Rangkuman FTR3
Materi anemia dan diabetes mellitus , plus sedikit materi obesitas A. Diabetes
Tata laksana diabetes
Definisi, patofisiologi, klasifikasi - Definisi
Diabetes Mellitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya.
- Patofisiologi
DM tipe 1 terjadi karena defisiensi insulin absolut.
DM tipe 2 terjadi karena defisiensi insulin relatif akibat disfungsi sel β ditambah dengan resistensi insulin).
• Kegagalan Sel Beta pangkreas -> penurunan sekresi insulin melalui penurunana kerja sel beta pankreas.
• Sel Alpha pangkreas -> peningkatan sekresi glucagon → hepatic glucose production → Peningkatan Gula darah.
• Sel Lemak -> Resistensi insulin → Lipolisis → Peningakatan FFA dalam plasma → Glukoneogenesis → Peningkatan Gula darah. Disisi lain FFA yang tinggi → Keton → KAD.
• Otot -> penurunan utilitas glukosa dari adanya gangguan kerja insulin di miointraseluler.
• hepar -> peningkatan produksi glukosa melalui Glukoneogenesis (hepatic glucose production) meningkat.
• Otak -> Adanya feed back negative resistensi insulin yang oleh otak direspon dengan sintesis hormon insulin yang lebih banyak sehingga terjadi hyperinsulinemia sehingga memunculkan respon lapar berlebih → makan berlebih → Glucosa meningkat.
• Kolon/Mikroba -> Abnomal mikrobiota
• Usus Halus -> Peningkatan absorpsi glukosa melalui peningkatan enzim alfa glucosidase. Selain itu juga peningkatan glukosa terjadi karena penurunan kerja GLP 1(liraglutin) yang dipecah dengan cepat oleh enzim DPP IV.
(sitagliptin)
• Ginjal -> peningkatan reabsopsi glukosa oleh SGLT-2 (90%) dan SGLT-1 (10%).
• Lambung -> Kerusakan sel beta pankres → Produksi amylin menurun(Pramlintide)→ Percepatan pengososngan lambung → absorbs glukosa di usus halus meningkat.
• Sistem imun -> Resistensi insulin → Peningkatan kebutuhan metabolism → Peningkatan stress endoplasma → inflamasi sistemik → Sitokin →
hiperglikemia, dislipidemia, orteosklerosis.
- Klasifikasi
DM tipe 1 : Diabetes Mellitus tipe 1 adalah suatu keadaan yang disebabkan karena tubuh tidak dapat memproduksi insulin.
Penyebab DM tipe 1 : • Autoimun • Idiopatik
DM Tipe 1 terjadi akibat autoimun. mekanisme autoimun disebabkan karena terjadinya autoantibodi yang akan merusak sel β-pankreas. sel β-pankreas yang rusak menyebabkan defisiensi insulin.
DM tipe 2 :
DM Tipe 2 terjadi karena adanya resistensi insulin pada sel otot, sel hati, dan kegagalan sel β-pankreas dalam mencukupi kebutuhan insulin
DM tipe 2 dapat terjadi pada usia >30 tahun yang dapat disebabkan oleh gaya hidup yang tidak sehat dan genetik. Penyakit penyerta yang terjadi pada pasien DM tipe 2 adalah hipertensi dan dislipidemia.
DM gestasional :
DM gestasional bukan disebabkan oleh kekurangan insulin, akan tetapi disebabkan oleh hormone(esterogen)yang diproduksi selama kehamilan sehingga menyebabkan kinerja insulin kurang efektif. Pasien yang mengalami DM gestasional memiiki resiko mengalami DM tipe-2 5-10 tahun setelah melahirkan. DM gestasional umumnya dapat terdeteksi pada awal trimester ketiga akan tetapi penilaian resiko dapat dilakukan pada awal kehamilan untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas selama kehamilan
Tipe spesifik yg berkaitan degan penyebab lain:
Diabetes Melitus dapat disebabkan oleh kondisi berikut :
• Syndroma diabetes monogenik (diabetes neonatal, Maturity onset diabetes of youth (MODY)
• Penyakit eksokrin pankreas (fibrosis kistik, pankreatitis)
• Disebabkan oleh obat atau zat kimia (misalnya penggunaan glukokortikoid pada terapi HIV/AIDS atau setelah transplantasi organ)
Obat diabetes termasuk antidiabetes oral
Golongan Obat Mekanisme aksi ESO Populasi
khusus Penurunan HB1AC Sulfonilurea 1st generation :
chlorpropamide, tolazamide, acetohexamide , tolbutamide
2nd generation : glyburide , glimepiride , glipizide, gliclazide, glibenclamide
Meningkatkan sekresi inuslin oleh sel beta pankreas
BB naik.
Hipoglikemia. hamil : B 1,0-2,0%
Biguanide Metformin (terapi pilihan pertama untuk pasien dengan bb berlebih
produksi glukosa hati dan
meningkatkan
Gastroinsestinal Risiko asidosis laktat
Hamil : B 1,0-2,0%
(overweigh)) glukosa perifer yang diperantarai oleh insulin
Defisiensi vit B12
Kontra indikasi:
Pada ckd, asidosis,hipoksia , dehidrasi Metiglinides Repaglinide,nateglinide Meningkatkan
sekresi inuslin.
Diekskresi secara cepat dihati.
Menurunkan glukosa postprandial
BB naik Hipoglikemia
Hamil: C 0,5-1,5%
TZD(Tiazolidindion
) Pioglitazone
Troglitazone (Rezulin) - ditarik dari pasaran karena toksisitas hati
Menambah sensitifitas terhadap insulin
Edema, gagal
jantung Hamil: C 0,5-1,4%
Penghambatan α- Alfa glukosidase
Acarbose Menghambat
absorpsi glukosa (memblokir enzim yang mencerna pati di usus kecil)
Flatulen,
tinja(tai) lembek
Hamil : B 0,5-0,8%
Penghamabatn DPP- 4
Sitagliptin Vildagliptin Saxagliptin Linagliptin
Meningkatkan sekresi insulin, menghambat sekresi glucagon
Sebah, muntah Hamil : B 0,5-0,8%
Pengahamabatan SGLT 2 (Sodium- Glucose Co- Transporter)
Dapaglifozin Canaglifozin Empaglifozin
Menghambat penyerapan kembali glukosa di tubulus distal gingal
Dehidrasi, ISK(infeksi saluran kemih)
Hamil : 0,8-1,0%
Kombinasi tetap obat
Obat DM suntik
Golonngan Obat Mekaisme aksi ESO
Insulin Insulin kerja cepat (short/rapit
acting
prandial):
Aspart(novorapid) Insulin kerja lambat (long acting
basal) : Detemir (levemir), glargine, NPH, Deegludec
Basal : insulin kerja panjang untuk
memenuhi kebutuhan insulin basal metabolik tubuh prandial ; disekresikan pada saat makan untuk mengendalikan glukosa darah sesudah makan
Hipoglikemia Reaksi alergi
Agonis reseptor
GLP-1 Liraglutide
Exanatide Albiglutide Lixisenatide Dulaglutide Agonis amylin Pramlintide
Diberikan sebelum makan
Menekan pelepasan glukagon melalui mekanisme
Hipoglikemia, mual muntah
yang belum ditentukan, menunda pengosongan lambung pengosongan lambung, dan memiliki efek anorektik yang dimediasi oleh sistem saraf pusat
Perhitungan dosis insulin
Dosis Insulin Aspart (Novorapid) S.C
= 0.5-1 IU/KgBB/Hari diberikan tiap 8 Jam Pendekatan lain:
3 X 2.n (n= angka awal kadar glukosa) Dosis Insulin Detemir (Levemir) S.C
= 0.1-0.2 IU/KgBB/Hari diberikan tiap 24 jam Kasus 1
Tn.P MRS dengan diangnosa DM tipe 2 dengan GDS 340 mg/dl, BB 60 Kg. Dokter ingin meresepkan insulin novorapid S.C dan berkonsultasi kepada apoteker. Berapakah dosis novorapid yang dapat diberikan pada pasien tersebut???
Jawab : 0,5 x 60 =30 1x 60 = 60
Dosis lazim = 0,5 -1
30-60 iu/tiap 8 jam
3x 2.n (n= angka awal kadar glukosa) 3 x 2.340 = 2.040
Insulin aspart 2. Gd = 400 mg BB= 50 kg 50 x 0,5 = 25 50 x 1= 50
25- 50 iu/tiap 8 jam 3. dosis Levemir BB= 65 kg GDP = 250 mg/dl Dosis lazim : 0,1-0,2 65 x 0.1 = 6,5 65 x 0,2 = 13
6,5 -13 iu/tiap 8 jam Kasus 2
Dosis insulin kombinasi
Tn.P MRS dengan diangnosa DM tipe 2 dengan GDP 250 mg/dl dan GD2PP 400 mg/dl, BB 60 Kg. Dokter ingin meresepkan insulin novorapid dan Levemir S.C padapasien tersebut. Dokter menetapkan kebutuhan insulin harian adalah 0.5 IU/KgBB/hari. Berapakah regimen Levemir dan novorapid yang anda usulkan?
50% Insulin Prandial ↓
20% Setelah makan pagi 15% Setelah makan siang 15% setelah makan malam Jawab :
Setelah makan pagi 60 kg x 0,5 = 30 unit 20% x 30 = 6 unit Setelah makan siang 15% x 30 = 4,5 unit Setelah makan malam 15% x 30 = 4,5 unit
Komplikasi diabetes - Akut komplikasi :
1. Diabetic keto acidosis (DKA) Ketoasidosis Diabetik (KAD) 2. Nonketotic hyperosmolar syndrome (NKHS) Status Hiperglikemia
Hiperosmolar - Kronik komplikasi :
1. Makroangiopati (macrovascular) Cardiovascular, cerebrovascular, peripheral vascular
2. Mikroangipati (microvascular) Retinopati, Nefropati, Neuropati 3. Non-vascular Seexual dyfunction,skin manifestations, gum infection,
katarak, glukoma - Co-morbid
1. Dislipidemia pada DM 2. Hipertensi pada DM 3. Gangguan koagulas
Kaki Diabetes Disebabkan oleh neuropati perifer, penyakit arteri perifer, dan keduany
B. Anemia
Tatalaksana Anemia
Definisi, patofisiologi
Anemia adalah penyakit yang ditandai dengan penurunanan Hemoglobin (Hb) atau sel darah merah (RBC) yang menghasilkan penurunan kapasitas pembawaan oksigen.
Anemia didefinisikan oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) sebagai Hb kurang dari 13 g/dL (kurang dari 130 g/L; kurang dari 8,07 mmol/L) pada pria dan kurang dari 12 g/dL (kurang dari 120 g/L; kurang dari 7,45 mmol/L) pada wanita klasifikasi
Berdasarkan penyebab 1. Anemia Defisiensi Besi (ADB) 2. Anemia Defisiensi vitamin B12 atau asam folat 3. Anemia Akibat inflamasi (AAI) Berdasarkan kejadiannya 1. Anemia akut ditandai dengan keluhan kardiorespirasi (palpitasi, takikardi, angina, breathlessness) 2. Anemia kronik ditandai dengan lemah, letih, dispneu, vertigo, loss of skin tone
Anemia pada pediatrik
Bayi usia 9-12 bulan sangat rentan anemia. Besi sulfat 3-6 mg/kg/hari dalam sekali atau dua kali sehari selama 4 minggu. Dilanjutkan dengan 2 bulan tambahan untuk
mengganti suplemen besi simpanan Dosis dan jadwal pemberian vitamin B12 dititrasi menurut respon klinis dan laboratorik Dosis harian folat adalah 1 mg
Obat
- Asam folat
Asam Folat kurang dari 4 ng/ml (< 9 nmol/l) mengindikasikan anemia
megaloblastic akibat defisiensi asam folat. Asam folat merupakan bagian dari vitamin B kompleks yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah normal, perbaikan jaringan dan sel-sel, serta sintesis DNA (materi genetik dalam sel). Asam folat tidak diproduksi dalam tubuh sehingga harus diasup dari luar tubuh seperti melalui suplemen. Pemeriksaan asam folat mengukur kadar asam folat dalam darah. Pemeriksaan ini dilakukan pada seseorang dengan hasil pemeriksaan complete blood count (CBC) yang abnormal disertai makrositik atau hypersegmented neutrophils; ketika seseorang mengalami gejala anemia (lemah, lesu, kulit pucat) dan/atau neuropati (kesemutan atau gatal, mata berkedut, kehilangan memori, perubahan status mental); pasien yang sedang dalam pengobatan untuk kekurangan asam folat.
- Vit.B12
Kadar vitamin B12 (sianokobalamin dan kobalamin < 200 pg/mL [less than 148 pmol/L]) mengindikasikan defisiensi. Defisiensi mungkin terindentifikasi sebelum terdeteksi ada penurunan kadar Vitamin B12 Nilai serum
dipertahankan dengan mengambil simpanan vitamin B12 di jaringan.
Kekurangan vitamin B12 dan folat dapat tumpang tindih, sehingga kadar kedua vitamin dalam serum harus ditentukan.
- HEMATOKRIT
Hematocrit (Hct) adalah volume actual dari RBC dalam unit volume dari darah.
Secara umum, nilainya sekitar 3 kali dari nilai Hb (when Hb is expressed in g/dL) - ANGKA ERITROSIT
Jumlah normal sel darah merah; tergantung pada usia dan jenis kelamin. Jumlah eritrosit normal pada pria dewasa berkisar antara 4,3 – 5,6 juta/mcl (mikroliter), sedangkan pada wanita berkisar antara 3,9 – 5,1 juta/mcl
- INTERPRETASI MORFOLOGI SEL DARAH MERAH
C. Obesitas
Obesitas terjadi ketika ada ketidak seimbangan antara asupan energi. asupan energi dan pengeluaran energi dari waktu ke waktu, yang mengakibatkan peningkatan penyimpanan energi.Obesitas dikaitkan dengan risiko kesehatan yang serius dan peningkatan kematian.Stimulasi adrenergik mengaktifkan lipolisis dalam sel lemak dan meningkatkan pengeluaran energi di jaringan adiposa dan kerangka
otot.
Kondisi BMI >30 kg/m2 Kondisi BMI >27 kg/m2 namun berisiko mempunyai gangguan-gangguan medis (syndrome metabolic)
Diagnosis
Perhitungan BMI Lingkar badan Apple body (high risk) Men >40 inch Women >35 inch Pear body Riwayat problem medis
Etiologic dan patofisiologi
- Faktor lingkungan termasuk berkurangnya aktivitas fisik atau kerja, pasokan makanan yang melimpah, gaya hidup yang relatif menetap gaya hidup, peningkatan ketersediaan makanan berlemak tinggi, dan
- Faktor budaya dan kepercayaan agama.
Kondisi medis termasuk penyakit Cushing dan pertumbuhan kekurangan hormon atau sindrom genetik seperti
Sindrom Prader-Willi dapat dikaitkan dengan berat badan berat badan.
- Obat-obatan yang terkait dengan penambahan berat badan termasuk insulin, kortikosteroid, beberapa antidepresan, antipsikotik, dan beberapa antikonvulsan Indeks massa tubuh (BMI) dan lingkar pinggang (WC) adalah
- Penanda yang diakui dan dapat diterima dari kelebihan lemak tubuh yang secara independen memprediksi risiko penyakit
PATOFISIOLOGI-yang berpengaruh - Defek genetic (UCP2, LEPR)
defek hormon, resistensi reseptor hormon
- Hipotalamus (kekurangan hormone MSH) Alfa-MSH: hormon yang dihasilkan hipotalamus untuk mengurangi selera makan
- Hormon (kekurangan leptin dan adiposa, kelebihan ghrelin dll) Leptin : hormon yang dihasilkan oleh jaringan adiposa di otot untuk meningkatkan kecepatan metabolisme Adinopektin: hormon yang dihasilkan oleh jaringan adiposa untuk meningkatkan penggunaan glukosa, sensitivitas insulin Ghrelin:
hormon yang dihasilkan pada saat lambung kosong
- Gastrointestinal (absorbsi, motility) Absorbsi dan motilitas meningkat - Syaraf otonom (serotonin, noradrenalin)
KOMPLIKASI DM resistensi insulin
Hiperlipidemia, adiposa meningkat Hiperensi
Stroke Liver disease Osteoarthritis Gerd
Infertiltas Cancer
TUJUAN
Mencapai BMI normal Meningkatkan kualitas hidup (fisik dan psikis) Mencegah komplikasi penyakit
TERAPI
Underlying disorder Restriksi diet Exercise
Obat
Terapi
Penurunan berat badan sebesar 5% hingga 10% dari berat badan awal adalah tujuan yang wajar untuk sebagian besar pasien obesitas. Ukuran keberhasilan tidak hanya meliputi berat badan yang turun tetapi juga perbaikan kondisi komorbiditas, termasuk tekanan darah, glukosa darah, dan lipid. Banyak diet yang tersedia untuk membantu penurunan berat badan. tujuan yang masuk akal adalah kehilangan 0,5 hingga 1 kg per minggu dengan diet seimbang dalam lemak, karbohidrat, lemak, karbohidrat, dan asupan protein.
Terapi Farmakologi : - Lipase inhibitor
Orlistat (180 atau 360 mg dalam 3 dosis terbagi / hari) adalah penghambat lipase yang menginduksi penurunan berat badan dengan menurunkan penyerapan lemak makanan; itu juga meningkatkan profil lipid, kontrol glukosa, dan penanda metabolisme lainnya. Feses lunak, sakit perut atau kolik, perut kembung, dan / atau inkontinensia terjadi pada 80% orang yang
menggunakan resep Orlistat disetujui untuk penggunaan jangka Panjang ORLISTAT Bekerja perifer menghambat absorbsi lemak
Dosis : 120 mg 3 kali sehari
Efek samping: defisiensi vitamin larut lemak
Pasien seharusnya minum vitamin ADEK minimal 2 jam sebelum konsumsi orlistat
- Serotonin receptor agonist
Lorcaserin adalah agonis reseptor serotonin selektif (5-HT2c) yang disetujui untuk manajemen berat badan kronis. Aktivasi reseptor 5-HT2c pusat menghasilkan penekanan nafsu makan yang menyebabkan penurunan berat badan yang tidak terlalu besar dibandingkan dengan plasebo.
Hentikan lorcaserin jika penurunan berat badan 5% tidak tercapai pada
minggu ke-12. Efek samping yang umum terjadi adalah sakit kepala, pusing, sembelit, kelelahan, dan mulut kering.
Lorcaserin
Bentuk sediaan ER
Memberikan sinyal kimia di otak untuk mengatur selera makan. Membantu mempercepat rasa kenyang.
- Noradrenergic Agents
Phentermine, phendimetrazine, diethylpropion, amphetamine
obat harus dihentikan setelah 12 minggu jika penurunan berat badan 5% tidak tercapai. Efek samping yang umum terjadi adalah sembelit, mulut kering, paraestesia, disgeusia, dan insomnia.
Amfetamin umumnya harus dihindari karena efek stimulannya yang kuat dan potensi kecanduannya
- PHENTERMIN
Phentermin: mirip dengan amfetamin.
Menstimulasi CNS yang meningkatkan kecepatan denyut jantung dan tekanan darah serta menurunkan selera makan.
Memiliki risiko tekanan darah tinggi, kolesterol tinggi, diabetes.
Tambahan jangka pendek (beberapa minggu) dalam rejimen penurunan berat badan berdasarkan olahraga, modifikasi perilaku, dan pembatasan kalori dalam pengelolaan obesitas eksogen pada pasien dengan indeks massa tubuh awal (BMI) 30 kg/m2 atau lebih besar, atau BMI 27 kg/m2 atau lebih besar jika ada faktor risiko lain (misalnya hipertensi terkontrol, diabetes,
hiperlipidemia).
- SIBUTRAMIN
SIBUTRAMIN: PENEKAN NAFSU MAKAN
Bekerja sentral: menghambat reuptakene dan serotonin.
Obat ini dimanfaatkan untuk obesitas yang disebabkan oleh faktor luar.
Dosis 10 mg/day-15 mg/day
Efek samping: Obat ini juga dihubungkan dengan meningkatnya kejadian kardiovaskular (jantung) dan stroke, sehingga ditarik dari peredaran - EVALUATION OF THERAPEUTIC OUTCOMES
Kaji kemajuan sekali atau dua kali setiap bulan selama 1 sampai 2 bulan, kemudian setiap bulan. Setiap pertemuan harus mendokumentasikan berat badan, WC, BMI, tekanan darah, riwayat medis, dan penilaian pasien terhadap toleransi terapi obat.
Hentikan terapi obat setelah 3 hingga 4 bulan jika pasien gagal menunjukkan penurunan berat badan atau mempertahankan berat badan sebelumnya.
Pasien diabetes memerlukan pemantauan medis yang lebih intens dan pemantauan glukosa darah secara mandiri. Kunjungan perawatan kesehatan mingguan selama 1 hingga 2 bulan mungkin diperlukan
Pantau pasien dengan hiperlipidemia atau hipertensi untuk menilai efek penurunan berat badan pada titik akhir yang tepat.