Reanimación cardiopulmonar. Más allá de la técnica

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Revista Colombiana de Anestesiología

Colombian Journal of Anesthesiology

www . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Reﬂexión

Reanimación cardiopulmonar. Más allá de la técnica

Fritz E. Gempeler R.

^∗

MédicoAnestesiólogo,MagisterenBioética,ProfesorAsociadodelDepartamentodeAnestesiología,PontiﬁciaUniversidadJaveriana, Bogotá,Colombia

i n f o r m a c i ó nd e l a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel30dejuliode2014 Aceptadoel20deoctubrede2014 On-lineel26defebrerode2015

Palabrasclave:

ResucitaciónCardiopulmonar Bioética

ParoCardíaco Anestesiología Ética

r e su m e n

EnesteartículodereﬂexiónsepresentaelestadoactualdelaReanimaciónCardiopulmonar (RCP)ysurevisiónbioética.SepartedelapocaefectividaddeRCPylasrazonesporlas cualeshoyendíaesunprocedimientodeaplicaciónuniversal,enocasionessinteneren cuentaelestadoolosdeseosdelpaciente.Sepresentanposiblescaminosdeacciónparael mejoramientocontinuodelareanimacióncardiopulmonar,especialmentedesdeelpunto devistahumanístico.Seincitaaunamayorparticipacióndelospacientesysusfamiliares enlasdecisionesmédicas,especialmenteenlaplaneacióndelmanejomédicomásqueen elmomentoagudodelaenfermedad,comoeselcasodelaRCP.

Cardiopulmonaryresuscitation.Beyondthetechnique

Keywords:

CardiopulmonaryResuscitation Bioethics

HeartArrest Anesthesiology Ethics

a bs t r a c t

Thisreﬂectivearticlepresentsthecurrentstateofcardiopulmonaryresuscitation(CPR)and reviewsitfromabioethicalstandpoint.ItstartswiththeineffectivenessofCPRandthe reasonswhytodayitisauniversallyappliedprocedure,sometimeswithouttakinginto considerationthewishesorconditionofthepatient.Possiblecoursesofactionforthecon- tinuousimprovementofcardiopulmonaryresuscitationareproposed,especiallyfromthe humanisticpointofview.Greaterinvolvementofpatientsandtheirfamiliesinmedicaldeci- sions,particularlyintheplanningofmedicalmanagementratherthanintheacutephase ofthedisease—asisthecaseforCPR—isencouraged.

∗ Carrera7N.^◦40-624,HospitalUniversitariodeSanIgnacio,Bogotá,Colombia.

Correoselectrónicos:[email protected],[email protected] http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2014.10.010

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Introducción

Laanestesiologíaesconsideradaunaespecialidadlíderenla ReanimaciónCardiopulmonar(RCP),gestoradeguíasdeprác- tica clínicaycursos especializadosendicho campo.Por lo tanto,aniveldelassociedadescientíﬁcassedeberíainiciar unanálisis racional de la indicación de laRCP, pues aun- queestasea aplicada conbuena intención, laRCPtienela capacidaddeserunaintervención médicaextraordinariaal prevenirlamuerteprematura,obiendesastrosaalprolongar elprocesodemuerteaumentandoelsufrimientodelpaciente, acrecentandolaangustiadelafamiliaygastandoenforma fútilrecursoseconómicosimportantesparalasociedad^1,2.

Apesardelosavancesenlatécnicaylosnuevosmedica- mentos,laefectividaddelaRCPcontinúasiendomuybaja,y solounpeque ˜noporcentajedelaspersonasquepresentan unparo cardíaco(PC)logran sobreviviryserdados dealta delhospital. Paradójicamente,para el públicoengeneral y paralamayoríadelosmédicos,sinohayunaordendeno reanimación(ONR)noexisteunarazónparanorealizarlas compresionestorácicas,aplicardescargaseléctricaseintu- baratodoslosquepresentanunPC³.Podemosestarseguros dequelaRCPeshoyendíaunadelaspocasintervenciones médicasquetodoelmundoesperaqueserealice.

Preguntarsecuándonorealizarlagenerainquietudycon- troversia,puesesuntemapocotratado.Estoocurre,puesto quelamayoríadelaliteraturasecentramásenlatécnicaque enquiénseestáreanimando,comoloaﬁrmanBrindleyyBeed enuneditorialdelBritishJournalofAnaesthesia².

Evolución histórica de la Reanimación Cardiopulmonar

LaRCPmodernafuedescrita,entreotros,porelanestesiólogo PeterSaffarysuscolaboradoresenladécadade1960conel objetivodetratarlosPCpresenciadosenlassalasdecirugía.

Aunqueningunodelospionerosdeestatécnicapropusoque fueraunaprácticadeaplicaciónuniversal²,pocoapocosefue difundiendo,hastacaerenelerrordeasumirquecualquier persona,sinimportarellugarnielpaciente,podíainiciaruna RCP.ElusodelatécnicadeRCPseexpandiórápidamenteno soloentrelosmédicossinotambiénentrelapoblacióngeneral;

lapopularidaddedichoprocedimientocrecióysefortaleció, tantoquehoyendíasepercibecomo«obligatorio»realizar maniobrasdeRCPatodoslospacientesquepresentenparo cardiopulmonar.Estoocurrehastatalpuntoque,enlamayoría deloscasos,morirseenunhospitalsigniﬁcasometerseaRCP⁴.

Éxito de la reanimación cardiopulmonar

Aunqueelporcentajedeéxitoparalarestauracióninmediata delacirculaciónluegodePCintrahospitalarioescercanaal 60%,únicamente entreel 6,5yel24%de lospacientesque presentanPC enel hospitalsalenvivos de este⁵, sintener encuentaelestadoneurológiconilacalidaddevida.Parael restodelospacientes,esdecir,entreel76yel93,5%encuyo casolaRCPnofueexitosa,podemosconsiderarestamaniobra comounaextensióndelprocesodemuertedelpaciente.Esta

prolongacióndelamuerteposiblementesealargóporhoras odíasenunaunidaddecuidadosintensivos(UCI).Elamplio rangodeéxito(entreel6,5yel24%)depende,entremuchos factores,desielPCesonopresenciado.Enlosserviciosgene- raleslatasadeéxitoesmuchomenorqueensalasdecirugía oenlasUCI,dondelamayoríadelosPCsonpresenciadosy seinicianrápidamentelasmaniobrasdereanimación.Existen otrosfactoresqueseconsideranpredictoresindependientes demuerteenlasprimeras24hdespuésdelPC,comoloson elsexomasculinoylosritmosdePCnodesﬁbrilables,como actividadeléctricasinpulsoyasistolia⁶.

¿Por qué se ha generalizado la reanimación cardiopulmonar?

Basándoseenelargumentodecaráctermoralquediceque elpacientetieneelderechoatenerlaoportunidaddesobre- vivir,sehanjustiﬁcadodurantea ˜noslosprocedimientosque serealizandurantelaRCP,queincluyencompresionestoráci- casexternas,intubacióntraqueal,cateterizacionesvenosas, descargas eléctricasyla administración demedicamentos, generalmente sinel consentimiento delpaciente nidesus familiares⁷.

Pocoapoco,debidoamúltiplesfactores,laRCPpasódeser unaintervencióndirigidaapacientesconcausasreversibles de PCaserunaintervención deaplicación indiscriminada, convirtiéndosecasiporcompletoenunderechosocialenoca- sionesexigidoporpacientesyfamiliares².

Lasrazonesparaquelosmédicosrealicenmaniobrasde RCPatodos lospacientesquepresentanPC,aligualqueel hechodequelapoblacióngenerallaexija,sonprobablemente unamezcladefactoresquepaulatinamentesefueronarrai- gandoenlaprácticaclínicayenlasociedad,entreloscuales sepuedenencontrarfactoresdependientesdirectamentedel médico, de los pacientes,y lainﬂuencia delos medios de comunicaciónylatelevisión,entreotros.

Factores dependientes del médico

Entrelosfactoresdependientesdelosmédicossepodríanom- brareltemoraunademanda,oaproblemasmédico-legales;

eltemoralfracasoterapéutico,eldifícildiscernimientoentre loslímitesderendirseocontinuar.TalvezunaONRtodavíaes malinterpretadaypuedeserentendidacomo«abandonodel paciente».Podemossuponer,deigualmanera,queencasos como este el progreso suele serinterpretado como «hacer más»ynuncacomo«menos».

Laense ñanza de lamedicinasebasaen «hacer»: hacer intervenciones, hacer procedimientos. Muypocas veces se ense ñaa«nohacer»yahablarconelpaciente.Lapreferencia porel«hacer»antesqueel«nohacer»puedesesgaralmédico desde suentrenamientohacia estrategiasagresivas de tratamiento(estrategiasde«hacer»).Aunqueeficaz,elenfoque tradicionaldelaense ñanzadelamedicinasecentramásen elquehacerdelmédicoqueenelpaciente,ypuedenosiempre serrespetuosodelosdeseosyobjetivosdeesteúltimo.

Otrofactordependientedelmédico,muypocasvecesexplí- cito, es el hecho de evitarconversaciones difíciles con los

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pacientesyfamiliares,pueselsostenerunaconversacióncon ellosrespectoalamuerteolaposibilidaddeunaONRpuede sermuycostosodesdeelpuntodevistamoral.Variosmédi- cos adoptanunaposturaquepuede serconsiderada como másfácilymenoscomprometedormoralmente:nohablar,no comentarydejarque,sisucedeelPC,serealicenlasmanio- brasdeRCP;sepracticanlosconocimientosy,sirecuperael ritmocardiacoespontáneo,sellevaalaUCIsindesgastarseni pensarenlacalidaddevidaoencharlasconlafamilia.Como lomencionalaNationalConﬁdentialEnquiryintoPatientOutcome andDeath(NCEPOD)enelReinoUnido,ladiscusiónconlafami- liarespectoaunaONRoalalimitacióndeesfuerzoterapéutico

«puedeserelprocedimientomásdifícilqueserealizaenel hospitalmoderno»⁸.

Factores de los pacientes

Dentrodelosfactoresqueinfluyenenelpaciente,adicional alos factoresculturales,religiososy étnicos,posiblemente podemosencontrareldesconocimientodeléxitodelaRCPy susriesgos.Murphyetal.⁹realizaronen1994unestudiocon 287pacientesmayoresde60a ños,preguntándolessudeseo derecibirRCPsipresentabanunPC.Antesdeconocerlapro- babilidaddesupervivencialuegodeunaRCP,el41%deseaban queselarealizaran.Luegodeconocerdichaprobabilidad(se lesinformóqueeradealrededordel10al17%),únicamente el5%aceptaríanunaRCP.Loanteriornosllevaapensarque muchosdelospacientesprobablementetomanlasdecisiones desutratamiento,enestecasodelaRCP,sinsabercuálesel posibleresultado,yposiblementesusjuiciossontomadoscon basesficticias.

Inﬂuencia de los medios de comunicación

Marcoetal.¹⁰ realizaronunestudiocon1831personaspara determinarelconocimientodelpúblicoengeneralconres- pectoalaefectividaddelaRCP,encontrandoquelapercepción delasupervivencialuegodeunaRCPoscilaentreel50yel60%, similaraloexpuestoenlasdiferentesseriesdetelevisión(TV).

Enlaspelículas,losmédicosnosedetienenantenadapara reanimaraunpacienteenPCy«salvarlavida»aunpaciente.

Losproductorescinematográﬁcosydetelevisiónutilizanfre- cuentementelaRCP,puesesatractivaparaelpúblico.Cuando losmédicosenlaTVtomansuspalasydescarganunaltovol- tajeeneltóraxdelpaciente,«salvan»unpromediodel55%de suspacientes.Comopuedeverse,latasadeéxitodelaRCPen laspelículasodramasdetelevisión,asícomolapercepción delpúblicoengeneral,estátotalmentefueradesintoníacon loquesucedeenelmundoreal.Lasobrevidaconunabuena calidaddevidaenlaspelículasyseriesessimilaralaideaque elpúblicoengeneralsueletener:ER68%,ChicagoHope64%, Grey’sAnatomy46%,Causalty42%,ER,ChicagoHopeyRes- cue911,75%¹¹.LatasadeéxitodelaRCPenpelículasyseries detelevisióntieneunefectoinconmensurableenpacientes, familiaresyhastaenlosmédicos¹².Esunretoparamuchos médicosdelavidarealpoderllevaralospacientesyhastaa suscolegasaconsiderarunaONR,puesgeneralmentetienen unacomprensiónnorealistadelaefectividaddelaRCPysus complicaciones.

Estefenómenodelapercepciónerróneadelaefectividadde laRCPnosoloocurreenlapoblacióngeneral;muchosmédicos tampocotienenclarocuáleslatasadeéxitodeunaRCP.En observacionespersonalesnocontroladas,losmédicosdedife- rentesespecialidadescreenquelaefectividaddelaRCPpuede llegaral50oal70%,similaralapercepcióndelapoblación general.

Posiblementeconbaseenlosfactoresdescritosanterior- mente y con objetivos económicos, algunas agrupaciones nacionales e internacionales promocionan cursos de RCP básicayavanzada,generalmenteconvigenciascortas,siendo necesario accederaactualizacionesyanuevoscursospara podercertiﬁcarse(requisitoindispensableenmuchoshospi- taleseinstituciones desaluddelpaís parapodertrabajar).

Esnecesarioaclararquedurantedichoscursospocasveces setocael temaético,asícomo losefectosdeletéreosdela RCP;solosehaceénfasisenlatécnica,masaje,ventilación, intubaciónydesﬁbrilación,locualesmuchomásespectacu- larycomercial.Elmensajetransmitidoendichoscursoses reanimarconbuenatécnicasinimportaraquién.

Probablemente lasrazones expuestas anteriormente en mayor o menor grado han contribuido en parte a la gran aceptacióneintegraciónsocialdelaRCP,pasandodeserun procedimiento«ocasionalyespecíﬁco»a«mandatorio»enla mayoríadeloscasos.

¿Qué hacer?

EnfoquebioéticodelaReanimaciónCardiopulmonar

Cuandounpacienteestáenpeligrodemorirencuestiónde minutos, como es el caso de un PC, rápidamente sehace el ejercicio moral considerando que cualquier intento de reanimacióntienecomoobjetivoevitarlamuerte(nomale- ficencia)yel prolongarlavida(beneficencia).Perodebemos preguntarnos si hacer una RCP puede da ñar aún más al paciente(maleficencia).Engeneral,aunqueelbeneficiodeun tratamiento(beneficencia)dependedelresultadodelainter- vención,eldeterminantemásimportanteeslapercepciónque tengaelpacientedeeseresultado¹³.Esaquícuandolaauto- nomíatomaimportanciasuperandolabeneficenciaylano maleficencia,puesalgunospacientesquierenquelosreani- menporlapeque ña posibilidaddesobrevivir, pero lagran mayoríanoquierencorrerelriesgode«casisobrevivir»con largosperiodosenlaUCIsinrestaurarsucalidaddevida,la cualpuedesermuchomásimportantequelacantidaddevida ofrecida.

Loprimeroquesedebepreguntarelmédicoeshastadónde sedebentratarloseventosquepotencialmenteamenazanla vidadeunpacientecuandolosbeneﬁciosqueseesperaobte- nerpuedensercasinulosypocasvecesterminanenunavida futuracomparableconaquellaqueteníaantesdelevento.Este cuestionamientollevaamúltiplescontroversias,yesaesla ideadelpresenteartículo,cuestionarse.

Eshoradeactuar

En el informe de la NCEPODen 2012titulado «Es hora de intervenir»sehaceunllamadoalosmédicosparacuestionar

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laaplicacióndelaRCPentodoslospacientesquepresentanun PC,recordandoeldeberquetienendearticularlasrealidades delaRCPconlaprácticaclínicadiaria⁸.Unadelasestrate- giaspropuestasparalograrloesimplantarlaevaluaciónen lasprimeras24hdelcuadroclínicodetodoslospacientesque ingresanalhospital,paraasíidentiﬁcarlosqueestánenriesgo depresentarPC,abordandoconelloseltemadelaRCPpara conocersideseanonolaRCPysiexisteunaONR,unavoluntad anticipadaoundocumentodederechoamorirdignamente.

Esteabordajesedebehacerdirectamenteconelpacienteosus familiares,anotandoenlahistoriaclínicasidebeonoreali- zarseRCPencasodeunPC.Laindiferenciaanteestetópico esinaceptable,especialmentecuandonosetomanmedidas alrespectoyseactúaconasombrocuandolospacientesfrá- giles sufrenun PC supuestamenteinesperado. Hay mucho quehacer,yestocomienzaenlacabeceradecadapaciente⁸. Lacomunicaciónconlospacientesyfamiliaresacercadesi realizaronolaRCPencasodeunPCesdemasiadoimpor- tanteparadejarlaalazaroalacasualidad.Lacomunicación médico-paciente-familiaresesunadelasobligacionesmora- lesdetodoslosmédicos.Enespecialenestetema,requierede tiempo,experienciayhabilidadynosedebedejardeforma rutinariaaloscolegasmásjóvenesoenentrenamiento.La NCEPODrecomiendaadicionalmentequecadahospitaloclí- nicarealiceunarevisiónperiódicadetodaslasRCPrealizadas, analizandocuálespacientesdeberíanhabertenidounaONR ycuálesno^2,8.

Reeducaciónmásalládelatécnica

Laeducación-másbien lareeducación-delos médicos res- pectoalasindicacionesytasasdeéxitodelaRCPdebeseruna prioridad,apoyándoseenlosprogramasdeeducaciónmédica continua,enpregradoyposgrado,haciendounaintegración ético-cientíﬁcaquepermitaalosmédicosanalizaryabordar losconﬂictoséticosacercadelaRCP.

Se deben redeﬁnir las pautas de RCP haciendo énfa- sisen ¿a quiénreanimar? de igual manera que en¿cómo reanimar? y modiﬁcando el ¿cuándo no hacer RCP?, pues todavía, en múltiples escenarios, se piensa igual que lo expuesto porDull et al.¹⁴: la RCPse debeiniciar entodos lospacientes consignosdePC,anoserqueexistieransig- nosevidentesdePCprolongado,talescomodescomposición olivideces.

Conclusiones

Sinonoscuestionamosennuestro«quehacer»,nuestraprofe- siónpodríapasarpocoapocodemejorarlacalidaddevidade laspersonasaprolongarsumuerte,corriendoelriesgodecon- vertirnosentécnicosquerealizanintervencionesyencienden máquinassintenerencuentaelobjetivodenuestraprofesión, elpaciente⁷.

Loquehasucedidocon laRCP,de pasarde unaindica- ciónespecíﬁcaaunaaplicaciónuniversal,sirvedeejemplo paraotrosprocedimientoquehoyendíaseestándescribiendo o desarrollando^2,7,15. Antes de instaurar unanueva terapia otecnologíadebe darsetiempo parael debate, explorando losposiblesresultadosantesdedejarqueunprocedimiento

nuevoseconviertaenuniversalsinunanálisisadecuadode susriesgos,analizándolodesdetodoslospuntos,cientíﬁcosy éticos,conindicacionesclarasylimitacionesparanoincurrir enloquehapasadoconlaRCP.ComodicenHeylandetal.¹⁵,

«unonodebezarparsinundestino[...]osinunancla».

Laanestesiologíahasidounadelasespecialidadeslíderes enla«culturamédicadelaseguridad»,porlocualdebelide- rarelmomentohistóricoderedeﬁnirlasindicacionesdela RCPconelobjetivodeprevenirmuertesprematurascuando seaposible,sinprolongarlamuerteylaagoníaenmilesde pacientes,protegiendolaautonomíaylavulnerabilidadindi- vidual.

Financiación

Ninguna.

Conﬂicto de intereses

Elautordeclaranotenerningúnconﬂictodeintereses.

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