BAB 1 TORAKS 1.1 PENDAHULUAN
Sejarah sudah menunjukan bahwa perlukaan toraks merupakan hal yang penting.
Banyak sekali perkembangan di bidang bedah toraks yang sudah dirumuskan mulai dari dasar pengetahun beberapa kasus bedah toraks, teknik bedah toraks dan masih banyak lagi perkembangan baik dari segi diagnostik (foto polos, CT-Scan, dan USG toraks) hingga teknik tindakan bedah toraks.
Beberapa aspek bedah toraks :
1. Aspek diagnostik - Pembuka jalan indikasi pembedahan toraks. Perlu dilakukan guna mengetahui kelainan organik, kemampuan penderita menerima pembedahan toraks, standarisasi nilai-nilai perawatan pascabedah. Untuk penentuan kelainan organik dapat dilakukan :
- Radiografis (PA/Lat ka dan ki/CT-scan) - Endoskopi (bronkoskopi, EBUS/EUS)
- Patologi dan sitologi (dari sputum, bronchial washing, dari punktat pleura (bila ada) atau biopsi (FNA) dari: jaringan mediastinum (mediastinoskopi), jaringan kelenjar regional, dan jaringan paru sendiri.
- Faal paru dan jantung: spirometri/ bronkospirometri, pemeriksaan faal paru, Elektrokardiografi (ECG).
- Pemeriksaan laboratorium rutin seperti pada persiapan bedah umum.
Pada keadaan mendadak/akut, cukup dengan CXR AP.
2. Aspek pra bedah
Dasarnya adalah faal paru yang terganggu. Kenyataan yang ada adalah
terganggunya faal paru sebelum pembedahan dan menurunnya faal paru tersebut setelah pembedahan. Persiapan dilakukan dengan fisioterapi. Hal ini penting karena setelah bedah toraks dapat terjadi 3 hal
a. Trauma toraks atau eksterpasi masa toraks : tidak terdapat perubahan faal paru (relatif)
b. Tumor ganas/reseksi paru : kehilangan kompartmen paru yang permanen c. Ekstrapasi tumor intratorakal ekstrapulmoner : terdapat penambahan faal
paru dari yang sebelumnya dalam keadaan obstruksi
3. Aspek pembedahan - teknik pembedahan yang selalu disesuaikan dengan teknik bedah yang baru, alat-alat, benang jahit, graft, maupun pengetahuan tentang penyakit. Hal yang penting juga adalah
a. Sarana kamar bedah : ada standart luasnya (>40m2), ruangan
diklasifikasikan sebagai aseptik, persiapan alat, bahan alograft, meja operasi, dan persiapan operasi VATS
b. Teknik pembedahan : ingat ‘terminologi fungsi’ (reseksi/tidakan yang tepat, menghindari perdarahan masif, bekerja kepala dingin) dan penutupan luka lapis demi lapis
4. Aspek pascabedah - dipersiapkan ruangan seperti ICU dan ROI untuk pengawasan ketat
5. Aspek rehabilitasi
a. Pada kasus trauma jika sebelumnya pasien memiliki faal paru yang baik maka fungsi paru dapat kembali dengan baik pasca pembedahan. Jika sebelumnya faal paru buruk maka berakibat fatal pada masa pre, intra, dan pascabedah
b. Pada kasus tumor, indikasi pembedahan penting. Meskpun prognosis buruk tetapi karena rendahnya mortalitas dari reseksi paru, maka pembedahan ini dapat dipertanggung jawabkan.
c. Kasus lain non-kanker (TB, kista parasit, dll) : pembedahan sangat besar manfaatnya
1.2 ANATOMI BEDAH DAN FISIOLOGI PERNAFASAN 1.2.1 Anatomi toraks
Dari kulit hingga organ yang ada di dalamnya. Batas bawah adalah diafragma, batas atas regio coli. Dapat dibagi menjadi paru-paru dan sistem trakeobronkial dan pembuluh darah serta mediastinum. Paru kanan terdiri dari 3 lobus (superior, medius, inferior) dan paru kiri 2 lobus (superior, inferior). Sistem trakeobronkial terdiri dari cabang bronkial hingga alveolus dengan bentuknya yang polyhedral. Mediastinum dibagi menjadi 3 bagian : superior-anterior, medianus, dan posterior. Dari arah atas (thoracic inlet) batasnya adalah permukaan ventral VT1, medial dari tulang rusuk kiri dan kanan, dan manubrium sterni. Batas bawah adalah sisi ventral rusuk VII-IX yang tergabung ke arcus costae, posterior di VTXII, lateral oleh batas bawah tulang rusuk XII dan anterior oleh processus xyphoideus serta dibawahnya adalah diafragma.
Secara bedah toraks dari depan dibagi jadi manubrium, korpus, dan prosessus xyphoideus.
Incisura jugularis setinggi VT2. Angulus ludovici setinggi rusuk 2 dan VT4-5 dan terdapat organ penting seperti aorta dan karina. Processus xyphoideus setinggi VT9. Papila mamae setinggi VT5 pada pria yang kurus. Triangulus auskultatorius dibatasi di lateral oleh skapula, superior oleh inferior m.trapezius dan inferior oleh m.latissimus dorsi dengan skapula tertarik ke lateral-anterior, tangan melipat ke dada dan elevasi ke depan, merupakan tempat terbaik auskultasi karena hanya terturu subkutis dan kulit. Ujung skapula berada tepat dipinggir bawah rusuk V. Wajib tahu garis garis axillaris anterior (lateral M.pectoralis major), linea axillaris medius (puncak aksila) dan linea axillaris posterior (M.latissimus dorsi), garis parasternal. Area prekordial adalah proyeksi dari jantung ke dada anterior dengan batas superior tulang rusuk II kiri; inferior pinggir bawah toraks; batas kanan parasternal kanan;
batas kiri garis mid-klavikula kiri 1.2.2 Dinding toraks
1. Costae - ada 12 pasang. Costa 1-5 melekat dengan vertra bersesuaian ke anterior sternum. Rusuk 6-11 merupakan rusuk palsu melekat di anterior ke rawan kartilago tulang rusuk di atasnya. Rusuk 12 merupakan rusuk melayang. Sulcus costae ada arteri-vena-nervus interkostal. Kosta 1 penting karena tempat melintasnya pleksus brakhialis
2. Otot dinding kosta
Tambahan
- Scalenus anterior : memisahkan pleksus brakhialis di sebelah lateral dan a/v/n subklavia di medial
- Otot yang penting pada torakotomi :
a. M.latissimus dorsi : origo di vertebra torakal bawah dan lumbal atas, sakrum, dan krista iliaka; insersi pada humerus atas
b. M. serratus anterior : origo pada bagian anterolateral rusuk I-IX;
insersio pada skapula
c. M. Teres mayor : normal tidak dipotong
d. M. trapezius : ada celah triangulus auscultatorius, sebagai tempat untuk mengakses secara langsung dinding dada. Origo pada oksiput, menurun ke vertebra torakal dan ligamennya; insersi pada klavikula lateral, akromion, dan spina skapula
e. M. pektoralis mayor : origo medial kalvikula, manubrium sternum, kartilago tulang rusuk I-VI, dan aponeurosis MOE; insersi pada tuberkulum mayor humerus
f. M. pektoralis minor : origo di costochondroal juction tulang rusuk atas dan insersi pada skapula
g. M. OAE : batas bawah rongga toraks
h. M. rhomboideus mayor dan minor : origo pada vertebral torakal 1-4 dan servikal 6 dan 7; insersi pada margo medial skapula
i. M. paraspinosus dan M.erektor spina : di dalam fascia torakolumbalis 1.2.3 Proses pernapasan
- Proses nafas : inspirasi aktif, ekspirasi pasif - Fungsi pernafasan
1. Ventilasi : masuk/keluar udara dari paru dengan cara inspirasi/ekspirasi 2. Distribusi : mengalirkan udara ke seluruh jalan nafas sampai alveoli
3. difusi : pertukaran O2 dan CO2 dari membran semipermeabel pada dinding alveoli
4. perfusi : oksigen di muat oleh arteri dan darah venous cukup tersedia untuk diganti isinya dengan muatan oksigen yang cukup untuk menghidupi jar.
tubuh
1.2.4 Anatomi paru dan pleura
Paru kanan : di superior hilum ada alur lengkung dimana vena azygos berjalan ke atas menuju apeks dan ke lateral dan masuk ke IVC. Di baliknya dan dekat apeks ada alur untuk arteri innominata. Di anterior dan kanan bagian bawah alur esofagus terdapat ceruk dalam untuk berjalannya IVC. Fisura minor berjalan berawal dari fisura mayor di dekat tepi posterior paru dan membagi tepi anterior pada bidang dengan ujung sternalnya setinggi kartilago kosta keempat. Batas anterior paru kanan tepat vertikal mengarah ke sinus kostomediastinum.
Batas anterior paru kiri adalah konus kardiak bersinggungan langsung dengan perikardium.
Paru kiri : lekukan di atas hilum ada arkus aorta, dan terdapat pula alur yang mengarah ke atas karena adanya arteri subklavia kiri. Cekukan di anterior dari alur di dekat tepi paru ada v.innominata kiri. Di belakang hilum dan lig. pulmonale ada alur vertikal untuk aorta desendens. Fisura di paru kiri bermula dari pertengahan hilum, ke tulang rusuk III dan V di bagian posterior. Fisura ke anterior dan inferior dan mencapai batas inferior sedikit di belakang permukaan anterior setinggi sendi kostokondral VI dan VII.
Hilus - bronkus, arteri pulmonalis, vena pulmonalis, a/v bronkhialis, plexus nervus pulmonalis, pembuluh limfe, KGB dan diselubungi pleura. Hilus kanan posterior terhadap SVC dan dibawah v.azygos. Hilus kiri antara arkus aorta dan aorta desendens. N.frenikus, a.
perikardiofrenikus dan plexus pulmonal anterior berjalan di anterior hilus. nervus vagus dan plexus pulmonal posterior berjalan di sebelah posterior hilus.
Pembuluh darah
1. A.pulmonalis - kapiler - V.pulmonalis - Atrium kiri
2. Aorta torakalis dan a.interkostal - a.bronkialis (memberi nutrisi ke bronkus) - pleksus kapiler - vena kecil - V.pulmonalis dan V.bronkialis (diantar ke v.azygos [kanan] / v.interkostalis dan v.hemiazygos aksesorius [kiri])
Pleura : ada parietalis dan viseralis. Diantaranya ada cairan pleura di rongga pleura secara konstan jumlahnya 10 ml
1.2.5 Fisiologi pernafasan Istilah-istilah :
1. Kapasitas paru total : kemampuan paru menampung udara untuk pernafasan 2. Kapasitas vital : volume udara yang mampu dihirup paru setelah inspirasi 3. Volume residual : sisa volume udara yang ada di paru setelah ekspirasi
Fisiologi pertukaran gas : tiap menit butuh 250 cc o2 dan butuh udara mengalir 4,3 liter (karena FiO2 21%). Selain itu juga dipengaruhi kadar Hb mengangkut oksigen. Evaluasi faal paru penting untuk menentukan kemampuan paru waktu pembedahan dan tahu indikasi pembedahan dan keadaan pasca bedah. Indikasi pembedahan : faal paru normal, kelainan paru obstruktif ringan-sedang, kelainan paru restriktif ringan
1.3 TRAUMA TORAKS
1.3.1 Patofisiolgi, mekanisme dan manajemen trauma pada toraks
● Pada trauma - perdarahan - kadar Hb turun - mengganggu suplai oksigen ke jaringan
● Functional dead space : ada ventilasi tapi tidak ada perfusi
● Shunting : ada perfusi tapi ventilasi tidak ada (atelektasis misalnya), jadi darah CO2 kembali ke arteri
Patofisiologi trauma pada toraks : Pneumotoraks
Trauma - dinding toraks terbuka - udara masuk - pneumotoraks. Kalau ada flaps (udara masuk tapi nggak bisa keluar) - pneumotoraks tensi (mendorong mediastinum).
Robek hanya pleura viseralis (misal pecahnya bula emfisema karena batuk) - udara pernapasan masuk ke rongga intrapleural - pneumotoraks tertutup
Tx
1. Pneumotoraks tensi : buat menjadi pneumotoraks terbuka atau memasang drainase intratorakal
Emfisema mediastinum : robekan di bronkus atau cabangnya membawa udara ke daerah bawah kulit, tersering adalah daerah peribronkus ke mediastinum
Flail chest : bergeraknya suatu segmen rongga dada berlawanan dengan gerakan nafas. Bisa jadi ada mediastinal flutter dimana mediastinum akan bergerak hebat dalam kasus flail chest, menimbulkan ggn venous return sistem cava, pengurangan CO dan rawan kegagalan hemodinamik
Hematotoraks-hemotoraks : penumpukan darah dalam rongga toraks karena robeknya pembuluh darah dalam cavum thoracis. Diagnostik bisa di trial pungsi, CXR, dan CT Scan (bisa lihat volume darahnya juga). USG juga bisa.
Tamponade jantung : terkumpulnya darah dalam rongga perikardium karena trauma pada jantung. Menyebabkan TD turun, CVP naik, nadi cepat, dan paradoks dengan pernafasan.
Management
1. Arah dan asal trauma : langsung/tidak langsung? Puntiran/spiral, genjetan, barotrauma, iatrogenik?
2. Keadaan umum - sesak?
- Anemis, shock, preshock
3. TTV (nadi dan tensi), jangan lupa sambil ABC
4. Status lokalis, jangan lupa sambil tindakan penyelamatan - Trauma pada toraks? Sisi yang mana?
- Trauma tajam : arah dan lokasinya?
- Trauma tumpul : macamnya? Flail chest?
5. Pemfis toraks. Perkusi? Auskultasi? After this bisa tegak dx kerja
6. CXR. Sesuaikan kemampuan penderita. Kalau tiduran AP aja. Duduk usahakan inspirasi maksimal. Kalau berdiri ambil dengan posisi PA. Bisa lengkapi dengan CT/USG toraks
TX Bedah (sekaligus Diagnostik)
1. Hematotoraks. Dilakukan pungsi (jarum no.14) antara iga ke VII/VIII linea axillaris
2. Trauma/luka tusuk. Kalau benda masih tertancap, siapkan untuk torakotomi eksploratif setelah A-B-C. Kalau sudah dilepas, jadi CITO. Kalau stabil, X-ray, kalau ada pneumo/hematotoraks pasang WSD.
3. Emfisema kutis et mediastinum. Kutis harus dicari asal traumanya. Txnya kalau emfisema emdiastinum, mediastinum dibuka dan dipasang drain (mediastinotomi) 4. Patah tulang Iga. Dx dengan manuver singkat : 2 jari teken sternum, nyeri di tempat
fraktur. Atau dua tangan di 2 sisi toraks, teken ke tengah (hanya pada patah tulang simple/tunggal). Tx memakai costafix (punya RSDS)
5. Trauma jantung. Dx dengan ECG. Tx pertamanya adalah perikardiosentesis di titik Larrey (sebelah kiri xiphoid ke arah pertengahan klavikula kanan didorong sesuai arah ke jantung)
6. Ruptur aneurisma torakal. Dx klinis + CXR
7. Pemasangan kontraventil. Pada pneumotoraks tensil. Ambil jarum pendek besar (jarum infus) sambung dengan potongan jari sarung tangan pada ujungnya. Sayat di axillary line anterior. + kalau ada udara yang menyemprot keluar dan sarung tangan kembang kempis
8. Pemasangan dren toraks. Pada pneumotoraks, hematotoraks, dan non trauma (efusi pleura / emfiema toraksis)
1.3.2 Manajemen kegawatdaruratan kardiotorasik Problem
- Hipertensi
- Gagal respirasi akut - Disritmia jantung - Infark miokardium - AKI
- Edema paru - HT pulmonal
- Gangguan pembekuan darah dan perdarahan 1.3.3 Trauma jantung
1. Hipertensi Etio :
- SSP : edema papil?
- Gagal jantung kiri : ECG?
- Faal ginjal : BUN/SK?
- Aneurisma : nyeri dada tidak spesifik - HT sekunder : CT-scan tumor suprarenal?
What to do? persiapan CT, TTV, pupil, GCS. Pemberian medikasi Tx :
- Penyakit jantung : nitroprusid / gol nitrat
- Pada keadaan krisis : hidralazin, klonidin/nifedipin, fentolamin, diuretika. ACE- inhibitor
2. Sindrom koroner akut. Nyeri + ECG lihat ST elevasi. Perhatikan DDNya :
- Penyakit kardiovaskular : takikardi/disritmia, perikarditis, miokarditis, diseksi aorta, infark miokardial
- Penyakit paru : emboli paru, pleuritis pneumotoraks - Sistem gerak : fraktur, spondylopati, dan sindrom Tietze
- Sistem GI : esofagitis, ruptur esofagus, ulkus peptik/perforasi, pankreatitis akut, dan kolik empedu
- Lain : herpes zoster, tumor 1.3.4 Trauma paru
1. Distress respirasi akut Etio :
- Trauma paru
❖ Tajam : pneumo/hemato/pneumohematotoraks
❖ Tumpul : pneumotoraks tensil, flail-chest, patah tulang iga
❖ Terbuka : sucking wound, mediastinal shift - Sepsis
Tx
Trauma - sesuai etio, bisa ESD, pemasangan costafix, dukungan respi, obat (Ab, bronkodilator, nebul, infus)
2. Teknologi ventilasi mekanik
Indikasi : ventilasi tidak adekuat; oksigenasi tidak adekuat; hiperventilasi dengan tekanan intrakranial yang meningkat. Umumnya bila PaCO2 > 50 mmHg dan pH <7,25 1.4 PENYAKIT INFEKSI PARU
1.4.1 Abses paru dan empiema dan infeksi jamur Abses paru
Definisi : jaringan paru yang mengalami nekrosis dengan pembentukan nanah/pus yang disebabkan infeksi mikroba dan membentuk kavitas yang mengandung debris atau cairan.
Etiologi : Primer karena adanya aspirasi materi infeksius, misal pada penurunan kesadaran dan kelainan esofagus (akalasia, kelainan refluks, obs esofagus). Sekunder karena penyebaran bakteri hematogen. Bakteri : Bacteroides, S. pneumoniae, S. viridans, K.
pneumoniae, H. influenza, Fusobacterium, Enterobacter, Aspergillus sp., Mycobacterium Klinis
1. Awal : pneumonia-malaise, anoreksia, batuk bersputum, dan demam
2. Setelah ada kavitas : sputum menjadi banyak dan purulen + ada jaringan paru nekrotik, bau nafas yang khas
3. Pemfis : perkusi didapatkan tumpul pada daerah konsolidasi. Bila kavitas besar bunyi perkusi menjadi timpani dan bunyi nafas amforik
Pemeriksaan diagnostik
1. Kultur sputum - untuk tahu jenis mikroba patogen 2. CXR - ditemukan kavitas dengan ‘air fluid level’
Empiema torasis
Definisi : nanah/pus pada kavum pleura/rongga toraks Etiologi :
1. Infeksi : pneumonia, TBC terinfeksi viral atau mikosis, abses paru-pecah ke ringga pleura, ekstensi abses subfrenikus, sepsis
2. Tindakan operatif (misal clot hemotoraks, kontaminasi chest tube, translokasi kuman dari tindakan insisi dinding dada)
3. Iatrogenik
Patofisiologi : fase eksudatif (inflamasi dan infeksi meningkatkan permeabilitas pleura viseral) - fase fibrinopurulen (akumulasi sel leukosit, debris, fibroblas yang membentuk fibirn, dan lokulasi) - fase organisasi (deposit fibrin + pembentukan kapiler membentuk pleural peel) Infeksi jamur
Definisi : infeksi oleh jamur
Klasifikasi
1. Infeksi patogenik : histoplasmosis, koksidioidomikosis, blastomikosis
2. Infeksi oportunistik : aspergillosis, kandidiasis, mukormikosis, dan kriptokokosis F.risiko : malnutrisi, higiene buruk, immunocompromised
Penunjang : sputum, bronkoskopi. Kalau negatif dan ada lesi paru harus diangkat untuk periksa histoPA, kultur, dan parasitologi
Indikasi pembedahan : destroyed lung permanen, menghilangkan fokus infeksi yang persisten pengobatan medikamentosa, lesi nodul, komplikasi/sekuele infeksi : hemoptisis, kavitas, pneumotoraks, fistula bronko pulmonari, empiema, efusi, bronkiektasis, dan mediastinitis
Aspergillosis Klasifikasi :
1. Aspergilloma (70-80%)
2. Invasive pulmonary aspergillosis 3. non-invasive bronchial allergic disease Aspergilloma
Definisi : fungus ball, penampakan makros infeksi yang disertai abses dan kavitas. Infeksi aspergillus pada paru yang membentuk kolonisasi
Klasifikasi
1. Simpel : hanya kolonisasi parenkim paru
2. Kompleks : kolonisasi serta berbagai macam kelainan/reaksi parenkim kronis (abses paru, kavitas, tuberkulosis, sarcoidosis, atau bronkiektasis)
Klinis
1. Asimtomatis 2. Hemoptisis (70%) 3. Batuk
4. Wheezing 5. Dispnea Diagnostik
1. CXR - kavitas dengan massa sentral (fungus ball), atau lesi lain 2. Kultur sputum/bronchial lavage - menemukan jamurnya
3. Lab lain
Tx : pilihannya adalah pembedahan reseksi (indikasi : hemoptisis, gambaran fungus ball, aspergilloma + TB). Prosedur bedahnya adalah debridement terbatas reseksi paru
Invasive pulmonary aspergillosis
Klinis : mengeluhkan nyeri dada, batuk, dan hemoptisis, sering pada immunocompromised Dx :
1. CXR : infiltrat fokal atau difus, lesi nodular, infark lokal paru 2. Kultur
Tx : Pemberian amfoterisin B. Bedah secara umum tidak diindikasikan Noninvasive Bronchial Allergic Disease
Definisi : infeksi aspergillus hanya menimbulkan inflamasi bronkus yang ditemukan pada bronkoskopi. Radiologis normal. Tx : medikamentosa
1.4.2 Bedah tuberkulosis paru TB paru
Definisi : Infeksi oleh Mycobacterium sp. (M. tuberculosis, M.bovis, M.africanum, M.Microti, dan M. canetti)
Klinis
1. Batuk, awalnya non-produktif menjadi produktif 2. Demam
3. Keringat malam 4. Anoreksia 5. Hemoptisis
Pemeriksaan penunjang dan persiapan prabedah :
1. CXR - ditemukan infiltrat, hilar adenopati, nodul multiple, kavitas, fibrosis-kalsifikasi, atelektasis, dan sebagainya
2. Faal paru - lihat apakah tahan pembedahan
3. Sputum 3 hari berturut-turut dan hasil kultur sputum - BTA 4. Tes Gaffky
5. Tes mantoux Tx
1. Medikamentosa - Pemberian OAT 2. Bedah
Indikasi :
- Diagnostik lesi paru yang tidak diketahui asalnya - TB resisten pengobatan dengan lesi paru terbatas - Kavitas paru
- Sputum + persisten
- Destroyed lung (gangrene, nekrosis) - Hemoptisis masif
- Fistula bronkopleural yang persisten pasca drainase toraks - Stenosis bronkus
- TBC dengan infeksi sekunder Aspergillosis
- Komplikasi terhadap pembedahan TBC sebelumnya Teknik
- Dekortikasi. Tindakan untuk menghilangkan/mengelupas jaringan fibrosa tebal (schwarte) sehingga paru dapat mengembang dan terjadi obliterasi rongga pleura. Indikasi : (1) Terdapat schwarte yang menghalangi pengembangan paru-paru ; 2) keganasan pleura; (3) Empiema yang terlokulasi, gagal dengan terapi lain, untuk mengobliterasi ringga
- Torakoplasti. Tindakan untuk mengobliterasi rongga pleura. Indikasi jika terdapat rongga sisa lebih dari ⅓ volume hemitoraks setelah dilakukan tindakan evakuasi pus atau dekortikasi. Khusus untuk TBC
1.5 TUMOR ORGAN TORAKS
1.5.1 Keganasan paru : karsinoma bronkogenik
Definisi/pendahuluan : Statistik dikatakan 95% kanker paru adalah karsinoma bronkogenik, 5% nya adalah jinak
F.resiko : merokok, diet (faktor protektif), ras (kulit hitam>putih), lingkungan kerja, polusi udara, gender (laki>perempuan), riwayat keluarga
Patologi
1. NSCLC. Dibagi jadi 3 lagi :
a. SCC - berasal dari sel epitel bronkus. Ada yang well-differentiated KSS dan poorly differentiated KSS. Poorly differentiated KSS terbagi menjadi papillary, clear cell, small cell, dan subtype basaloid.
b. Adenokarsinoma - berasal dari bronkoalveolar, atau kelenjar mukus. Mudah berkembang dan tempat pilihan pertamanya adalah KGB skalenus. Memiliki 4 subtipe : acinar, papilari, bronkoalveolar, dan solid. Varian kecil lain : sarkomatoid, well-differentiated mucinous atau koloid, signet ring cell, dan enterik.
c. Karsinoma sel besar. Variasinya karsinoma sel besar dan karsinoma sel jernih 2. Karsinoma sel kecil. Tumbuhnya sangat cepat, dapat ditemukan daerah nekrotik dan
kavitas. KSK tumbuh dan menyebar cepat ke KGB hilus dan mediastinum, dan metastasis jauh.
3. Tumor neuroendokrin
a. Tumor karsinoid tipikal - tumbuh sentral, sering mengakibatkan saluran nafas, wheezing, dan batuk. Prognosis baik dan jarang metastasis sehingga dapat dilakukan reseksi secara lengkap
b. Tumor karsinoid atipikal - memiliki daerah nekrotik atau hemoragik karena kecenderungan tumbuh dengan cepat
c. Karsinoid neuroendokrin sel besar - tumor sangat agresif, cenderung metastasis jauh, menyerupai KSS
4. Lainnya
a. Karsinoma adenoskuamosa - ada 3 tipe : tipe glandular (mirip adenokarsinoma), tipe campuran, tipe skuamosa (mirim SCC). Prognosis buruk
b. Karsinoma sarkomatoid, karsinosarkoma, dan blastoma paru - lesinya besar (1,5-12 dm).
Klinis
1. Gejala pulmonal : batuk, dispnea, wheezing dan stridor, hemoptisis, dan abses paru 2. Non pulmonal : invasi dinding dada/diafragma/mediastinum/n.phrenicus/n.laringeus
rekurens.esofagus/vertebra, sindroma vena kava superior, efusi perikardium, sindrom paraneoplastik, hypertrophic pulmonary, osteoarthropathy, clubbing, SIADH, hiperkalsemia, sindrom ACTH, neuropati, sindrom miastenik lambert-eaton, tromboflebitis
Pemeriksaan penunjang
1. CXR - masa besar batas tidak jelas, spikulasi, tanda invasi iga atau destruksi, dan pelebaran mediastinum
2. CT-Scan - standarnya periksa dada dan abdomen. Bisa menentukan lokasi, besar, dan bentuk massa, invasi, serta metastasis ke abdomen.
3. MRI - memberikan nilai tambah pada tumor yang menempel pada vertebra, kanalis spinalis, dan pembuluh darah
4. PET - menggunakan uptake D-glukosa fluorodeoxyglucose untuk mendeteksi sel maligna. Dapat identifikasi metastasis, KGB, rekurensi, dan respon terapi.
5. Sitologi sputum - untuk periksa histoPA, mulai ditinggalkan
6. FNA - CT guided untuk lesi perifer yang tidak menempel pembuluh darah dan tidak tepat dibalik iga. Sementara EUS-FNA untuk tumor sentral atau KGB di sekitar karina 7. Bronkoskopi - menemukan kanker paru, staging, assessment bronchial tree.
Diagnostik melalui metode : biopsi, transbronchial needle aspiration (TBNA), saline lavage, atau brushing
8. Mediastinoskopi - gold standart pemeriksaan KGB mediastinum superior
9. Video assisted thoracoscopy surgery - untuk memeriksa lesi parenkim, dinding dada, dan mediastinum. Bukan hanya diagnostik tapi juga terapetik dengan reseksi paru secara anatomikal
10. Torakotomi eksploratif - tindakan terakhir, diagnostik sekaligus definitif Staging - dengan TNM
Tx
1. Manajemen nodul soliter
- Membandingkan dulu hasil rontgen lama dan baru
- Seharusnya dibedah kecuali pada kasus : massa tidak berubah selama 2 tahun terakhir; gambaran ciri lesi jinak (eg : klasifikasi); diduga tuberkulosis atau infeksi paru, dan setelah diterapi antibiotika selama 1 bulan, massa menunjukkan penyusutan besar; pasien beresiko tinggi menjalani pembedahan
2. Penatalaksanaan bedah
- Pemeriksaan pra-operatif : pemeriksaan faal paru, evaluasi komorbiditas, dan tes fungsional yang memeriksa konsumsi oksigen dan perfusion scan
- Pilihan tindakan : pneumonektomi, lobektomi, dan reseksi terbatas. Kemudian diikuti reseksi KGB untuk re-staging (operative staging)
● Reseksi terbatas : dilakukan bila kapasitas vital paru terbatas, ketidakmampuan untuk mengangkat seluruh jaringan tumor, atau pasien menolak
1.5.3 Tumor dinding toraks
Pendahuluan : 85% terjadi di kosta. 50% merupakan tumor jinak. Jenis histologi tersering : osteokondrosarkoma, kondroma, dan displasia fibrosa
● Osteokondroma : biasanya asimtomatis
● Kondroma : berasal dari jaringan kartilaginosa di daerah sendi sterno kosta
● Displasia fibrous : diduga kelanjutan hamartoma
● Tumor desmoid : dari perspektif bedah dianggap tumor primer maligna
● Kondrosarkoma : berasal dari sternum, scapula, dan klavikula. Prognosis sesuai grading. Penting untuk memeriksa secara histologis karena secara radiologis sering menyerupai kondroma. Pemeriksaan radiologis menunjukan kalsifikasi karena berasal dari tulang
● Plasmasitoma : tulang dada menjadi bagian dari plasmasitoma sistemik.
Gambarannya adalah lesi litik ‘well-defined’ disertai massa jaringan lunak ekstrapleura Dx : antara fine-needle aspiration, biopsy insisional atau eksisional
● Eksisional : lesi D <2cm dan masa yang sulit di dx lewat radiologis
● Insisional : lesi D>2 cm dan pemeriksaan needle biopsy inkonklusif Tx :
● Jinak : simple-excision
● Ganas : wide excision, mengangkat tumor beserta 2-4 cm jaringan normal di sekitarnya. Rekonstruksi jika diameter defek >5 cm, bisa dengan marlex mesh, vicryl mesh, PTFE patch, dan prolene mesh
● Plasmasitoma : radioterapi
● Ewing sarcoma : kemoterapi dan radiasi dilanjutkan reseksi bedah 1.6 KELAINAN-KELAINAN ORGAN INTRATORAKS
1.6.1 Kelainan pleura/dinding toraks
1. Pektus ekskavatum (funnel chest) :
Definisi : akibat deformitas pada kartilago kosta sehingga berbentuk cekung dan mengakibatkan depresi sternum (harus dd dengan marfan apalagi ada skoliosis) Etiologi : tidak diketahui
Klinis : dada cekung; jejas anterior ventrikel kanan (penekanan sternum); murmur sistolik (penekanan a.pulmonalis oleh sternum)
Tx bedah : indikasi kosmetik; jika ada gejala penekanan jantung. Idealnya sebelum 5 tahun jika bergejala sejak anak atau dilakukan pada masa remaja. Pilihanya adalah teknik Ravitch (reseksi transversal sternum di bawah batas papil mamae dan menggunakan steel bar untuk memperkuat sternum) ATAU prosedur Nuss (teknik bedah invasif minimal untuk menempatkan convex steel bar di bawah sternum melalui insisi kecil di lateral toraks).
2. Pektus karinatum
Definisi : penonjolan sternum karena malformasi bentuk (outward curve) di daerah kartilago kosta iga inferior (iga IV-VIII).
Etiologi : tidak diketahui
Klinis : biasanya baru bermanifestasi ketika remaja. Dapat muncul aritmia, DOE (karena dada sulit mengembang saat inspirasi)
Tx bedah : koreksi deformitas, hampir sama dengan pektum ekskavatum cuman arahnya berlawanan
- Sindrom poland
Definisi : defek kongenital yang berupa: absennya payudara atau papila mammae, hipoplasia dari jaringan subkutan, hipoplasia otot-otot pektoralis mayor dan minor, dan kadangkala disertai dengan absennya kartilago kosta iga 2. 3, dan 4; atau iga 3, 4, dan 5
Klinis : beberapa derajat dari definisi diatas. Bisa juga terjadi herniasi paru, kelainan tangan dan syndactyly
1.6.2 Trakea dan bronkus
Anatomi bedah trakea : Menyerupai tabung setinggi Vertebra C6 hingga T6. Anterior dan lateral terdiri dari cincin kartilago melingkar; posteriornya adalah membran muskular. Secara bedah dibagi menjadi 3 zona :
- Zona 1 kartilago krikoid - klavikula : trakea dan esofagus bagian inferior, pembuluh darah trunkus brakiosefalika, arteri subklavia, arteri karotis komunis, trunkus tiroservikal dan vena-venanya, duktus torasikus, kelenjar tiroid dan medula spinalis - Zona 2 kartilago krikoid - angulus mandibula : arteri karotis komunis. arteri karotis
eksterna dan interna, vena jugularis interna, laring, hipofaring, nervus X,Xl,XII, dan medula spinalis.
- Zona 3 angulus mandibula - basis kranii : arteri karotis, arteri vertebralis, vena jugularis interna, faring, nervus kranialis dan medula spinalis
Trauma Trakea
Pendahuluan/Definisi : trauma laringotrakea. Keadaan jarang namun mengancam jiwa (2 jam pertama meninggal di UGD)
Etiologi :
- trauma tumpul : akibat hantaman langsung (trauma pada tulang rawan laring), trauma fleksi/ekstensi hebat (robekan trakea/laringotrakea), atau benturan pada dada (tertekannya trakea di antara manubrium dan kolumna vertebralis). Biasanya KLL.
Mekanismenya penurunan diameter AP rongga toraks, deselerasi yang cepat, peningkatan mendadak tekanan intraluminal laringotrakea pada glotis yang tertutup dan trauma benturan langsung.
- tajam : perkelahian - tembak
- inhalasi
- aspirasi benda asing - iatrogenik
Patologi saluran nafas :
● Cairan edema di submukosa supraglotis dan subglotis - melingkar - obstruksi saluran nafas.
● Udara masuk ke jar.lunak - emfisema epiglotis - penyempitan sal. nafas supraglotis
● Hematom
Cedera ikutan : selalu cari cedera tambahan, karena besar kemungkinan struktur diluar laringotrakea juga mengalami cedera
Klinis :
1. Sesak nafas
2. Batuk dan batuk darah
3. Emfisema subkutis (leher, kepala, dada) 4. Sianosis
5. Stridor inspirasi
6. Kebocoran udara atau suara mendesis pada tempat trauma
7. Pemfis : jejas (hematom/abrasi), hilangnya tonjolan kartilago tiroid, krepitasi/diskontinuitas/nyeri tekan, emfisema subkutis maupun mediastinum
Indikasi bedah : obstruksi jalan nafas yang memerlukan trakeostomi, emfisema subkutis yang tidak terkontrol, laserasi mukosa luas dengan penampakan kartilago pada pemeriksaan bronkoskopi atau laringoskop, paralisis pita suara, deformitas yang jelas, fraktur laring multipel dengan kartilago tiroid atau krikoid bergeser, dan terdapatnya cedera lain seperti trauma esofagus, hematom yang meluas
+ Trauma trakea dengan salah satu gejala harus dilakukan eksplorasi + Trauma laring dibagi 5 grup menurut Fuhrman dkk
❖ Grup I : trauma endolaring ringan, fraktur-
❖ Grup II : edema sedang, hematoma + laserasi mukosa, tidak ada ekspos tulang rawan, fraktur non displaced
❖ Grup III : edema berat robekan mukosa dengan ekspos tulang rawan. Fraktur displaced pada CT
❖ Grup IV : perlukaan berat endolaryngeal, bentuk laring tidak beraturan
❖ Grup V : putus laringotrakeal komplit Dx :
1. Foto toraks dan servikal : udara terperangkap di paravertebra dan leher bagian dalam atau peninggian tulang hyoid pada kasus separasi kriko trakea
2. Bronkoskopi : menentukan letak, luas luka dan penuntun pemasangan ETT 3. Esofagoskopi, panendoscopy dan arteriografi pada trauma tembus leher 4. CT scan
5. MRI Tx
1. Manajemen jalan nafas : posisi kepala; pemasangan guedel, krikotiroidotomi, trakeostomi (paling disukai pada trauma tumpul), pemasangan ETT
2. Bedah : rekonstruksi end to end +- stent, transplantasi jalan nafas dengan homograft atau allo yang dipreservasi beku
+ Laring : grup I dan II tidak perlu op. Grup III ke atas op. Jangan lupa pasang NFT untuk cegah aspirasi, lihat adanya trauma esofagus
+ Terapi non pembedahan : obs ketat ICU dan bronkoskopi serial + Antihistamin
+ Kortikosteroid : untuk edema jalan nafas. Dosis 1-20 mg/kgBB ATAU dexa i.v 10-12 mg I.V dapat diulang 12 jam kemudian
+ Ab profilaksis masih kontroversial Keganasan Trakea
Pendahuluan : jarang, kebanyakan ganas. Sekunder dari paru, payudara, esofagus. Primer lebih banyak ganasnya
Patologi : ⅔ primer adalah karsinoma sel skuamosa atau karsinoma adenoid kistik. Sisanya heterogen (maligna dan benigna) : karsinoid, karsinosarkoma, fibroma, hemangioma, karsinoma sel basal, kondroma, dll
Dx :
- CXR : harus teliti dan 2 view (AP lateral)
- fluoroskopi : keadaan/fungsi pita suara dan jika ada malasia - CT-scan : invasi struktur di dekatnya dan pembesaran KGB - MRI : penunjang saja untuk melihat otot/jar. lunak
- Barium telan : lihat ekstensi tumor ke esofagus
- Bronkoskopi : mengetahui keadaan lumen dan dinding trakea, penentuan lokasi lesi, pengukuran besar dan ekstensi lesi. Bisa buat biopsi dan tx sederhana spt kauterisasi tumor kecil
Pembedahan :
- stenosis trakea dapat dilakukan renastomosis - jinak : simple resection
- ganas : pengangkatan trakea sirkumferensial min 2 cm dari jarak pinggir tumor Kelainan trakea kongenital
Stenosis trakea
Definisi : kumpulan kelainan kongenital penyempitan diameter lumen trakea Klasifikasi :
1. Hipoplasia menyeluruh (30%)
2. Stenosis berbentuk terowongan (20%) 3. Stenosis segmental (50%)
Klinis
1. Asimtomatis saat lahir
2. Bulan pertama, bayi mengalami distress nafas : dispneu, takipneu, wheezing, stridor ekspirasi, inspirasi, kesulitan minum, gagal tarik nafas panjang
Penunjang : CXR dan bronkoskopi
Tx bedah : Penatalaksanaan bertahap dengan trakeostomi dan tx definitif. Dewasa dilakukan torakotomi eksploratif (dengan reseksi dan reanastomosis / mengganti trakea dengan stent) Cincin vaskular
Definisi : kelainan kongenital pada pembuluh darah di mediastinum yang mengakibatkan kompresi pada trakea. Eg : double aortic arch, right aortic arch with PDA/ligamentum arteriosum, aberrant subclavian artery, dan abnormal innominate artery.
1. Double aortic arch : aorta ascendens terbagi 2 mengelilingi trakea dan eso kemudian menyatu jadi a.desendens. Klinis setelah lahir px distress nafas. Dx dengan barium meal dan CT Scan kontras. Tx dengan torakotomi anterior memotong cabang arkus aorta terkecil
2. Right aortic arch + PDA/lig.arteriosum : arkus aorta di kanan dapat mencekik trakea karena PDA/lig. arteriosum menyilang trakea. Klinis tidak seberat double aortic arch dan klinis baru terlihat 6-12 bulan (distress nafas dan disfagia). Dx dengan barium. Tx melepaskan jeratan melalui torakotomi kiri.
3. Sindrom kompresi arteri inominata : Arcus aorta kiri letaknya abnormal sehingga a.innominata keluar dari posterior dan lateral menghimpit trakea dari anterior. Klinis bayi distress nafas, sianosis, dan apnea yang dipicu saat menelan makanan. Untuk melepaskan px hiperekstensi leher untuk mengangkat trakea. Dx bronkoskopi ditemukan benjolan berpulsasi menyilang di kiri dan kanan trakea torakalis. Konfirmasi dengan CT + kontras. Tx torakotomi kanan dengan pemindahan a. innominata ke anterior dan dijahit dengan sternum.
4. Pulmonary artery sling : a.pulmonalis kiri keluar dari a.pulmonalis kanan, melingkari bronkus primarius kanan dan trakea sebelum ke hilus paru kiri. Klinis px distress nafas sejak bulan pertama. Tx reimplantasi a.pulmonalis kiri ke a.pulmonalis komunis menggunakan sirkulasi ekstrakorporeal
Kelainan trakea dapatan Fistula trakheo-eosfageal
Etiologi : neoplasma, trauma, infeksi, iatrogenik (erosi dan nekrosis dinding posterior trakea pada trakeostomi / ETT)
Klinis :
1. makanan pada saluran nafas saat batuk 2. Pneumonia berulang
Dx : Pemeriksaan telan barium dan bronkoskopi Trauma pasca intubasi ETT
Definisi : kerusakan trakea karena intubasi yang menyebabkan granuloma, striktur/stenosis, trakeomalasia, fistula trakeoesofagus, fistula trakeo-innominata
1.6.3. Esofagus Anatomi bedah :
1. Segmen servikal : bagian leher s/d aperture jugulum 2. Segmen torakal : akhir trakea s/d kardia
3. Kardia : bagian esofagus menjelang masuk ke lambung
karena dominan di kanan maka pendekatan bedah dari sisi kanan - torakoromi kanan GERD
Definisi : refluks makanan/minuman yang sudah ditelan dan refluks kembali ke mulut hingga bisa diarasakan kembali rasa makanan tersebut sedikit asam
Klinis :
1. Rasa asam di mulut 2. Heartburn
3. >2 kali seminggu
4. Lain : suara serak, batuk lama, keadaan mirip asma
Tx : medikamentosa dan bedah (vagotomi selektif dan fundoplikasi) Barrett’s esofagus
Definisi : jaringan esofagus secara melingkar dan memanjang (sebagai tabung) termasuk tunika muskularisnya, diganti dengan jaringan yang mirip jaringan usus kecil/intestinum Dx : biopsi melalui endoskopi pada usia >40 tahun.
Tx : profilaksis esofagektomi seluruh segmen yang sakit dengan torakotomi atau bedah invasif minimal. Indikasinya mengalami disfagia dan masih dapat menerima pembedahan
Divertikulum Zenker
Definisi : Divertikel esofagus pada daerah cricopharyngeal yang umumnya pada penderita tua. Penonjolan lokus minoris resistentiae dari dinding posterior zona transisi antara hipofaring dan triangle Killian dari esofagus
Patofisiologi : Disfungsi otot cricopharyngeal dan otot sfingter esofagus atas Klinis :
1. Disfagia
2. Muntah (malnutrisi dan pneumonia aspirasi)
Tx : miotomi sfingter esofagus atas dan otot cricopharyngeal + diverticulopexy atau divertikulektomi (jika divertikel >2 cm). Alternatif : memotong batang crycoesofageal dengan laser atau esphagodiverticulostomi memakai stapler.
Karsinoma esofagus
Pendahuluan : KSS > adenokarsinoma.
Etiologis : berkaitan dengan GERD (adeno), rokok dan alkohol (KSS) Klinis
1. Kesulitan menelan secara bertahap (makanan ½ padat, kental, cair saja)
2. Nyeri retrosternal. Dipicu oleh kenaikan suhu makanan. Semakin memburuk pasca makan
Staging : TNM Penunjang
1. CT Scan : masih susah untuk staging karena nggak bisa lihat T (penyebaran submukosa) dan N (ke limfenodinya)
2. EUS : meningkatkan akurasi staging T-N. Juga bisa sambil melakukan FNA 3. Torakoskopi dan laparoskopi
4. PET Tx
Pra bedah : perbaikan KU apalagi bidang nutrisi (malnutrisi) dan respirasi. BB dan albumin
<20% harus jadi perhatian. Perhatikan apakah pernah PJK dan EF yang rendah, bukan calon pembedahan yang baik.
Pembedahan :
- Umumnya pendekatan transtoraksik (torakotomi atas - anastomosis eso bagian atas serta anastomosis ⅓ bawah daerah gastro-esofageal junction) dan transhiatal (laparotomi atas). Bisa juga transhiatal + leher / torakotomi kiri / torakoabdominal.
Dilakukan esofagektomi en-bloc dengan reseksi radikal sepanjang 10 cm dari batas proksimal dan distal tumor + duktus torasikus + v. azygos + perikardium posterior + jaringan lunak sepanjang mediastinum
Perforasi esofagus
Etiologi : seringnya adalah iatrogenik tindakan medis, yang lainnya kelemahan jaringan karena invasi tumor.
Komplikasi : mediastinitis, sepsis, MOF, dan bahkan kematian
Klinis : pasca tindakan ada gejala nyeri dada, febris, emfisema subkutis atau pneumotoraks DD : IMA, diseksi aorta, perforasi ulkus peptikum/tukak lambung
Penunjang
1. Esofagogram + kontras larut air 2. CT Scan
3. Esofagoskopi perioperatif + torakotomi eksploratif
Tx : Primernya adalah torakotomi eksploratif. Jahit dengan benang monofilamen 4/0 yang absorbable + stapler. Distal pendekatan torakotomi kiri. Proksimal torakotomi kanan.
1.6.4 Mediastinum dan perikardium
Mediastinum : batasnya adalah thoracic inlet - diafragma, diantara pleura kanan dan kiri.
Dibagi jadi superior dan inferior
- Superior : angulus sterni - spatium intervertebralis IV (X-foto lateral) - Inferior :
❖ Anterior : tepi belakang sternum - a.asenden dan perikardium
❖ Medial : jantung, pembuluh darah besar, trakea, dan bronkus utama
❖ Posterior : perikardium dan vertebra Tumor mediastinum
Definisi : semua massa yang ada pada/ di struktur yang normalnya ditempati mediastinum atau struktur yang melewatinya. Dewasa banyak di anterior, anak banyak di posterior
- Anterior : thymus, germ-cell tumor, lymphoma, sarcoma dan hemangioma dan struma substernal
- Medial : tumor limfoid, sarkoidosis dan granuloma, limfoma dan metastase karsinoma.
Kista bronkogenik / tumor trakea primer
- Posterior : tumor neurogenik. BIsa DD dengan tumor mediastinum palsu Klinis
1. 50% asimtomatik dan ditemukan insidentil (umumnya jinak) 2. Keluhan kardiorespi : batuk, sesak, nyeri dada
3. Rasa berat di dada 4. Disfagia
5. Dispnea 6. VCSS 7. Hemoptisis 8. Sianosis
9. Sindrom tertentu : MG (timoma), aplasia eritrosit, hypogammaglobulinemia, penyakit hodgkin, penyakit von Recklinghausen + neurofibroma
Penunjang
1. CXR : PA dan lateral. Ditemukan kelainan mediastinum atau massa pada mediastinum 2. CT-Scan : bisa sekalian melakukan biopsi (CT-guided fine needle aspiration).
Multislice bisa membedakan massa kistik dan padat, invasi/menempel, memastikan pembesaran KGB adalah metas/bukan
3. MRI : tanpa kontras dan radiasi. Bisa lihat invasi tumor ke foramina vertebralis 4. USG : dibutuhkan pembeda massa kistik dan padat
5. Nuklir/radionuklida : beberapa kasus seperti Thyroid menggunakan I131 untuk masa anterior. Curiga pheochromocytoma menggunakan I-metaiodobenzylguanidine 6. Marker biologi : anterior bisa dicek alfa-fetoprotein, b-HCG, dan CEA yang akan naik
pada non-seminoma sel germinal tumor, teratoma dan beberapa karsinoma.
Feokromositoma dikaitkan dengan peningkatan kadar katekolamin, vanillylmandelic acid, dan homovanillic acid.
7. Biopsi
8. Mediastinoskopi : pilihannya untuk jar biopsi adalah mediastinoskopi servikal, anterior mediastinotomy, mediastinoskopi sub xifoid
9. Lain : video torakoskopi, torakotomi, dan sternotomi Tx pembedahan
- Jinak batas jelas : pembedahan tanpa biopsi/FNA dan dilakukan eksterpasi toal - Tidak jelas : bisa kemotx pra bedah + eksisi total
- Pendekatan : anterior transternal (sternotomy medialis) atau torakotomi anterior kanan atau kiri atau clam-shell-incision (bilateral torakotomi anterior). Ante/poste tergantung masanya di ante/poste
Massa kompartemen mediastinum anterior-superior Timoma
Definisi/pendahuluan : neoplasma primer terbanyak yang berlokasi di kompartemen mediastinum anterior/superior
Patofis : defisiensi reseptor Ach (karena ada anti-Ach) - otot gagal kontraksi Klinis :
1. 25-50% tanpa gejala 2. Nyeri dada tidak jelas 3. Batuk
4. Dispnea
5. Gejala konstitusi : lemah, demam, bb turun, kaki bengkak 6. MG
7. VCSS
Penunjang : CXR, CT-Scan, bronkoskopi dan biopsi jaringan Klasifikasi PA
1. Limfositik : >⅔ sel limfoid
2. Campuran limfo-epithelial : ⅓-⅔ sel limfoid 3. Epitelial : ⅔ sel epitelial
4. Spindle : ⅔ sel epitelial dan spindle Staging : Masoka
Tx
1. Langkah langkah : AChE inhibitor - terapi Imunomodulasi - plasmaferesis 2. Timoma : timektomi
- Stage I : pembedahan reseksi saja
- Stage II : pembedahan + adjuvant therapy (50Gy radiotherapy + cisplatin base kemoterapi)
- Stage III dan IV : neoadjuvant therapy (30Gy) + pembedahan + adjuvant therapy (20-24 Gy radioterapi + cisplatin berbasis kemoterapi)
MG
Definisi : ab terhadap reseptor AchR
Klinis : kelemahan otot Klasifikasi : Osserman
1. Grade I : kelainan fokal, mis otot okular saja 2. Grade II : kelainan umum, terbagi jadi
a. ringan b. sedang
3. Grade III : kelainan umum berat
4. Grade IV : life-threatening, kelemahan otot pernafasan dan membutuhkan ventilasi mekanik
Diagnosis
1. Tes exercise
2. Penyuntikan edrophonium 3. Repetitive nerve stimulation 4. Ab AchR
5. Elektromiografi Tx
1. Obat antikolinesterase : piridostigmin 2. Short term immunotherapy
3. Plasmapheresis. Indikasi jika krisis miastenia atau persiapan OP 4. Immunoglobulin I.V
5. Long term imunoterapi : dengan prednison 15/20 mg sehari meningkat 5/10 mg tiap 3- 4 hari hingga dosis 60 mg/hari. Diteruskan hingga 1 tahun sebelum dipikirkan timektomi
6. Timektomi
- timektomi simpel : hanya reseksi timus)
- extended thymectomy : kelenjar timus disertai jar lemak di mediastinum anterior
- radical thymectomy : thymectomy + jar lemak + skeletonized pembuluh darah besar dan struktur lainnya
Limfoma
Definisi/pendahuluan : Sebagian besar merupakan tumor sistemik (Hodgkin, non-hodgkin, dan limfoblastik limfoma), hanya 10% tumor primer mediastinum.
Klinis :
1. Lesi besar : gejala kompresi (nyeri dada, rasa penuh, nafas pendek, atau batuk) 2. Efusi pleura atau efusi perikardium
3. Gejala konstitusi : keringat malam, menggigil, dan malaise 4. VCSS
Tx
1. Bedah (untuk diagnostik) : biopsi kelenjar servikal/supraklavikular, sternotomi, torakotomi, VATS, atau mediastinoskopi
2. Limfoma hodgkin : kemoterapi regimen MOPP (mustargen, vincristine, procarbazine, dan prednison), ABVD (doxorubicin, bleomycin, vinblastine, dan dacarbazine)
3. Limfoma non-hodgkin : kemoterapi CHOP (cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, dan prednison)
Castleman’s disease (Giant lymph node hyperplasia)
Definisi : sekumpulan penyakit dengan kelainan pada proliferasi limfoid tanpa adanya etiologi yang jelas
Klasifikasi : Terlokalisir atau multisentris Klinis :
1. Demam, fatigue, bb turun 2. Anemia hemolitik
3. Generalisata : limfadenopati generalisata dan hepatosplenomegali
4. Massa pada mediastinum anterior (50%) atau 25% pada leher, abdomen, atau aksila.
Sisanya adenopati difusa Penunjang
1. CT : massa hipervaskularisasi berkapsul dikelilingi limfadenopati 2. Biopsi eksisional
Tx
1. Terlokalisir - pembedahan eksisional 2. Multisentrik - kemoterapi agresif Tumor sel germinal
Pendahuluan : sering pada anterior, ketiga terbanyak dan tersering di luar gonad.
Klasifikasi
1. Teratoma (benigna) :
Definisi : komponen 1-3 jaringan lapisan germinal primitif (ektodermal, mesodermal, endodermal).
Klinis : Sebagian besar asimtomatik kecuali jika infeksi dan sebagian isi tumor keluar ke rongga pleura, perikardium, atau bronkus. Gejala lainnya adalah gejala konstitusi (demam, chest pain, dyspnea).
Tx : pembedahan 2. Seminoma (maligna)
Definisi : Tumor [ria pada dekade ketiga atau keempat
Klinis : nyeri, dispnea, batuk. Tumbuh lambat dan jarang metastasis Penunjang : tumor marker b-HCG dan alfa protein normal
Tx :
- Tanpa metastasis : reseksi + radioterapi - Metastasis : kemoterapi cisplatin + reseksi 3. Non-seminoma (maligna)
Definisi/pendahuluan : termasuk didalam sini karsinoma sel embrional, tumor sinus endodermal (yolk-sac tumor), koriokarsinoma, teratokarsinoma (mixed germ cell).
Klinis : tumbuh cepat. Gejalanya nyeri dada, dispnea, batuk, demam, malaise, penurunan BB serta gejala penekanan dan invasi organ sekitarnya
Penunjang : b-HCG dan/atau alfa feto protein mengalami kenaikan. CT menunjukan massa mediastinum anterior dengan densitas heterogen (DD seminoma massanya homogen)
Tx : kemoterapi berbasis cisplatin +/- radioterapi lanjut pembedahan Masa kompartemen media
Kista bronkogenik
Pendahuluan : tumor kistik jinak. Dari 20% seluruh tumor kistik, 60% nya adalah kista bronkogenik
Klinis :
- Maasa di trakea, bronkus utama dan karina. Bisa muncul di paru-paru, ligamentum pulmonalis, perikardium, atau pada a.pulmonalis dan percabangannya
Penunjang : CT scan didapatkan lesi hipoden di mediastinum media
Tx : pembedahan reseksi (jika timbul klinis penekanan atau invasi struktur sekitar, infeksi pada kista, tujuan diagnostik)
Kista esofageal
Definisi : lesi kistik yang tumbuh di jaringan para-esofagus.
Penunjang : CT atau EUS Tx : pembedahan reseksi Kista neuroenteric
Definisi : kista dari fore-gut dan berkaitan dengan kelainan kongenital vertebra. Terdiri atas elemen ektodermal, mesodermal, dan endodermal.
Penunjang : CT scan gambaran kistik disertai kelainan vertebra (skoliosis kongenital, hemivertebra, spina bifida)
Tx : pembedahan reseksi Lesi kompartemen posterior Tumor neurogenik
Definisi : tumor dari jaringan embrional sel krista yang ditemukan pada sekeliling ganglia spinalis, atau berasal dari simpatis atau parasimpatis
Klinis : Asimtomatis hingga nyeri dada, batuk, suara serak (penekanan saraf) Penunjang
1. CXR
2. CT-Scan : massa bulat dengan densitas homogen yang terletak di samping vertebra’
3. MRI : invasi ke foramen neuralis Neurofibroma dan neurilemoma
Definisi/pendahuluan : termasuk dalam tumor selubung saraf. Sering disertai neurofibromatosis multiple (Penyakit von Recklinghausen). Jinak tapi bisa transformasi keganasan (sarkoma neurogenik atau schwannoma maligna)
Penunjang : CXR, CT-Scan, dan MRI
Tx : reseksi, jika sudah invasi intraspinal op dengan NS + setelah OP diberikan radioterapi Lesi Mediastinum Lainnya
Feokromositoma
Definisi : Tumor penghasil epinefrin/NE Klinis : Gejala HT, DM, dan hipermetabolisme Dx :
1. pemeriksaan urin menemukan kadar E > 50 mg/24 jam, kadar vanillylmandelic acid >
2-9 mg/dl; atau kadar nor!epinefrin > 150µg/24 jam 2. CXR
3. CT-scan
Tx : medikamentosa pre op 1-2 mgg dengan b-bloker (propanolol) dan a-bloker (fenoksibenzamin) lanjut reseksi
Tiroid substernal
Definisi : tiroid ektopik pada substernal. Perpanjangan massa tiroid yang ada di leher
Klinis :
1. ⅔ merasakan benjolan di leher yang asimtomatis 2. 25% mengalami dispnea dan disfagia
Penunjang
1. CXR PA dan lateral 2. CT-scan/MRI 3. Thyroid scan
Tx : reseksi melalui insisi servikal. Alternatif insisi : sternotomy parsial + insisi kolar ATAU sternotomy penuh
Mediastinitis
Definisi : Infeksi yang terjadi pada mediastinum
Etiologi : descending infection, infeksi pasca operasi, atau pasca trauma Mediastinitis akut pasca operasi
Pendahuluan : Tingkat mortalitas tinggi karena disertai gagal jantung progresif. bakteremia dan sepsis, perdarahan, erosi struktur jantung atau organ mediastinum lain, dan MOF
Etiologi : Utamanya S.epidermidis dan S.aureus
F.r : CPB yang memanjang, gagal ginjal, re-operasi, DM, EF pre-OP rendah, obesitas Klinis
1. Pemfis : instabilitas sternum, luka OP terbuka dan terinfeksi, keluar sekresi sero/mukopurulen
2. Gejala infeksi : Febris, takikardi Penunjang
1. Lab : leukositosis
2. Aspirasi pus di substernal Tx
- Primary debridement dan closure : bila gejala sistemik - dan tidak ditemukan fokus infeksi luas dan nekrotik pada sternum dan mediastinum
- Delayed primary closure : sternum masih viable tapi subkutan tidak diyakini viabel - Penutupan dengan flap : bila sternum tidak viabel
- Ab selama 6-8 mgg VCSS
Definisi : tanda dan gejala obstruksi pada V.cava superior. Bisa karena kompresi eksternal, invasi direk, atau trombus.
Etiologi : penekanan masa maligna. Yang lain mediastinitis, tuberculosis, sarkoidosis, aneurisma aorta, perikarditis
Klinis
1. Edema wajah, leher, ekstremitas atas 2. Batuk, dispnea, ortopnea
3. Wajah sianotik, suara serak, stridor, disfagia, kongesti nasal, dan sakit kepala 4. Gejala diperberat bila berbaring dan berkurang bila tegak
5. Pemfis : - Edema
- Distensi vena dada, leher, wajah, dan ekstremitas atas - Sianosis
Penunjang
1. CT - menunjukan letak obstruksi dan kemungkinan penyebabnya
2. Venografi
3. Biopsi jaringan masa tumor Klasifikasi
- Tipe 1 : Stenosis VKS 90% dengan V.azygos paten
- Tipe II : Obstruksi VKS hampir total, dengan aliran anterograde pada v.azygos - Tipe III : Obs VKS hampir total, aliran balik pada v.azygos
- Tipe IV : Obs VKS total dan segala percabangannya Tx
- Konservatif : elevasi bagian tubuh sebelah atas, diuretika, steroid - Radioterapi : untuk bronkogenik dan limfoma
- Kemoterapi : KSK paru atau limfoma
- Pembedahan : pada masa jinak. Dilakukan by pass atrium ke jugularis, innominata atau azygos
- Intervensi endovaskular : pemasangan stent intraluminal melalui area obstruksi Perikardium
Terdapat perikardium viseral dan parietal, dan ada sejumlah kecil cairan disana (5-50 ml) Efusi perikardium
Definisi : Penumpukan cairan dalam rongga perikardium Klasifikasi :
- Transudat (obs sistem limfatik)
- Eksudat (inflamasi, infeksi, malignansi, autoimun) - Darah
Etiologi : keganasan, pasca operasi, infeksi, trauma, perforasi jantung, gagal ginjal, koagulopati, perikarditis akut, infark miokard. dan lain-lain
Klinis
1. Mengganggu hemodinamik : tamponade jantung
2. Trias beck : hipotensi, distensi vena jugular, bunyi jantung menjauh 3. Dispnea (85%), batuk (30%), ortopnea (25%), nyeri dada (30%) 4. Edema perifer
Penunjang :
1. EKG : PR depresi, takiaritmia 2. CXR : pembesaran siluet jantung
3. Ekokardiografi : gold standard, menunjukan penumpukan cairan di rongga perikardium 4. CT Scan : jarang
5. MRI : jarang Tx
1. Ada yang sembuh sendiri
2. Tamponade, harus OP cito : subxyphoid pericardial window
3. Berulang dan persisten : perikardial sklerosis (tetrasiklin, doxycycline, cisplatin, 5FU, bleomycin)
Perikarditis konstriktiva
Definisi : Inflamasi kedua perikardium. Akibatnya terbentuk jar fibrosa dan menekan ventrikel.
Menyebabkan gangguan pengisian diastolik
Etiologi : op jantung sebelumnya, radiasi dada, pasca infark luas, sarkoidosis, trauma dada, infeksi virus akut atau kronis, keganasan, dll. Apalagi kalau ada perikarditis akut (kecuali demam rematik)
Klinis
1. Muncul beberapa tahun setelah masa akut. Bervariasi dari ringan-berat 2. Cepat lelah + dyspnea / ortopnea
3. Pemfis : peningkatan tekanan v.jugularis
4. Asites dan hepatomegali +/- edema perifer dan efusi pleura 5. Pericardial knock
Penunjang
1. Lab : penurunan albumin dan gamma globulin (protein-losing enteropati) 2. CXR : kardiomegali, kalsifikasi perikardium
3. EKG : perubahan gelombang T dan ST nonspesifik, voltase QRS rendah, fibrilasi atrium
4. Echocardiography : dua dimensi didapatkan penebalan perikardium, pergeseran septum interatrial ke kiri, dilatasi SVC dan IVC serta V.hepatika. Dopler didapatkan gangguan pengisian ventrikel
5. Kateterisasi jantung : peningkatan tekanan pada akhir diastolik yang terjadi bersamaan pada atrium kiri, atrium kanan dan arteri pulmonalis
6. CT dan MRI Tx
- Konservatif :
● Obati underlying disease
● Diuretik untuk kontrol cairan
● Analgetik untuk nyeri
● Diet rendah natrium - Definitif : kardiektomi Kista dan lipoma perikardium
Definisi : kista - kantong berisi cairan di perikardium, lipoma - perubahan degenerasi lipomatosa
Klinis : penekanan jantung pada tidur miring atau berubah gerakan Tx : Ekstirpasi
Penunjang : CXR dan CT-Scan 1.6.5 Penyakit paru kongenital Emfisema lobar kongenital
Definisi : kelainan konge terbanyak. Ekspansi berlebihan dari rongga udara pada segmen atau lobus paru karena ada obstruksi katup satu arah
Etiologi : gumpalan lendir, peradangan, stenosis bronkus, atresia bronkus, kelainan dinding bronkus (a.pulmonal yang menjerat, aneurisma, kelainan jantung kongenital)
Klinis :
1. Bisa asimtomatis (proses kompensasi)
2. Takipnea, dyspnea, wheezing, dan sianosis (rata-rata 6 bulan pertama dan jarang >1 tahun tanpa gejala)
3. Lanjutan : kelainan tumbuh kembang, retardasi psikomotor, malformasi toraks Penunjang :
1. CXR : radiolusen + mediastinal shift ke kontralateral bertambah saat ekspirasi 2. CT-Scan : memperlihatkan etiologi
3. Bronkoskopi diagnostik : curiga karena jeratan pembuluh darah Tx
- Life threatening butuh cito. Biasanya lobektomi
- Kelainan kardiovaskular : koreksi kelainan dengan pintas kardiopulmoner dan reseksi area emfisema
Kista paru kongenital
Definisi : terperangkapnya jaringan paru dan bronkus sajak pertumbuhan dari embryonal lung bud. Unilateral, sering di sebelah bawah, besar 1 cm, di perifer paru, memiliki hubungan dengan struktur trakheobronkhial
Klinis :
- Gejala distress nafas. Udara terperangkap, menggencet paru ipsilateral dan diafragma. Semakin besar dapat gancet paru sebelah sebabkan atelektasis primer.
- Infeksi hingga sepsis Penunjang :
- CXR : kista memiliki hubungan dengan saluran nafas. Isi pus (gambaran air fluid level).
Bisa juga ada gambaran infeksi Tx
- stabil, tunggu 1 tahun bila tidak mengecil - distress nafas, cito
- prosedur : lobektomi atau kistektomi jika kistanya kecil - pus : wsd
Congenital cyst adenomatoid malformation
Definisi : pertumbuhan mesenkimal abnormal yang terjadi pada minggu I-VI usia gestasi.
Terjadi displasia bronkiolus yang tumbuh berlebih. Perubahan abnormal menjadi sel epitel kuboid, kolumnar, atau kadang otot bergaris menyerupai lesi hamartoma
Etiologi : tidak tahu, tetapi sebagian ada kelainan kongenital penyerta Klasifikasi
- Tipe I (markositik) : 1-4 kista, masing masing >2 cm
- Tipe II (mix) : kombinasi adenomatoid dengan area kista ukuran beragam. Jaringan alveolus ada diantara kisra yang dindingnya sel epitel kuboid bersilia dan epitel kolumnar
- III (mikrositik) : jaringan adenomatoid bronkoalveolar, kena 1 lobus, dengan sedikit kista kecil-kecil
Klinis
1. Distress nafas : menekan paru normal (gejala umumnya paling lama muncul bulan 6) 2. Distress kardiorespi : mediastinal shifting menyebabkan terganggunya venous return
dan CO
3. Polihidramnion : penekanan esofagus di kandungan 4. Hipoplasia paru dalam kandungan - hydrops
5. Kecil dan tidak ada distress nafas : infeksi berulang, kesulitan makan/minum, keterbatasan aktivitas, gagal tumbuh
Diagnostik :
1. USG kehamilan (>12 mgg). Bisa lihat massa kistik, mediastinal shifting, polihidramnion, hidrops, ascites
2. CXR : massa kistik, solid, mixed, mediastinal shifting
3. CT-Scan. DD dengan sekuestrasi paru, kista bronkogenik, hernia diafragmatika, dan limfangiektasis
Tx
1. Reseksi dengan lobektomi dan sangat jarang pneumonektomi 2. Janin CCAM, hipoplasia paru dan hydrops :
- Intervensi saat janin - Terminasi kehamilan
- Tidak memberikan terapi (15% regresi) Sekuestrasi paru
Definisi : massa paru embrional yang tidak berfungsi. Bisa dari lung bud yang tidak memiliki hubungan dgn traktus respi dan berkembang dengan suplai darah sistemik atau pencurian massa oleh pembuluh darah sistemik. Sering disertai kelainan kongenital lain
Klasifikasi :
- Intralobar : SP sebelum berkembangnya pleura - Extralobar : SP setelah berkembangnya pleura Klinis
- Batuk kronis / pneumonia berulang - Abses paru
- Hemoptisis masif atau hemotoraks
- Distress paru (jika SP mengenai seluruh paru) Penunjang :
1. CXR : konsolidasi, efek adanya massa, abses paru 2. USG : pembuluh darah aberrant infradiafragmatika Tx
1. SP intralobar : reseksi segmental atau lobus atau pneumonektomi 2. SP extralobar : eksisi massa, laparotomi jika di infradiafragmatika Kista bronkogenik
Definisi : jaringan paru non fungsional dengan percabangan bronkial abnormal. Dinding kista terdiri atas otot polos dan kartilago, dan dilapisi oleh sel kolumnar atau kuboid, dan di antaranya terdapat sel~sel mukus. Kista dapat terisi mukus dan membesar
Klinis : 1. Infeksi 2. Batuk 3. Wheezing 4. Hemoptisis
5. Massa : disfagia, obstruksi jalan nafas, atau terabanya tumor pada leher 6. Obstruksi : distress nafas\
Penunjang
1. CXR : massa radiolusen atau opak atau kista dengan air-fluid level
2. CT Scan : untuk menyingkirkan DD. Tampak kista dinding non-enhancing dan air fluid level +
3. Bronkoskopi dan esofagogarfi Tx
- Reseksi bedah via torakotomi, VATS atau sternotomy - Infeksi : Ab preoperatif
1.6.6 Kelainan diafragma Diafragma
- Persarafan : n.frenikus - Arteri
❖ Kranial : A. perikardiofrenikus, a. muskulofrenikus, dan a. frenikus superior
❖ Dorsal : Aorta
❖ Kaudal : a. frenikus inferior
❖ Hiatus : aorta atau trunkus seliaka - Nafas
❖ Biasa : centrum tendineum tetap
❖ Force : diafragma menjauhi dinding dada dan pelebaran sudut kostofrenikus Kelainan diafragma
Hernia diafragmatika
Klasifikasi : Hernia kongenital (Bochdalek dan Morgagni), hernia dapatan (sliding hernia dan paraesofagal)
Hernia bochdalek
Definisi : hernia yang terjadi karena terdapat defek di bagian posterolateral diafragma karena kegagalan kanal pleuroperitoneal untuk menutup terjadi pada usia kehamilan 8 mgg. Karena terjadi di fase pseudoglandular, intestinal yang masuk menekan organ visera akibatnya berkurangnya jumlah percabangan bronkus, jumlah total asinus dan pembuluh darah.
Biasanya disertai kongenital lain Kinis
1. Bervariasi ada yang tidak bergejala, ggn pernafasan ringan atai feeding intoleransi bahkan kematian ec hipoplasia paru
2. Sianotik ec HT pulmonal Penunjang
1. USG saat intrauterine
2. Rontgen : organ visera pada toraks disertai deviasi mediastinum ke kontralateral Tx
- Distress nafas : intubasi dan ventilasi mekanik. Stabilkan px terlebih dahulu
- Stabil - torakotomi, defek dijahit dengan benang non-absorbable dengan penguatan teflon pledget. Defek besar ditutup dengan material prosthesis (PTFE atau Goretex) - Pascaoperatif : mengurangi resistensi vaskular, meningkatkan oksigenasi, terapi HT
pulmonal Hernia morgagni
Definisi : defek pada diafragma di daerah retrosternal anterior. Morgagni adalah tempat berjalannya a.mammaria interna menyebrang ke abdomen dan berubah jadi a.epigastrika superior. Dapat bertambah besar seiring usia
Klinis :
- kecil : asimtomatis
- besar : distress nafas dan penekanan massa (sesak, nyeri dada, batuk, dsb) Diagnostik :
1. CXR : massa mediastinum densitas cairan / padat di samping kanan kiri jantung 2. CT-scan
3. Barium meal : herniasi organ visera di harniasi
Tx : pembedahan. Bisa pendekatan abdomen atau torakal (asal bisa buka hiatus cava dan esofagus)
Hernia hiatal
Definisi : Defek pada hiatus diafragmatika Klasifikasi :
- Tipe I : sliding hernia
- Tipe II : hernia paraesofageal
Sliding hernia
Definisi : Gastroesofageal junction masuk ke mediastinum lewat hiatus esofagus. Pada keadaan normal memang eso bisa masuk ke hiatus karena proses mengejan atau batuk. Tapi kalau semakin besar komponen sliding dapat hilang. Lig frenoesofageal tertarik ke anterior dan lateral dan menjepit lambung distal
Klinis :
1. Gejala refluks
2. Iritasi sekret lambung : ulserasi, inflamasi, jaringan sikatriks - heartburn, regurgitasi postural
3. Disfagia
4. Mual dan muntah
5. Bertambah berat setelah makan dan perubahan posisi atau kegiatan menaikan tekanan intra abdomen. Berkurang kalau duduk tegak
Penunjang
1. Telan barium : delayed emptying
2. Cinefluorography : informasi derajat refluks
3. Esofagoskopi : memeriksa tanda esofagitis atau Barrets esofagus + ambil biopsi Tx
1. Medikamentosa : antirefluks antasida, antagonis H2 reseptor, PPI dan diet 2. Bedah : Fundoplikasi menurut Nissen, Besley, atau Toupe
Hernia paraesofageal
Definisi : kelemahan membran frenoesofageal di lateral dan anterior esofagus. Disini diselubungi peritoneum (true hernia) beda dengan sliding yang nggak ada komponen peritoneum
Klinis :
1. Asimtomatis
2. Gejala timbul jika ada inkarserata, volvulus, obstruksi, strangulasi, perforasi atau perdarahan
3. Gastritis, ulkus, perdarahan GIT 4. Perdarahan - anemia dan fatigue 5. Penekanan massa - distress nafas Penunjang
1. CXR : massa retrokardiak dengan air-bubble/air-fluid level 2. Barium : organ abdomen di toraks
3. Endoskopi 4. Fungsi esofagus
Tx : pembedahan (definitif) bisa ditambah antirefluks Paralisis diafragma
Etiologi : Trauma n.frenikus intra-operatif. lainnya idiopatik, infeksi, atau infeksi tumor Klinis
1. Dewasa jarang ada gangguan sementara pada anak mematikan
2. Gejala distress nafas (sesak, takipnea, retraksi sela iga, kerja otot pernafasan aksesoris yang berlebihan)
3. Diperberat dengan berbaring Penunjang
1. CXR : diafragma lebih tinggi + atelektasis paru
2. Fluoroskopi : diafragma yang paradoksal saat pernafasan
Tx
1. Konservatif : pembatasan aktivitas
2. Pembedahan : dilakukan plika diafragma sehingga diafragma berposisi terfiksasi dan stabil, mencegah naiknya diafragma saat inspirasi
Evanterasio diafragma
Definisi : kelainan kongenital pada bayi ditandai dengan penipisan diafragma oleh karena terganggunya atau tiadanya pertumbuhan serabut otot pada diafragma sehingga menyebabkan elevasi dari sebagian atau seluruh diafragma ke dalam rongga toraks.
Klinis : kecil asimtomatis. Luas gangguan distress nafas Penunjang :
1. CXR AP lateral : elevasi hemidiafragma dan atelektasis lobus bawah dan mediastinal shifting
2. Fluoroskopi : gerakan paradoksikal diafragma (- pada kasus ini) Tx :
1. Konservatif : pasien ditegakan, suplementasi oksigen, nutrisi
2. Pembedahan : px yang ada gejala dan tanda klinis. Dilakukan plikasi diafragma Tumor diafragma
Pendahuluan : jarang, biasanya jenis mesotelial. Sebagian kecil neurogenik/kistik. Biasanya yang bergejala adalah maligna. Maligna paling sering fibrosarkoma. Lebih seringnya adalah metastasis
Klinis : nyeri respirasi, kadang sesak dan batuk+
Penunjang : CT scan
Tx : Reseksi dan penutupan defek dengan membran prostesis Rupture diafragma
Etiologi : Trauma tumpul KLL atau trauma tusuk. Lainnya jatuh, kriminalitas, dll. Ada kemungkinan herniasi juga
Patofisiologi : peningkatan tiba tiba tekanan intraabdomen atau rupture langsung Klinis
1. Distress pernafasan (dispnea, takipnea, retraksi iga, kontraksi otot pernapasan aksesori)
2. Suara nafas melemah pada sisi yang kena
3. Teraba organ intraabdomen pada saat pemasangan chest tube 4. BU pada auskultasi ada
5. Gerakan paradoksal abdomen saat bernafas Penunjang
1. Rontgen : bayangan abnormal lapang paru kanan bawah pascatrauma
2. CT scan : diskontinuitas diafragma, herniasi visera intratorakal, dan collar sign 3. USG
4. VATS Tx
1. DoC : pembedahan
2. Ruptur saja tanpa luka organ intra abdomen : torakotomi
3. Ruptur + perlukaan intraabdomen : insisi torakoabdominal / torakotomi + laparotomi 1.7 TEKNIK DASAR TORAKOTOMI
1.7.1 Drenase kavum toraks
Definisi : tindakan invasif dengan cara memasukan selang atau tube (dren) ke dalam rongga toraks melalui rongga/ruang interkostalis
Indikasi
1. Pneumotoraks >20% (daerah kolaps <60%) 2. Semua pneumotoraks bila ada trauma toraks
3. Hematotoraks moderate (300-800 cc) dan yang lebih berat (800 cc) 4. Fluidothoraks hebat + sesak nafas
5. Chylothoraks
6. Efusi pleura maligna 7. Emphysema torasis 8. Abses paru
9. Pasca torakotomi
Posisi : linea axillaris depan ICS IV-VI
Evaluasi : Lancar apa nggak, X-ray eval tiap hari, jumlah sekret tiap haro Dilepas bila :
1. Sekret sudah serous/tidak hemorrhagic dengan jumlah sekresi 24 jam <100 cc org dewasa dan <25-50 cc pada anak anak
2. Paru yang sakit telah mengembang semua 3. Torakotomi
a. infeks : klem 24 jam untuk mencegah resufflasi, bila tidak, cabut b. Post-op : memenuhi kriteria 1&2, cabut
c. Post pneumonektomi : hari ke 3 bila mediastinum stabil, cabut Drainase pungsi rongga toraks
Indikasi : diagnostik, hemotoraks ringan (<300 cc), fluidothoraks (pleuritis exudativa, seroom), empyema encer (maksimal 3x, bila residif : drainase)
Posisi : posterior axillary line ICS VI-VII (duduk) atau anterior axillary line dan ICS berdasarkan tinggi cairan (tiduran)
Drainase mediastinum
Indikasi : emfisema mediastinum, hemoperikardium/tamponade jantung, perikarditis exudativa dan pascabedah organ mediastinum
Posisi : daerah jugulum, dibuat sayatan melengkung dan membebaskan jaringan sternum ke arah substernal
Multiple incision : emfisema mediastinum Pungsi saja : pakai fungsi toraks
Flap eloeser (window thoracostomy)
Definisi : drainase terbuka ditujukan untuk pus kronis yang tidak dapat di drainase efektif bila menggunakan drainase toraks
Indikasi :
- Terbentuk empiema terlokulasi atau terbentuk pleural peel - Drainase toraks tidak efektif
1.7.2 Torakotomi terbuka
Torakotomi posterolateral : prosedur standar bedah toraks. Keuntungannya adalah exposure maksimal organ intratorakal. Lebih kepada tindakan reoperasi dan kompleks. Mulai ditinggalkan karena prosedur minimal nyeri dan disabilitas pasca operasi.
Torakotomi anterolateral : pilihan favorit btkv. Keuntungannya akses lebih baik untuk hilus anterior dan ruang interkostalis lebih lebar. Tidak butuh pasien memutar ke lateral.
Kelemahannya visualisasi area mediastinum posterior buruk dan tidak dapat reseksi dinding dada posterior bila dibutuhkan.
Torakotomi lateral dengan muscle sparing : Akses hampir seluruh strukrue tapi dengan exposure terbatas. Komplikasi nyeri minimal dan early mobilization karena otot tidak dipotong.
Indikasi untuk reseksi terbatas, debridement dan ekstraksi hematoma, pengambila
