan enamel.
Bagian berikut menjelaskan kemungkinan struktur internal yang dapat dilihat pada lesi kepadatan campuran.
Pola Trabekuler yang Tidak Normal
Tulang yang tidak normal mungkin memiliki pola trabekuler yang berbeda dari tulang normal. Variasi ini diakibatkan oleh perbedaan jumlah, panjang, lebar, dan orientasi trabekula. Contohnya, pada displasia fibrosa, trabekula biasanya lebih banyak jumlahnya, lebih pendek, dan tidak sejajar sebagai respons terhadap tekanan yang diberikan pada tulang tetapi berorientasi secara acak, sehingga menghasilkan pola yang digambarkan sebagai tampilan seperti kulit jeruk atau seperti kaca (Gbr. 17- 18). Contoh lainnya adalah stimulasi pembentukan tulang baru pada trabekula yang sudah ada sebagai respons terhadap peradangan. Hasilnya adalah trabekula yang tebal, sehingga area tersebut tampak lebih radiopak (lihat Gambar 17-14).
Septasi Internal
Septasi di dalam lesi mewakili tulang yang tersusun menjadi untaian atau dinding panjang di dalam lesi. Jika septa ini tampak membagi struktur internal menjadi setidaknya dua kompartemen, maka istilah multilokular digunakan untuk
menggambarkan lesi. Asal usul tulang internal ini mungkin berasal dari tulang yang terperangkap, seperti pada ameloblastoma, atau tulang reaktif, seperti pada granuloma sel raksasa, atau tulang mungkin dihasilkan oleh lesi, seperti pada fibroma yang mengeras.
Panjang, lebar, dan orientasi septa harus dinilai. Munculnya septa juga memberi informasi kepada pengamat tentang sifat dan patologi lesi. Misalnya, septa yang melengkung dan kasar dapat terlihat pada ameloblastoma sehingga memberikan pola internal berupa gambaran “gelembung sabun” multilokular. Pola ini mencerminkan formasi kistik pada tingkat histologis dalam ameloblastoma ketika daerah kistik ini merombak tulang yang terperangkap menjadi bentuk melengkung (Gambar 17-19, A dan B). Pola ini kadang-kadang juga dapat diamati pada keratokista odontogenik. Contoh lain
dari septasi internal terlihat pada granuloma sel raksasa. Septa tulang ini merupakan pembentukan tulang reaktif dan dalam beberapa kasus mewakili osteoid yang mengalami kalsifikasi buruk dan tampak sebagai septasi dengan kepadatan rendah dan tipis atau granular pada gambar. Myxomas odontogenik juga menunjukkan septasi internal. Dalam beberapa kasus, tumor ini memiliki beberapa septa yang lurus dan tipis.
Kalsifikasi Distrofi
Kalsifikasi distrofik adalah kalsifikasi yang terjadi pada jaringan lunak yang rusak. Hal ini paling sering terlihat pada kelenjar getah bening yang mengalami kalsifikasi yang tampak sebagai massa padat seperti kembang kol di jaringan lunak. Pada kista yang meradang kronis, kalsifikasi mungkin tampak sangat halus dan partikulat tanpa pola yang dapat dikenali.
Tulang Amorf
Jenis tulang distrofi ini memiliki struktur yang homogen, padat, amorf dan kadang- kadang tersusun dalam bentuk bulat atau oval (lihat Gambar 17-2).
Struktur Gigi
Struktur gigi biasanya dapat diidentifikasi berdasarkan susunan email, dentin, dan ruang pulpa. Selain itu, kepadatan internal setara dengan kepadatan struktur gigi dan lebih besar dari kepadatan tulang di sekitarnya (lihat Gambar 17-12).
Langkah 4 : Menganalisis Pengaruh Lesi pada Struktur Sekitarnya
Mengevaluasi dampak lesi pada struktur di sekitarnya memungkinkan pengamat menyimpulkan perilakunya. Perilaku tersebut dapat membantu mengidentifikasi penyakit. Namun, pengetahuan tentang mekanisme berbagai penyakit tetap diperlukan.
Misalnya, penyakit inflamasi, seperti yang terlihat pada osteitis periapikal, dapat merangsang resorpsi atau pembentukan tulang. Pembentukan tulang dapat terjadi pada permukaan trabekula yang ada, menghasilkan trabekula yang tebal, yang tercermin dalam pola trabekuler dan peningkatan radiopasitas tulang secara keseluruhan (lihat Gambar 17- 14). Lesi yang menempati ruang, seperti kista, secara perlahan menciptakan ruangnya sendiri dengan menggeser gigi dan struktur lain di sekitarnya (lihat Gambar 17-4).
Bagian berikut ini memberikan contoh dampak terhadap struktur di sekitarnya dan kesimpulan yang dapat diambil dari perilaku lesi.
Gigi, Lamina Dura, dan Ruang Membran Periodontal
Perpindahan gigi lebih sering terjadi pada lesi yang pertumbuhannya lebih lambat dan
menempati ruang. Arah perpindahan gigi sangatlah penting. Lesi dengan pusat gempa di atas mahkota gigi (yaitu kista folikular dan kadang-kadang odontoma menggantikan gigi ke apikal (lihat Gambar 17-4, A). Karena kerubisme berasal dan tumbuh di ramus mandibula, kerubisme mempunyai kecenderungan untuk mendorong gigi geraham ke arah anterior (lihat Gambar 17-3). Beberapa lesi (misalnya limfoma, leukemia, histiocytosis sel Langerhans) tumbuh di papila gigi yang sedang berkembang dan mungkin mendorong gigi yang sedang berkembang ke arah mahkota (Gbr. 17-20).
Resorpsi gigi biasanya terjadi dengan proses pertumbuhan yang lebih kronis atau lambat (lihat Gambar 17-4, A). Ini mungkin juga disebabkan oleh peradangan kronis.
Meskipun resorpsi gigi lebih sering berhubungan dengan proses jinak, tumor ganas terkadang melakukan resorpsi gigi.
Pelebaran ruang membran periodontal dapat dilihat dengan berbagai macam kelainan.
Penting untuk mengamati apakah pelebarannya seragam atau tidak teratur dan apakah lamina dura masih ada. Misalnya, pergerakan gigi secara ortodontik menyebabkan pelebaran ruang membran periodontal, namun lamina dura tetap utuh. Lesi ganas dapat dengan cepat tumbuh ke ruang ligamen, mengakibatkan pelebaran dan kerusakan lamina dura yang tidak teratur (Gbr. 17-21).
Reaksi Tulang Sekitarnya
Beberapa kelainan dapat merangsang reaksi tulang perifer. Contohnya adalah korteks perifer dari suatu kista atau batas sklerotik dari displasia tulang periapikal seperti yang dijelaskan dalam analisis perifer. Perbatasan kista yang terkortikasi sebenarnya bukan bagian dari kista tetapi merupakan reaksi tulang. Identifikasi pembentukan tulang perifer memberikan karakteristik perilaku yang menunjukkan bahwa kelainan tersebut memiliki kemampuan untuk merangsang reaksi osteoblastik. Lesi inflamasi, seperti osteitis
periapikal, dapat merangsang reaksi sklerotik tulang (lihat Gambar 17-14); beberapa tumor ganas metastatik seperti lesi metastasis prostat dan payudara dapat merangsang reaksi osteoblastik.
Saluran Saraf Alveolar Inferior dan Foramen Mental
Perubahan pada saluran saraf alveolar inferior dapat menjadi karakteristik proses penyakit tertentu. Pergeseran superior saluran alveolar inferior sangat terkait dengan displasia fibrosa. Pelebaran saluran alveolar inferior dengan pemeliharaan batas kortikal dapat mengindikasikan adanya lesi jinak yang berasal dari pembuluh darah atau saraf di dalam saluran (lihat Gambar 17-7). Pelebaran yang tidak teratur dengan kerusakan kortikal dapat mengindikasikan adanya neoplasma ganas yang tumbuh di sepanjang saluran akar.
Reaksi Tulang Kortikal Luar dan Periosteal
Batas kortikal tulang dapat berubah bentuk sebagai respons terhadap pertumbuhan lesi di rahang atas atau mandibula. Lesi yang tumbuh secara perlahan memberikan waktu bagi periosteum bagian luar untuk memproduksi tulang baru sehingga tulang yang diperluas tampak mempertahankan pelat kortikal bagian luar (lihat Gambar 17-4, B). Lesi yang tumbuh dengan cepat melampaui kemampuan periosteum untuk merespons, dan pelat kortikal mungkin hilang (Gbr. 17-22). Bentuk luar mandibula atau rahang atas yang direnovasi dapat memberikan informasi tentang pola pertumbuhan entitas. Misalnya, tumor seperti ossifying fibroma ( sering kali memiliki pola pertumbuhan yang konsentris, sedangkan displasia tulang seperti displasia fibrosa memperbesar tulang dengan pola pertumbuhan sepanjang tulang tanpa pusat gempa yang jelas (lihat Gambar 17-23).
Langkah 5: Merumuskan Interpretasi
Langkah-langkah sebelumnya memungkinkan pengamat mengumpulkan semua temuan radiografi secara analitis dan terorganisir. (Kotak 17-1 menyajikan prosesnya dalam bentuk yang disingkat.) Sekarang pentingnya setiap observasi harus ditentukan.
Kemampuan untuk memberi arti lebih pada beberapa pengamatan dibandingkan pengamatan lainnya datang dari pengalaman; ini juga terlihat dalam pendekatan nonanalitik. Setelah diagnosis awal tercapai, ambiguitas diselesaikan dengan mencari lebih banyak fitur atau dengan memberi bobot lebih pada satu fitur atau lainnya.
Misalnya, dalam analisis lesi hipotetis, pengamatan pergerakan gigi, resorpsi gigi, dan batas destruktif invasif dilakukan. Efek pada gigi dalam contoh ini mungkin
menunjukkan proses yang tidak berbahaya; namun, batas invasif dan kerusakan tulang merupakan karakteristik yang lebih penting dan mengindikasikan proses keganasan.
Dalam pendekatan analitik (lihat Gambar 17-1), seluruh akumulasi karakteristik ini digunakan untuk membuat keputusan diagnostik. Algoritme diagnostik seperti yang ditunjukkan pada Gambar 17-26 dapat membantu proses pengambilan keputusan ini.
Mengikuti algoritma ini, pengamat membuat keputusan mengenai kategori umum mana yang cocok untuk entitas tersebut dan kemudian melanjutkan ke kategori yang lebih kecil dan lebih spesifik. Ini bukan metode yang sempurna karena algoritma apa pun kadang- kadang bisa gagal karena lesi kadang-kadang tidak berperilaku seperti yang diharapkan.
Keputusan 1: Normal atau Tidak Normal
Dokter harus menentukan apakah struktur yang diamati merupakan variasi normal atau merupakan kelainan. Ini merupakan keputusan penting karena variasi normal tidak memerlukan pengobatan atau pemeriksaan lebih lanjut. Namun, seperti yang dinyatakan sebelumnya, untuk mahir dalam interpretasi gambar diagnostik, dokter memerlukan pengetahuan mendalam tentang berbagai penampakan anatomi normal.
Keputusan 2: Perkembangan atau Diperoleh
Jika area yang diteliti tidak normal, langkah selanjutnya adalah memutuskan apakah karakteristik radiografi (lokasi, pinggiran, bentuk, struktur internal, dan efek pada struktur di sekitarnya) menunjukkan bahwa area yang diteliti mewakili kelainan
perkembangan atau perubahan yang didapat. Misalnya, pengamatan bahwa gigi mempunyai akar pendek yang tidak normal menimbulkan pertanyaan terkait, “Apakah gigi tersebut mempunyai akar yang pendek, atau apakah akar tersebut pernah memiliki panjang normal dan menjadi lebih pendek?” Jika jawabannya adalah yang terakhir, maka prosesnya pasti merupakan resorpsi akar eksternal—suatu kelainan yang didapat. Jika gigi hanya memiliki akar yang pendek, saluran pulpa tidak akan terlihat sampai ke ujung akar karena apeksifikasinya normal. Sebaliknya, resorpsi akar eksternal dapat
memperpendek akar, namun saluran akar tetap terlihat hingga ujung akar (Gbr. 17-27).
Keputusan 3: Klasifikasi Penyakit
Jika kelainan tersebut didapat, langkah selanjutnya adalah memilih kategori penyakit yang paling mungkin dari kelainan yang didapat tersebut. Kategori penyakit dapat ditentukan dengan mengamati ciri-ciri dan bagaimana ciri-ciri tersebut mencerminkan mekanisme penyakit tertentu. Kategorinya mungkin termasuk kista, tumor jinak, tumor ganas, lesi inflamasi, displasia tulang (lesi fibro-osseous), kelainan pembuluh darah, penyakit metabolik, atau perubahan fisik seperti patah tulang. Bab berikut menjelaskan karakteristik temuan radiografi berdasarkan mekanisme penyakit dari kelainan ini.
Analisis tersebut harus berusaha setidaknya untuk mempersempit penafsiran ke salah satu kategori penyakit ini; ini mengarahkan tindakan selanjutnya untuk penyelidikan lanjutan, rujukan, dan pengobatan. Ini adalah saat yang tepat untuk memasukkan informasi klinis, seperti riwayat pasien serta tanda dan gejala klinis, ke dalam proses pengambilan
keputusan. Jika memungkinkan, mempertimbangkan informasi ini pada bagian akhir membantu menghindari masalah dalam melakukan pencarian gambar yang tidak lengkap atau mencoba membuat karakteristik radiografi sesuai dengan diagnosis yang telah ditentukan sebelumnya.
Keputusan 4: Cara-cara untuk Melanjutkan
Setelah menganalisis gambar, dokter harus memutuskan cara untuk melanjutkan.
Keputusan ini mungkin memerlukan pencitraan lebih lanjut, pengobatan, biopsi, atau observasi kelainan (watchful waiting). Misalnya, jika lesi termasuk dalam kategori ganas, pasien harus dirujuk terlebih dahulu ke ahli radiologi mulut dan maksilofasial untuk menyelesaikan pencitraan diagnostik guna menentukan stadium lesi dan memilih lokasi biopsi, lalu dirujuk ke ahli bedah untuk biopsi dan pengobatan. . Displasia tulang
periapikal mungkin tidak memerlukan pemeriksaan atau pengobatan lebih lanjut. Dalam kasus lain, masa tunggu yang diawasi, diikuti dengan pemeriksaan ulang dalam beberapa bulan, dapat diindikasikan jika kelainan tersebut tampak jinak dan tidak ada kebutuhan yang jelas untuk pengobatan segera. Dengan pelatihan tingkat lanjut atau pengalaman dalam pencitraan diagnostik, dokter mungkin dapat menyebutkan satu kelainan spesifik atau setidaknya membuat daftar pendek entitas dari salah satu divisi kelainan yang didapat. Saat menganalisis gambar diagnostik, disarankan untuk membuat laporan formal untuk keperluan dokumentasi dan komunikasi dengan dokter lain.
Menulis Laporan Pencitraan Diagnostik
Laporan radiografi dapat dibagi lagi menjadi beberapa sub-bagian berikut :
Informasi Pasien dan Umum
Bagian ini muncul di awal dan berisi informasi berikut: alamat klinik radiologi; tanggal dikte; nama dan klinik atau alamat dokter yang merujuk; dan nama pasien, usia, jenis kelamin, dan identifikasi numerik apa pun seperti nomor registrasi klinik atau medis.
Prosedur Pencitraan
Bagian ini memberikan daftar prosedur pencitraan yang diberikan beserta tanggal pemeriksaannya. Contohnya adalah sebagai berikut: gambar oklusal standar rahang atas panoramik dan intraoral ditambah gambar CT aksial dan koronal mandibula dengan pemberian bahan kontras yang dilakukan pada tanggal 20 Februari 2012.
Informasi Klinis
Ini adalah bagian opsional yang mencakup informasi klinis terkait pasien yang diberikan oleh dokter yang merujuk atau dokter yang mendiktekan laporan jika pemeriksaan klinis dilakukan sebelum pemeriksaan radiologi. Informasi klinis harus tetap singkat dan merangkum informasi mengenai lesi yang dimaksud. Misalnya: massa di dasar mulut, kemungkinan ranula, dan pasien memiliki riwayat limfoma.
Temuan
Bagian ini terdiri dari daftar observasi rinci obyektif yang dilakukan dari gambar diagnostik. Hal ini dapat mengikuti analisis langkah demi langkah yang disajikan sebelumnya mengenai luasnya lesi, pinggiran dan bentuknya, struktur internal, dan dampaknya terhadap struktur di sekitarnya. Bagian ini tidak mencakup interpretasi.
Penafsiran
Bagian ini lebih pendek dan memberikan interpretasi terhadap pengamatan sebelumnya.
Dokter harus berusaha untuk memberikan interpretasi yang pasti. Jika hal ini tidak memungkinkan, daftar singkat kondisi atau diagnosis banding (sesuai urutan
kemungkinan) dapat diterima. Dalam beberapa situasi, saran mengenai studi tambahan, bila diperlukan, dan pengobatan mungkin disertakan. Terakhir, nama dan tanda tangan
dokter yang menyusun laporan dicantumkan.
Tes Mandiri
Untuk mempraktikkan teknik analitik yang disajikan, pembaca harus memeriksa Gambar 17-4, A dan B, dan menuliskan semua pengamatan dan hasil algoritma diagnostik
sebelum membaca bagian berikut.
Deskripsi
Lokasi
Kelainan ini bersifat tunggal dan unilateral, dan pusat gempa terletak di bagian coronal gigi molar pertama mandibula.
Pinggiran dan Bentuk
Lesi memiliki batas kortikal yang jelas dan bentuk bulat atau bulat. Pinggirannya juga menempel pada persimpangan sementoenamel.
Struktur internal
Struktur internalnya benar-benar radiolusen.
Efek
Lesi ini telah menggeser gigi molar pertama ke arah apikal, sehingga memperkuat dugaan bahwa gigi molar pertama terletak di bagian coronal. Selain itu, lesi ini telah menggeser gigi molar kedua ke arah distal dan gigi premolar kedua ke arah anterior. Telah terjadi resorpsi apikal pada akar distal gigi molar kedua sulung. Radiografi oklusal menunjukkan bahwa pelat kortikal bukal telah melebar dalam bentuk yang halus dan melengkung, dan batas kortikal yang tipis masih ada.
Analisis
Melakukan semua pengamatan merupakan langkah pertama yang penting; berikut adalah analisis yang dibangun berdasarkan pengamatan tersebut. Untuk mencapai langkah berikutnya, diperlukan pengetahuan lebih lanjut tentang kondisi patologis dan sejumlah
latihan. Tujuan pertama adalah memilih kategori penyakit yang tepat (misalnya inflamasi, tumor jinak, kista); pada titik ini, dokter harus berusaha untuk tidak membiarkan semua nama penyakit tertentu menjadi berlebihan.
Gambar-gambar ini memperlihatkan penampilan yang tidak normal. Lokasi lesi di bagian coronal menunjukkan bahwa jaringan yang menyebabkan kelainan ini mungkin berasal dari komponen folikel gigi. Efek pada struktur di sekitarnya menunjukkan bahwa kelainan ini didapat. Perpindahan dan resorpsi gigi, korteks perifer utuh, bentuk
melengkung, dan struktur internal radiolusen semuanya menunjukkan lesi yang tumbuh lambat, jinak, menempati ruang, kemungkinan besar termasuk dalam kategori kista.
Tumor odontogenik, seperti fibroma ameloblastik, dapat dipertimbangkan namun kecil kemungkinannya karena bentuknya. Jenis kista yang paling umum terjadi pada lokasi folikular adalah kista dentigerous. Keratokista odontogenik kadang-kadang terlihat pada lokasi ini, namun resorpsi gigi dan derajat perluasannya bukan merupakan karakteristik dari kondisi patologis tersebut. Oleh karena itu, penafsiran akhir adalah kista folikular, dengan keratocyst odontogenik dan fibroma ameloblastik sebagai kemungkinan dalam diagnosis banding namun kecil kemungkinannya. Pengobatan biasanya diindikasikan untuk kista folikuler, dan pasien harus dirujuk untuk konsultasi bedah.
Bibliografi
1. Baghdady M, Carnahan H, Lam E, et al. The integration of basic sciences and clinical sciences in oral radiology. J Dent Educ 2013.
2. Baghdady M, Pharoah M, Regehr G, et al. The role of basic sciences in diagnostic oral radiology. J Dent Educ. 2009;73:1187–1193.
3. Eva KW, Hatala RM, LeBlanc VR, et al. Teaching from the clinical reasoning literature:
combined reasoning strategies help novice diagnosticians overcome misleading information. Med Educ. 2007;41:1152–1158.
4. Woods N. Science is fundamental: the role of biomedical knowledge in clinical reasoning. Med Educ. 2007;41:1173–1177.
5. Worth HM. Principles and practice of oral radiologic interpretation. Chicago: Year Book Medical Publishers; 1972.