KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ANAK REFERAT
FAKULTAS KEDOKTERAN DESEMBER 2023
UNIVERSITAS HALU OLEO
MENINGITIS TB
OLEH :
Novia Desi Deria, S.Ked K1B1 23 007
PEMBIMBING :
dr. Yeni Haryani, M.Kes. Sp.A
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HALU OLEO KENDARI
2023
2
HALAMAN PENGESAHAN
Yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bahwa :
Nama : Novia Desi Deria, S.Ked
Stambuk : K1B1 23 007
Judul Referat : Meningitis TB
Telah menyelesaikan tugas Referat dalam rangka kepaniteraan klinik pada Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran, Universitas Halu Oleo.
Kendari, Desember 2023 Mengetahui,
Pembimbing
dr.
Yeni Haryani , M.Kes. Sp.A
MENINGITIS TB Novia Desi Deria, Yeni Haryani
A. PENDAHULUAN
Meningitis merupakan suatu penyakit yang terjadi dikarenakan adanya peradangan atau infeksi pada sistem selaput pelindung otak dan sumsum tulang belakang.1
Peradangan ini dapat disebabkan oleh bakteri, virus, parasit, jamur, dan keadaan non infeksi seperti neoplasma. Meningitis akut pada anak umumnya merupakan meningitis aseptik dan tidak memerlukan pengobatan spesifik. Namun, 4%-6% kasus meningitis akut merupakan meningitis bakteri, salah satunya Mycobacterium tuberkulosis. 2
Meningitis tuberkulosis (MTB) adalah peradangan selaput otak atau meningen yang ditandai dengan adanya sel darah putih dalam cairan cerebrospinal disebabkan oleh bakteri M. Tuberkulosis pada membran araknoid, piamater, dan cairan serebrospinal. Proses inflamasi terjadi dan menyebar melalui ruangan subaraknoid di sekeliling otak dan medula spinalis serta ventrikel. Menyebar secara hematogen dan limfogen dari infeksi primer pada paru, bakteri Mycobacterium dikenal memiliki morbiditas dan mortalitas tinggi terutama pada negara berkembang salah satunya adalah Indonesia.3
Meningitis tuberkulosis merupakan meningitis yang paling banyak menyebabkan kematian dan kecacatan. Dibandingkan dengan meningitis bakterialis akut, perjalanan penyakit meningitis TBC lebih lama dan
perubahan atau kelainan dalam cairan serebro spinalis (CSS) tidak begitu hebat. Akhir-akhir ini terutama di negara-negara maju, penderita meningitis TBC merupakan komplikasi HIV dengan gejala yang lebih kompleks, seperti infiltrat pulmoner difus dengan limfadenopati torakal.5
Meningitis TB merupakan bentuk paling parah dari infeksi Mycobacterium tuberkulosis yang dapat menyebabkan disfungsi neurologi lanjut dan bahkan kematian. Secara histologis meningitis tuberkulosis merupakan meningoensefalitis (tuberkulosis) dengan invasi ke selaput dan jaringan susunan saraf pusat. Hal ini bisa dikarenakan bakteri Mycobacterium tuberkulosis ini dapat menyebar secara hematogen dan limfogen dari infeksi primer pada paru.6
B. EPIDEMIOLOGI
Meningitis tuberkulosis merupakan tuberkulosis ekstra paru yang ditandai dengan inflamasi meningen sub-akut atau kronis akibat invasi ruang sub arachnoid oleh basil M. Tuberkulosis. Menurut WHO (2023) Setiap tahun, 10 juta orang terserang tuberkulosis. Meskipun merupakan penyakit yang dapat dicegah dan disembuhkan, 1,5 juta orang meninggal akibat TBC setiap tahunnya sehingga menjadikan TB sebagai pembunuh menular teratas di dunia.7
Meningitis tuberkulosis merupakan bentuk tuberkulosis ekstra paru dengan adanya kelainan neurologis yang mencapai 70-80% dari seluruh kasus tuberkulosis neurologis, 5,2% dari seluruh tuberkulosis ekstrapulmoner dan
0,7% dari seluruh kasus tuberkulosis. Walaupun telah diberikan terapi yang adekuat, penyakit ini masih memiliki tingkat mortalitas yang tinggi hingga mencapai 50%, bahkan di negara maju seperti Amerika Serikat sekalipun. Umumnya meningitis tuberkulosis berhubungan erat dengan koinfeksi HIV.9
Setiap tahun diperkirakan 9 juta kasus TB baru dan 2 juta diantaranya meninggal. Dari 9 juta kasus baru TB di seluruh dunia, 1 juta adalah anak usia <15 tahun. Dari seluruh kasus anak dengan TB, 75% didapatkan di dua puluh dua negara dengan beban TB tinggi (high burden countries).
Dilaporkan dari berbagai negara presentase semua kasus TB pada anak berkisar antara 3% sampai >25%.4
Meningitis tuberkulosis dapat mengenai semua kelompok umur, tetapi paling sering terjadi pada anak-anak dan pada orang dengan infeksi HIV yang tidak diobati. Meningitis TBC lebih sering pada anak terutama anak usia 0-4 tahun di daerah dengan prevalensi TBC tinggi. Sebaliknya di daerah dengan prevalensi TBC rendah, meningitis TBC lebih sering dijumpai pada orang dewasa. Di Amerika Serikat meningitis TBC ditemukan pada 32% kasus meningitis dan menurun drastis kurang dari 8% dalam 25 tahun kemudian, sedangkan di India pada tahun yang sama 60% kasus terjadi pada anak usia 9 bulan - 5 tahun.1
Meningitis tuberkulosis masih banyak ditemukan di Indonesia karena morbiditas tuberkulosis pada anak masih tinggi. Meningitis tuberkulosis terjadi pada satu dari 300 infeksi tuberkulosis pada anak yang tidak diobati
atau sekitar 0,3%. Insiden tertinggi meningitis tuberkulosis terjadi pada usia 6 bulan-5 tahun. Hampir tidak ada kasus yang ditemukan pada bayi usia <3 bulan karena perjalanan penyakit ini membutuhkan waktu beberapa bulan sampai menimbulkan gejala. Insiden antara laki-laki dan perempuan tidak berbeda pada anak-anak dibawah 20 tahun. Tingkat mortalitas adalah 10-20%
sementara morbiditas berupa gejala sisa neurologi permanen mencapai 82%.10 C. ETIOLOGI
Meningitis tuberkulosis disebabkan oleh basil gram negatif yaitu Mycobacterium tuberkulosis yang hidup secara obligat aerob, tidak berspora dan tidak bergerak. Panjangnya 2-4 m, memiliki dinding sel kaya lipid yang dapat melindungi bakteri dari serangan antibodi dan komplemen.
Tumbuh sangat pelan, butuh sekitar 3-6 minggu untuk dapat mengisolasi bakteri dari spesimen klinis di agar Lowenstein Jensen. Ciri khas bakteri ini adalah tahan asam, yaitu kemampuan membentuk kompleks mikolat berwarna kemerahan bila diwarnai dengan pewarna arilmetan dan mempertahankan warnanya walau dicuci dengan etanol.10
D. PATOFISIOLOGI
Infeksi tuberkulosis biasanya dimulai dari masuknya bakteri ke paru lewat inhalasi droplets mengandung kuman Mycobacterium tuberculosis.
Bakteri kemudian dimakan oleh dan berkolonisasi di dalam makrofag alveoli. Pada sebagian besar kasus, seluruh bakteri yang termakan makrofag akan berhasil dihancurkan, namun pada sebagian kecil kasus makrofag tidak mampu menghancurkan bakteri hingga terus berkembang biak
menghasilkan penyakit TB aktif. Bakteri kemudian akan menyebar ke sepanjang nodus limfe lokal dan melalui darah menimbulkan bakteremia sistemik yang akan meningkatkan risiko terbentuknya fokus infeksi di susunan saraf pusat (SSP). Makin banyak bakteri yang masuk ke dalam sirkulasi, makin besar kemungkinan terbentuk fokus infeksi SSP.10
SSP sebenarnya terlindung dari sirkulasi sistemik oleh sawar darah otak. Sawar darah otak tersusun atas sel endotel yang saling terhubung erat, bagian basal sel-sel endotel ini ditopang oleh jari astrosit diselingi matriks ekstraseluler. Ikatan antar endotel yang sangat kuat serta sedikitnya jumlah vesikel transpor dalam lapisan sawar darah otak menyebabkan lapisan ini tidak dapat ditembus oleh berbagai molekul besar, molekul hidrofilik, ataupun patogen. Selain sawar darah otak, terdapat juga sawar darah-cairan serebrospinal yang akan membatasi pertukaran antara cairan serebrospinal dan aliran darah sistemik. Akan tetapi, beberapa bakteri dan patogen mampu menembus lapisan ini, menyebabkan meningitis atau ensefalitis.10
Patogenesis infeksi TB pada SSP dikembangkan oleh Arnold Rich dan Howard McCordock. Keduanya memperkirakan saat fase bakteremia, bakteri membentuk tuberkuloma atau fokus Rich. Suatu saat fokus ini dapat ruptur, menyebabkan bakeri dapat masuk ke dalam ruang subarakhnoid, memicu meningitis. Pecahnya tuberkuloma akan melepaskan M.
tuberculosis menuju ruang subarakhnoid dan merangsang respons sel T (ditandai dengan meningkatnya TNF-alfa dan IFN-gamma). Pada awalnya, diperkirakan terdapat dua cara M. tuberculosis dapat menembus sawar darah
otak. Cara pertama yaitu langsung masuk dan menginfeksi SSP secara bebas atau melalui monosit dan neutrofil yang sudah terinfeksi. Cara kedua yaitu melalui monosit dan neutrofil yang pada awalnya dianggap lebih mungkin.
Akan tetapi, pada percobaan tikus, ditemukan bakteri ini mampu secara bebas menembus sawar darah otak tanpa harus menggunakan neutrofil atau makrofag. Bakteri ini selanjutnya membentuk tuberkuloma atau fokus Rich di parenkim otak dan meninges.10
Manifestasi klinis merupakan akibat dari respons inflamasi terhadap keberadaan M. tuberculosis di SSP menyebabkan obstruksi cairan serebrospinal, sehingga memicu hidrosefalus. Selain itu, vaskulitis akan menyebabkan infark dan akhirnya merusak sel saraf. Upaya membatasi respons inflamasi, misalnya dengan pemberian steroid, akan menekan produksi sitokin inflamatorik, sehingga diharapkan terjadi perbaikan klinis.
Penyebaran dapat pula terjadi secara perkontinuitatum dari peradangan organ atau jaringan di daerah selaput otak seperti proses di nasofaring, pneumonia, endokarditis, otitis media, mastoiditis, trombosis sinus kovernosus, atau spondilitis.5
Penyebaran kuman dalam ruang subaraknoid menyebabkan reaksi radang pada piameter dan araknoid, CSS, ruang subaraknoid dan ventrikel.
Akibat reaksi radang ini maka akan terbentuk eksudat kental, serofibrinosa dan gelatinosa oleh kuman-kuman serta toksin yang mengandung sel-sel mononuklear, limfosit, sel plasma, makrofag, sel raksasa dan fibroblas.
Eksudat ini tidak terbatas di dalam ruang subarahnoid saja tetapi terutama
berkumpul didasar tengkorak. Eksudat juga menyebar melalui pembuluh- pembuluh darah piameter dan menyerang jaringan otak di bawahnya sehingga proses sebenarnya adalah meningoensefalitis. Eksudat juga dapat menyumbat aquaductus, fisura Sylvii, foramen Magendi, foramen Luschka dengan akibatnya adalah terjadinya hidrosefalus, edema papil akibat terjadinya peningkatan tekanan intrakranial. Kelainan ini juga terjadi pada pembuluh-pembuluh darah yang berjalan di dalam ruang subaraknoid berupa kongesti, peradangan dan penyumbatan sehingga selam arteritis dan flebitis juga mengakibatkan infark otak terutama pada bagian korteks, medulla oblongata dan ganglia basalis.5
Gambar 1. Penyebaran kuman TB menuju SSP
Keterangan: Infeksi tuberculosis pada SSP terjadi setelah penyebaran bakteri secara hematogen dari paru.
Bakteri kemudian menembus sawar darah otak dan berdiam didalam SSP. Pada anak-anak, akan memicu terjadinya menigitis TB atau terbentuknya tuberculoma. Pada anak yang lebih besar atau orang dewasa, bakteri dalam SSP akan membentuk infeksi laten hingga suatu saat terjadi aktivasi system imun, sehingga terbentuk tuberculoma yang dapat pecah masuk ke cairan serebrospinal memicu inflamasi dan meningitis TB.10
E. MANIFESTASI KLINIS
MTB diklasifikasikan ke dalam tiga tingkat keparahan berdasarkan British Medical Research Council TBM grade :10
- Tingkat 1 MTB didefinisikan dengan Glasgow coma score (GCS) 15 dengan tanpa defisit neurologi fokal. Stadium ini berlangsung 1-2 minggu dengan gejala tidak spesifik seperti panas badan, sakit kepala, mengantuk dan malaise.
-
Tingkat 2 MTB dengan GCS 15 dan defisit neurologi fokal, atau GCS 11-14. Stadium 2 dengan gejala timbul tiba-tiba seperti penurunan kesadaran, kejang, kaku kududk, muntah, hipertoni, gangguan saraf otak, Brudzinski dan Kernig (+) serta gejala neurologi lainnya.- Tingkat 3 MTB dengan GCS ≤10. Stadium 3 terdapat gangguan kesadaran yang lebih dalam seperti hemiplegi atau paraplegi, hipertensi, desebrasi dan sering menimbulkan kematian.
Gejala dan tanda meningitis tuberkulosis dibagi menjadi 3 fase yaitu:
1. Fase Prodormal
Fase prodormal berlangsung 2-3 minggu. Permulaan penyakit ini bersifat subakut, demam ringan (sub-febris), malaise, sakit kepala, pusing, muntah muntah dan/atau delirium, penurunan kesadaran, perubahan kepribadian yang menetap selama beberapa minggu.
Kemudian pasien dapat menunjukkan gejala sakit kepala yang memberat, penurunan kesadaran, kejang. Kejang merupakan gejala klinis yang sering terjadi pada anak anak sampai mencapai 50% kasus.
Gejala klinis yang klasik seperti kaku kuduk dan demam dapat saja tidak muncul. Pemeriksaan neurologis dapat menunjukkan adanya kaku kuduk dan atau tanda Kernig positif, Brudzinki I dan II positif.10
2. Fase Meningitik
Gejala-gejala terlihat lebih berat, terdapat kejang umum atau fokal terutama pada anak kecil dan bayi. Tanda tanda rangsang meningeal mulai nyata, seluruh tubuh dapat menjadi kaku dan timbul opistotonus, terdapat peningkatan tekanan intracranial, ubun-ubun menonjol, muntah lebih hebat, nyeri kepala yang bertambah berat dan progresif yang menyebabkan anak berteriak dan menangis dengan nada khas yaitu meningeal cry, kesadaran menurun dan gangguan saraf.10 3. Fase Paralitik
Dalam fase ini suhu tidak teratur dan semakin tinggi yang disebabkan oleh terganggunya regulasi pada ensefalon. Pernapasan dan nadi juga tidak teratur dan terdapat gangguan pernapasan dalam bentuk Cheyne-Stokes atau kusmaul. Gangguan miksi berupa retensi atau inkontinesia urin dan didapatkan gangguan kesadaran makin menurun sampai koma yang dalam. Pada fase ini pasien dapat meninggal dunia dalam waktu 3 minggu bila tidak memperoleh pengobobatan sebagaimana mestinya.10
F. DIAGNOSIS
Identifikasi yang lebih dini dan cepat pada MTB sangat penting untuk keberhasilan terapi, tetapi di sebagian besar kasus, diagnosis seringkali terlambat. Diagnosis MTB dapat sulit ditegakkan dan mungkin hanya ditegakkan berdasarkan presentasi klinis dan pemeriksaan analisis cairan serebrospinal (CSS). Beberapa temuan klinis yang khas dan dapat meningkatkan kemungkinan MTB adalah gejala yang sudah berlangsung lama lebih dari 6 hari, adanya defisit neurologis fokal. Meningitis TB merupakan bentuk serius TB pada anak-anak dan ditandai dengan gejala yang muncul bertahap. Tanda-tanda awal dengan gejala penyakit yang non-spesifik dengan kecurigaan terhadap MTB biasanya hanya muncul beberapa hari atau minggu setelah onset penyakit dan tidak pula berbeda pada anak-anak yang telah atau belum di vaksinasi dengan Bacille Calmette-Guerin. Demam, sakit kepala, tidak nafsu makan, dan muntah merupakan gejala prodormal penyakit pada anak-anak yang lebih tua, sedangkan gagal tumbuh dan kurang nafsu makan, muntah, dan gangguan tidur lebih umum pada anak yang lebih muda. MTB lebih mudah dicurigai bila terdapat riwayat kontak dengan penderita TB, setelah hari pertama penyakit, manifestasi neurologis yang relevan dapat terjadi, seperti kelumpuhan saraf kranial.11
Untuk memungkinkan kita mendiagnosis MTB memerlukan tanda- tanda dan gejala meningitis yang dihubungankan dengan klinis, CSF, dan gambaran radiologis yang mengindikasikan infeksi Mycobacterium
tuberkulosis. Pada TB extraparu dengan pemeriksaan CNS dapat berkontribusi dalam menentukkan diagnosis yang mungkin.11
Menurut Marais et al pada tabel dibawah ini, diagnosis kemungkinan meningitis TB (probable) adalah apabila didapatkan skor antara 10 sampai 12 sedangkan diagnosis mungkin bisa meningitis TB (possible) berdasarkan :11 1. Anamnesis
Pada anamnesa dapat diketahui adanya trias meningitis seperti demam, nyeri kepala dan kaku kuduk. Gejala lain seperti mual muntah, penurunan nafsu makan, mudah mengantuk, fotofobia, gelisah, kejang, penurunan kesadaran adanya riwayat kontak dengan pasien tuberkulosis.
Pada neonatus, gejalanya mungkin minimalis dan dapat menyerupai sepsis, berupa bayi malas minum, letargi, distress pernafasan, muntah, diare, hipotermia. Anamnesa dapat dilakukan pada keluarga pasien yang dapat dipercaya jika tidak memungkinkan untuk autoanamnesa. Riwayat dan gejala yang tipikal mencakup : 11
a)
Paparan dengan individu terinfeksi TBb)
Kurangnya minat bermain atau perubahan perilakuc)
Nyeri kepala yang bersifat gradual, terutama bila disertai muntahd)
Iritabilitas, kebingungan, somnolen, penurunan kesadaran.e)
Kejangf)
Penurunan berat badan 2. Pemeriksaan FisikPada pemeriksaan fisik bisa ditemukan :
a) Nyeri pada leher dan tahanan saat fleksi leher karena iritasi meningen (Kernig’s sign)
b) Paresis nervus kranial c) Perubahan tingkat kesadaran
Selalu pertimbangkan meningitis TB pada anak yang terdiagnosis meningitis dan tidak memberikan respon pengobatan.
3. Pemeriksaan Penunjang
a) Gambaran Analisis Cairan Serebrospinal (CSS) pada MTB
Gambaran CSS pada MTB kadang kadang sulit dibedakan dengan pada meningitis bakteri terutama yang telah mendapat terapi antibiotika sebelumnya, meningitis aseptic/virus dan infeksi oleh Cryptococcus. Berikut adalah gambaran analisis CSS pada MTB yang dapat digunakan sebagai patokan, sedangkan pada tabel 1 ditunjukkan bagaimana membedakan gambaran CSS pada MTB dengan infeksi lain :11
- CSS jernih atau xantokrom, pleositosis dengan predominan sel limfosit. Jumlah hitung total sel leukosit biasanya antara 100- 500 sel/mm3. Pada awal penyakit dapat ditemukan jumlah sel yang lebih rendah dan predominan neutrofil.
- Peningkatan kadar protein dalam CSS, khas diantara 100- 500mg/dL.
- Peningkatan jumlah limfosit sekitar 30-300/mm3
- Kadar glukosa dalam CSS yang rendah, kurang dari 45 mg/dL atau rasio glukosa CSS: plasma <0,5
- Pengecatan Gram CSS negatif dan pengecatan BTA jarang positif.
Untuk konfirmasi diagnosis ada beberapa pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan diantaranya pemeriksaan mikrobiologi (pengecatan BTA, kultur BTA), uji kulit tuberkulin (TST), foto thorax, pencitraan (CT scan, MRI). Berikut akan dibahas satu persatu pemeriksaan penunjang tersebut.11
Tabel 1. Perbedaan gambaran analisis CSS antara meningitis tuberkulosis (MTB) dan infeksi lain11
Penyakit WBC (Leukosit) Protein Glukosa Mikroskopis
MTB Meningkat>PMN Meningkat Menurun BTA (+)
Gene Expert (+) Meningitis
Bakterial Meningkat
PMN>L
Meningkat Menurun Bakteri (+)
pada pengecatan gram Meningitis
Virus
Meningkat L>PMN
Meningkat ringan
Normal Negatif Cryptococcus Meningkat
L>PMN
Meningkat Menurun Indian ink
Yeast (+)
b) Pengecatan BTA
Bakteri Tuberculousis bacilli secara mikroskopis dapat terlihat dengan metode pengecatan khusus Ehrlich-Ziehl Neelsen (EZN) dari CSS dan isolasi bakteri dari kultur CSS. Pengecatan untuk bakteri tahan asam (BTA), memiliki sensitivitas rendah (20-40%).
Sensitivitas dapat ditingkatkan apabila cairan CSS yang diperiksa diambil dari 4 kali punksi lumbal.11
c) Kultur
Kultur BTA dapat dikerjakan dalam beberapa minggu dan memiliki sensitivitas yang rendah 40-80%. Kultur harus dikerjakan sehubungan dengan penentuan sensitivitas terhadap OAT.
Pemeriksaan ini tergolong mahal dan merupakan teknik diagnostik yang lambat, tidak terjangkau pada beberapa pasien. Waktu untuk hasil positif bergantung pada jumlah basiler dan akan menjadi positif dalam 4 minggu pada sebagian besar kasus, namun kultur hanya dilaporkan negatif pada akhir minggu ke enam inkubasi. Kultur penting untuk fenotiping sensitivitas terhadap obat dan untuk konfirmasi resistensi diperlukan teknik molekuler.11
d) Uji Kulit Tuberkulin (TST)
Pemeriksaan ini menunjukkan hipersensitivitas terhadap protein Basilus TB, sebagai hasil dari infeksi M. tuberkulosis atau induksi oleh vaksinasi Bacille Calmette Guerin (BCG). Hasil uji tuberkulin positif tidak mengindikasikan penyakit TB, hanya infeksi.
Hasil negatif tidak menyingkirkan diagnosis penyakit TB karena beberapa kondisi, termasuk HIV yang dapat menekan reaksi pada pemeriksaan ini. Uji tuberkulin memiliki sensitivitas 61% pada penelitian kohort retrospektif anak dengan MTB. Sensitivitas menurun 34% jika terdapat ko-infeksi HIV dapat menyebabkan hasil negative palsu. Pada anak <6 bulan dengan BCG vaksinasi, spesifisitasnya menurun karena tingginya positif palsu. Hasil Uji
tuberculin positif berarti kemungkinan terinfeksi M. tuberkulosis namun tidak dapat memastikan penyakit TB aktif.11
Tabel 2. Interpretasi Uji Kulit Tuberkulin11
Reaksi Tuberkulin Kondisi dimana dianggap signifikan
indurasi 5–9 mm Infeksi HIV, kontak dengan individu dengan TB aktif; anak dengan suspek penyakit TB, dalam kondisi imunosupresi.
(menggunakan
kortikosteroid, kemoterapi,dan sebagainya) Indurasi ≥ 10 mm Pada kondisi lainnya
* Catatan: Pemberian uji Tuberkulin secara intradermal berdasar pedoman dan indurasi dibaca dalam mm pada 48-72 jam. Pemeriksaan ini hanya untuk pasien yang berisiko terjangkit infeksi TB atau individu dengan infeksi TB progresif.
Pemeriksaan rutin pada individu risiko rendah tidak diindikasikan. Anak usia muda dengan suspek penyakit TB, pengobatan dapat dimulai meskipun reaksi tuberkulin dengan indurasi 0-4 mm.
e) Foto Thorax
Foto thoraks dibutuhkan pada pasien yang tidak dapat mengeluarkan sputum atau yang memiliki hasil Xpert negatif dan HIV positif, dan diduga terdapat TB ekstrapulmoner (seperti efusi pleura dan TB perikardial). Saat foto thorak tidak spesifik untuk TB, Temuan pada foto thorax harus diinterpretasi sesuai dengan riwayat dan temuan klinis pasien. Adanya infiltrat, pembesaran kelenjar getah bening atau kavitas sangat mendukung adanya TB. Indikasi penggunaan foto thorak lainnya mencakup :11
- Membantu diagnosis saat adanya dugaan komplikasi penyakit TB seperti pneumothoraks, efusi pleura, atau pasien dengan hemoptisis berulang dan berat.
- Untuk membantu diagnosis penyakit paru yang terjadi secara bersamaan seperti kanker paru dan bronkiektasis.
f) Pencitraan CT Scan dan MRI
Pencitraan memegang peranan penting dalam diagnosis MTB terutama pada fase awal penyakit dan pada kasus tertentu. Gambaran CT scan yang mendukung MTB diantaranya, tampak adanya eksudat hiperdens pada CT scan tanpa kontras, enhancement pada basal meningeal, infark bilateral basal ganglia yang merupakan tanda khas MTB dan merupakan tanda keterlibatan batang otak serta hidrosefalus.11
Gambar 1. CT-scan Meningitis Tuberkulosis13
MRI lebih superior dari CT untuk diagnosis MTB dengan adanya basal enhancement dan granuloma, tuberkel milier pada leptomeningeal yang terjadi pada 80% anak dengan MTB, identifikasi opthochiasmic arachnoiditis, serta mendeteksi infark lebih baik.11 g) Pemeriksaan Histologi
Pemeriksaan histopatologi dapat dilakukan pada spesimen jaringan, namun pemeriksaan ini tidak dipertimbangkan untuk konfirmasi bakteri. Perkembangbiakan tuberkel basili pada area tubuh manapun menyebabkan tipe inflamasi spesifik dengan konfirmasi karakteristik granuloma yang dapat ditemukan dalam pemeriksaan histopatologi.11
h) Metode Molekuler11
1) Interferon Gamma Release Assays (IGRA)
IGRA merupakan pemeriksaan darah yang dapat mendeteksi infeksi MTB namun tidak dapat membedakan TB laten dengan TB aktif. Pemeriksaan ini tidak terpengaruh dengan riwayat vaksinasi BCG.12 Pemeriksaan IGRA dengan sampel CSS memiliki sensitivitas 54-84% dan spesifisitas 73-89% namun diperlukan volume CSS yang lebih banyak. WHO tidak merekomendasikan pemeriksaan ini dalam kondisi pendapatan rendah dan menengah.
2) Adenosine Deaminase (ADA)
Adenosie deaminase (ADA) merupakan enzim yang terlibat dalam katabolisme purine dan memainkan peranan penting dalam maturasi monosit, makrofag dan sel limfosit T. Kadar ADA yang tinggi pada MTB berhubungan dengan T limfosit dan makrofag yang teraktivasi sebagai respon terhadap antigen TB. 9
Pemeriksaan ADA dari sampel CSS dengan batas kadar di atas 11 IU/L bernilai untuk membedakan antara MTB dan non TB dengan nilai sensitivitas 92% dan spesifisitas 90%.
3) Nucleuc Acid based Amplification Test (NAAT)
Terdapat dua teknologi Polymerase Chain Reaction PCR berbeda yang tersedia dan dapat memberikan informasi berbeda yang membantu dalam manajemen TB.
Gene Expert
Gene Xpert adalah tes baru untuk tuberkulosis. Hal ini dapat mengetahui apakah seseorang terinfeksi TB, dan juga jika bakteri TB dari orang yang memiliki ketahanan terhadap salah satu obat TB umum, rifampisin. Bertentangan dengan tes yang ada saat ini, ia bekerja pada tingkat molekuler untuk mengidentifikasi Mycobacterium tuberkulosis. Ini berarti bahwa ia tidak menggunakan mikroskop tapi semacam tes kimia untuk mencari bakteri TB. Tes ini juga disebut Xpert MTB / RIF (Mycobacterium tuberkulosis dan rifampisin).
Gene Xpert adalah mesin yang dapat mendeteksi Mycobacterium tuberkulosis dalam sampel dahak. Seseorang yang diduga menderita TB perlu memberikan contoh dahak, dalam tabung kecil. Dari tabung, sampel dimasukkan ke dalam mesin, dan kemudian reaksi biokimia yang mulai untuk melihat apakah sampel mengandung bakteri TB. Mesin
mencari Deoxyribonucleic acid (DNA) spesifik untuk bakteri TB. Jika ada bakteri TB dalam sampel, mesin akan mendeteksi DNA mereka dan secara otomatis kalikan.
Teknik ini disebut PCR (polymerase chain reaction), dan mungkin mesin untuk juga melihat struktur gen. Hal ini penting untuk mendeteksi jika bakteri TB telah mengembangkan resistensi terhadap obat. DNA dari bakteri TB adalah, dengan cara, seperti string panjang warna yang berbeda. Jika salah satu atau lebih dari perubahan warna jika ada mutasi pada DNA , maka bakteri bisa menjadi resisten terhadap obat TB tertentu. Gene Xpert dapat menguji resistensi terhadap salah satu obat TB yang paling umum, rifampisin. Ini berarti bahwa hal itu dapat memberitahu kita dua hal yaitu, apakah seseorang memiliki TB, dan apakah penderita TB tersebut telah dapat diobati dengan rifampisin. Tes ini sangat cepat dan hanya membutuhkan waktu sekitar dua jam dan lebih cepat daripada tes TB lainnya.11
Line Probe AssayLine Probe assay berguna untuk konfirmasi resistensi obat dan mendeteksi resistensi Rifampicin maupun Isoniazid.
i) Pungsi Lumbal
Diagnosis pasti meningitis TB dapat dibuat hanya setelah dilakukan pungsi lumbal pada pasien dengan gejala dan tanda
penyakitdi sistem saraf pusat (defisit neurologis), basil tahan asam positif dan atau M. tuberkulosis terdeteksi menggunakan metode molekular dan atau setelah dilakukan kultur cairan serebrospinal (CSF). Namun segala metode untuk memastikan sebuah diagnosis meningitis TB ini memiliki resiko memperlambat terapi inisiasi.
Kultur memerlukan 2 sampai 3 minggu untuk mendapatkan hasil.
Deteksi mikroskopik untuk basil tahan asam dan isolasi kultur memiliki sensitivitas rendah. Metode molekular yang paling baru juga memiliki sensitivitas dan spesifitas yang rendah namun dapat digunakan untuk mengetahui konsentrasi bakteri yang berada di CSF sehingga dapat menjadi pertimbangan untuk mengevaluasi respon terapi.14
Pada meningitis TB, sering ditemukan glukosa pada cairan serebrospinalis di bawah 5 mg/dl dengan warna yang jernih, hitung jenis sel darah putih menunjukkan peningkatan limfosit sebesar 50%
atau lebih pada 50 sampai 500 per µL sel darah putih di dalam cairan serebrospinalis. Kandungan protein diatas 1 g/L dan glukosa kurang dari 2.2 mmol/L. Namun pada beberapa kasus bisa ditemukan hasil penemuan laboratorium yang berbeda. Untuk meyakinkan diagnosis meningitis TB, tes cairan serebrospinalis lain baru-baru ini telah dikembangkan. Salah satunya adalah evaluasi adenosine deaminase activity (ADA), pengukuran interferon-gamma (IFN-ɣ) yang dikeluarkan oleh limfosit, deteksi antigen dan antibodi bakteri M.
tuberkulosisdan immunocytochemical stainingof mycobacterial antigens (ISMA) pada sitoplasma makrofag CSF.14
Tes aktivitas ADA merupakan rapid test yang menampilkan proliferasi dan diferensiasi limfosit sebagai hasil dari aktivasi imunitas yang diperantarai sel (cell-mediated immunity) terhadap infeksi bakteri M. tuberkulosis. Aktivitas ADA tidak dapat membedakan meningitis TB dengan meningitis bakterial lainnya, tapi aktivitas dari ADA dapat menjadi informasi tambahan yang berguna untuk menyingkirkan diagnosis meningitis yang diakibatkan selain bakteri.
Nilai ADA dari 1 sampai 4 U/L (sensitivitas >93% dan spesifitas
<80%) dapat membantu eksklusi diagnosis meningitis TB. Nilai >8 U/L (sensitivitas 59%dan spesifitas >96%)dapat membantu menegakkan diagnosis meningitis TB(p<0.001). Namun, nilai diantara 4 dan 8 U/L insufisien untuk mengonfirmasi atau mengeksklusi diagnosis meningitis TB(p=0.07). Hasil positif palsu juga bisa ditemukan pada pasien dengan infeksi HIV.14
Pengukuran IFN-ɣ yang dikeluarkan oleh limfosit yang terstimulasi oleh antigen bakteri M. Tuberkulosis telah diakui lebih akurat dibandingkan dengan skin-testing untuk mendiagnosis infeksi TB laten dan sangat berguna untuk mendiagnosis TB ekstrapulmoner.
Namun, sensitivitas dan spesifitas tes bervariasi menurut asal atau sumber infeksi primernya. Telah dilaporkan kegagalan tes pengukuran IFN-ɣ ini diakibatkan oleh kematian limfosit yang cepat ketika
distimulasi dengan antigen M. tuberkulosis ex vivo sehingga hasil tes dapat ditemukan negatif meskipun sesungguhnya telah terdapat infeksi TB.14
Penggunaan tes ISMA pada sitoplasma makrofag CSF berdasarkan asumsi bahwa pada stase inisial infeksi terjadi fagositosis basil TB oleh makrofag dan pada stase selanjutnya basil TB tersebut berkembang dan bertambah di dalam makrofag. Hasil tes yang positif mengindikasikan bahwa terdapat isolat bakteri TB di dalam CSF. Pada studi terbaru di dapatkan sensitivitas 73.5% dan spesifitas 90.7%
dengan nilai prediksi positif dan negatif sebesar 52.9% dan 96%
berturut-turut.14
KRITERIA KLINIS DAN RADIOLOGIS UNTUK DIAGNOSIS MTB
Kriteria klinis dan radiologis berupa sistem skoring dapat mengoptimalkan diagnosis meningitis TB.
1. Thwaites score
Sistem penilaian diagnosis Thwaites cukup efektif untuk membedakan MTB dengan bakterial meningitis (BM) yang telah menerima terapi awal namun kurang efektif untuk MTB dan BM yang telah menerima terapi parsial.15
Sistem penilaian diagnostik Thwaites mencakup 5 parameter independen : usia, jumlah sel darah putih perifer, riwayat penyakit, total sel darah putih di cairan serebrospinal, dan rasio neutrofil di cairan serebrospinal. Index Diagnostik (ID)
total dijumlahkan dari setiap pasien berdasar batas nilai yang telah ditentukan. Pasien dengan nilai ID < 4 didiagnosis dengan TBM dan BM untuk pasien dengan nilai >4.15
Tabel 3. Kriteria penilaian diagnosis Thwaites18
Parameter Indeks
diagnosis (ID) Usia
> 36 2
< 36 0
Jumlah sel darah putih darah (103/ml)
> 15.000 4
< 15.000 0
Riwayat penyakit (hari)
> 6 5
< 6 0
Jumlah sel darah putih total di cairan serebrospinal (103/ml)
> 900 3
< 900 0
Rasio neutrofil cairan serebrospinal (%)
> 75 4
< 75 0
2. Skor Marais untuk diagnosis MTB
Diagnosis probable dan possible MTB memerlukan tanda, gejala dari meningitis dihubungkan dengan klinis, analisis CSS, pemeriksaan pencitraan yang mendukung infeksi tuberkulosis.
Bukti infeksi TB di luar SSP berperan dalam diagnosis probable atau possible. Marais dkk., membuat skor penilaian berdasarkan temuan yang paling sering atau umum ditemukan pada MTB
pada anak diberikan sejumlah nilai atau skor sesuai dengan frekuensi kejadiannya.12
Menurut Marais dkk., definisi “Probable MTB” adalah jika total skor antara 10-12 dan “Possible MTB” adalah jika total skor lebih dari 6. Untuk selengkapnya kriteria Marais yang dimodifikasi dapat dilihat pada tabel 2 dibawah ini. Kriteria Marais dikelompokkan menjadi kriteria klinis (nilai katagori maksimal=6); kriteria CSS (nilai katagori maksimal=4); kriteria imaging serebri (nilai katagori maksimal=6) dan kriteria bukti TB di tempat lain (nilai katagori maksimal=4).12
Tabel 4. Komponen standar definisi kasus MTB menurut Marais, dkk. (dimodifikasi).12
Komponen Kriteria Penilaian
Kriteria Klinis Kategori Skor
maksimal 6
Durasi gejala neurologis >5 hari 4
Gejala sistemik mendukung TB (salah satu atau lebih dari sbb: penurunan BB atau peningkatan BB yang tidak sesuai, berkeringat dimalam hari, batuk persisten lebih dari 2 minggu
2
Riwayat dalam 1 bulan terakhir kontak erat (close contact) dengan penderita TB paru atau TST positif atau IGRA positif
2
Defisit neurologic fokal diluar nervus cranialis 1
Palsi nervus cranialis 1
Penurunan kesadaran 1
Kriteria CSS Kategori Skor
maksimal 4
Penampakan jernih 1
Pleositosis (10-500 sel/L) 1
Predominan limfosit >50% 1
Peningkatan kadar protein > 1 g/L 1
Kadar glukosa < 2.2 mmol/L 1
Kriteria Imaging Cerebri Kategori Skor
maksimal 6
Hidrosefalus 1
Basal meningeal enchanment 2
Tuberkuloma 2
Infark 1
Pre contrast basal hiperdensity 2
Bukti Tuberculosis di Tempat Lain
Thorak foto sugestif TB paru aktif: Gejala TB = 2; milier = 4
2/4 CT/MRI/Ultrasonografi terbukti TB diluar SSP
Teridentifikasi BTA atau kultur Mycobacterium Tuberculosis dari sumber lain (seperti sputum, kelenjar limfonodi, aspirasi cairan lambung, urin, atau darah).
Positif komersial MTB NAAT* dari specimen ektraneural.
*MTB NAAT= M. Tuberculosis nucleic acid amplification test
Total Skor
*Interpretasi (Maksimal Total Skor=20) Possible MTB bila skor 6 atau
6-9 jika tanpa imaging 6-11 jika dengan imaging Probable MTB bila skor antara 10-12
>10 jika tanpa imaging
>12 jika dengan imaging
G. PENATALAKSANAAN
Paduan obat anti tuberkulosis (OAT) untuk anak menurut Program Nasional Pengendalian Tuberkulosis di Indonesia adalah sebagai berikut :20 Tabel 5. Obat Antituberkulosis (OAT) yang biasa dipakai dan dosisnya16
Nama Obat Dosis Harian (mg/kgBB/hari)
Dosis Maksimal
(mg/hari)
Efek Samping Isoniazid
(H) 10 (7-15) 300 Hepatitis, neuritis perifer,
hipersensitivitis Rifampisin
(R) 15 (10-20) 600
Gangguan GIT, reaksi kulit, hepatitis, trombositopenia, peningkatan enzim hati, cairan tubuh berwarna orange kemerahan Pirazinamid
(Z) 35 (30-40) - Tosisitas hepar, artralgia, gangguan
GIT Etambutol
(E) 20 (15-25) - Neuritis optic, ketajaman mata
berkurang, buta warna merah hijau, hipersensitivitas, gangguan GIT Streptomisi
n (S) 15-40 1000 Ototoksik, nefrotoksik
Meningitis Tuberkulosis diterapi 12 bulan dan juga mengikuti konsep pengobatan tuberkulosis secara umum, yaitu :16
1. Obat Anti Tuberkulosis
a.
Fase intensif, fase ini berlangsung selama 2 bulan, menggunakan 4 atau 5 obat antituberkulosis (OAT), yaitu isoniazid (INH), Rifampisin (RIF), Pirazinamid (PZA), Etambutol (E), danstreptomisin (STM). Streptomisin diberikan jika terdapat resistensi OAT.16
Pada anak, dosis obat harian OAT adalah:
Isoniazid 10 mg (7–15) mg/kgBB, maksimum 300 mg/hari
Rifampisin 15 mg (10–20) mg/kgBB, maksimum 600 mg/hari
Pirazinamid 35 mg (30–40) mg/kgBB, maksimum 2.000 mg/hari
Etambutol 20 mg (15–25) mg/kgBB, maksimum 1.000 mg/hari.
Pengobatan TB RO meningitis terbaik ialah sesuai dengan hasil uji kepekaan dan kemampuan obat menembus blood-brain barrier (BBB). Obat yang dapat berpenetrasi baik ke system saraf
pusat ialah Levofloxacin, Moxifloxacin,
Etionamide/Protionamide, Sikloserin/Terizidone, Linezolid dan Imipenem-Silastatin. INH dosis tinggi dan Pirazinamid juga dapat mencapai kadar terapeutik dalam cairan serebrospinal dan dapat digunakan bila masih sensitif. Namun PAS dan Etambutol tidak dapat menembus BB dan tidak dihitung sebagai obat meningitis untuk TB meningitis. Amikasin dan Streptomisin hanya dapat masuk ke otak bila terdapat peradangan meningeal. Data terkait kemampuan penetrasi Bdq, Dlm, dan Clofazimine ke otak masih terbatas.16
b. Fase lanjutan, fase ini berlangsung selama 10 bulan berikutnya, menggunakan 2 obat OAT, yakni Isoniazid (INH) dan Rifampisin (R). Pada kasus TB tertentu seperti meningitis TB, diberikan kortikosteroid (prednison) dengan dosis 1-2 mg/kg BB/hari, dibagi dalam 3 dosis. Dosis maksimal prednison adalah 60mg/hari. Lama pemberian kortikosteroid adalah 2-4 minggu dengan dosis penuh dilanjutkan tappering off dalam jangka waktu yang sama. Tujuan pemberian steroid ini untuk mengurangi proses inflamasi dan mencegah terjadi perlekatan jaringan.16 2. Kortikosteroid
Kortikosteroid dapat digunakan untuk pengelolaan beberapa bentuk komplikasi dari TB, misalnya tuberkulosis meningitis.
Kortikosteroid telah terbukti meningkatkan kelangsungan hidup dan mengurangi morbiditas dalam terapi meningitis TB sehingga direkomendasikan pada semua kasus meningitis tuberkulosis.
Dosis kortikosteroid antara lain deksametason 0,6 mg/kgBB atau prednison 2-4 mg/kgBB. Prednison merupakan jenis kortikosteroid yang paling sering digunakan, dosis yang digunakan 2 mg / kg sehari, dan dinaikkan menjadi 4 mg / kg sehari pada kasus anak-anak dengan prognosis yang kurang baik, dengan dosis maksimal 60 mg / hari selama 4 minggu. Selanjutnya dosis dikurangi secara bertahap
“tappering off” selama 1-2 minggu sebelum berhenti.16
Mengingat banyaknya jenis obat yang diberikan dalam 1 hari, untuk mempermudah serta meningkatkan ketaatan pasien, dibuat sediaan OAT kombinasi dosis tetap (KDT) yang sudah berisi gabungan obat OAT (kecuali ethambutol), oleh karena itu, anak dengan meningitis TB yang mendapat OAT KDT harus diberi tambahan ethambutol. Setiap OAT KDT fase intensif mengandung R 75 mg, H 50 mg, dan Z 150 mg. Sedangkan, untuk OAT KDT fase lanjutan mengandung hanya 2 jenis obat, yaitu R 75 mg dan H 50 mg. Dosis OAT KDT untuk TB anak tampak pada Tabel 6.10
Tabel 6. Panduan dosis OAT KDT dan lama pengobatan meningitis TB pada anak10
Jenis BB
(kg)
Fase Intensif (2 bulan pertama) RHZ (75/50/150)
Fase Lanjutan
RH (75/50) Prednison Lama
Meningitis TB
5-7 1 tablet 1 tablet
4 Minggu dosis penuh-
kemudian tapering off
12 Bulan
8-11 2 tablet 2 tablet
12-16 3 tablet 3 tablet
17-22 4 tablet 4 tablet
23-30 5 tablet 4 tablet
>30 Mengikuti dosis OAT dewasa berdasarkan BB
H. DIAGNOSIS BANDING
Selain Mycobacterium tuberkulosis, banyak mikroorganisme lain yang dapat menyebabkan infeksi umum SSP dengan manifestasi klinis yang serupa. Organisme yang termasuk :
Bakteri seperti S. pneumoniae, N. meningitidis, dan H. Influenzae tipe b, Nocardia spp., Treponema pallidum (Sifilis), dan Borrelia burgdorferi (Penyakit Lyme)
Jamur berdasarkan wilayah geografis (Coccidioides, Histoplasma,dan Blastomyces) dan infeksi jamur pada imunocompromised (Candida, Cryptococcus, dan Aspergillus)
Parasit seperti Toxoplasma gondii dan yang menyebabkan sistiserkosis dan yang paling sering yaitu infeksi virus. Infeksi fokal SSP seperti abses otak dan parameningeal abses (Empiema subdural, epidural kranial dan spinal abses) mungkin juga membingungkan dengan meningitis.17
Menentukan penyebab spesifik dari infeksi SSP difasilitasi oleh pemeriksaan cairan serebrospinal yang cermat dengan pewarnaan tertentu (Karbol Kinyoun fuchsin untuk mikobakteri, tinta India untuk jamur), sitologi, antigen deteksi(Cryptococcus), serologi (sifilis, virus West Nile, arboviruses), kultur virus (enterovirus), dan reaksi berantai polimerase (herpes simplex, enterovirus, dan lainnya). Pemeriksaan lain juga berperan untuk diagnostik termasuk kultur darah, CT atau MRI otak, tes serologi, dan jarang yaitu biopsi otak.17
Tabel 8. Perbandingan Karakteristik CSS pada Jenis Meningitis yang Berbeda.17
Karakteristik Normal TB Bakterial Viral Fungal
Makrosk opik Jernih,
tak berwarna Xantocrom Keruh Jernih/
opalescent Jernih
Tekanan N Meningkat Meningkat N/Meningkat N/Meningkat
Sel 0-5/mm3 5-1000/mm3 100-
60.000/mm3 5-100/mm3 20-500/mm3
Neutrofil Tak ada <50% >80% <50% <50%
Glukosa 75%
glukosa darah
Rendah (<50%
glukosa darah)
Rendah (<40%
glukosa darah) N
Rendah (<80%
glukosa darah)
Protein <0,4 g/L 1-5 g/L 1-5g/L >0,4-0,9 g/L 0,5-5 g/L
Lainnya
Kultur positif 50-
80%
Gram positif
<90%;
kultur positif
<80%;
kultur darah positif
<60%
PCR kultur positif <50%
Gram negatif;
kultur positif 25- 50%
I. KOMPLIKASI
Mortalitas dan komplikasi neurologis terjadi pada 50% pasien meningoensefalitis tuberkulosis meskipun sudah diberikan obat antituberkulosis. Usia tua > 60 tahun, penurunan GCS saat awal masuk rumah sakit, defisit neurologis, hidrosefalus, dan waktu pemberian obat antituberkulosis yang terlambat merupakan faktor prognosis buruk pada pasien meningoensefalitis tuberkulosis. Gangguan pendengaran sebagai gejala sisa meningitis terjadi pada 30% pasien, karena itu uji fungsi pendengaran harus segera dikerjakan setelah pulang. Gejala sisa lain seperti retardasi mental, epilepsi, kebutaan, spastisitas, dan hidrosefalus.
Pemeriksaan penunjang dan konsultasi ke departemen terkait disesuaikan dengan temuan klinis pada saat follow-up.18,20
J. PENCEGAHAN
Beberapa pencegahan yang dapat dilakukan untuk menghindarinya terjadinya meningitis tuberkulosis adalah sebagai berikut :19
1. Menutup kontak dengan orang yang memungkinkan membawa infeksi M. Tuberkulosis, lacak penderita TB, jika ada anggota keluarga atau orang disekitar yang terinfeksi TB, pastikan anak-anak tidak terlalu dekat dengan penderita. Pastikan penderita tersebut menjalani pengobatan TB secara teratur dan memakai masker saat bersama orang lain.
2. Mengetahui etika batuk dan bersin serta cara membuang dahak yang benar
3. Ventilasi, upaya peningkatan dan pengatura aliran udara/ventilasi dengan menggunakan teknologi untuk mencegah penyebaran dan mengurangi atau menurunkan kadar percik renik di udara
4. Vaksin BCG pada anak
5. Segera mencari pengobatan jika anak terinfeksi tuberculosis
K. PROGNOSIS
Prognosis dari Meningitis tuberculosa sangat tergantung pada status neurologis, pengobatan harus dimulai segera setelah diagnosis dicurigai.
Keterlambatan dalam pengobatan dapat memperburuk hasil. Berbagai penelitian kasus menunjukkan tingkat kematian dari 7%-65% di negara- negara maju, dan sampai 69% didaerah tertinggal.10
Prognosis pasien berbanding lurus dengan tahapan klinis saat pasien didiagnosis dan terapi. Bila meningitis tidak diobati, prognosisnya jelek.
Penderita dapat meninggal dalam waktu 6-8 minggu. Prognosisnya ditentukan oleh kapan pengobatan dimulai dan pada stadium berapa, umur penderita juga mempengaruhi prognosisnya.10
DAFTAR PUSTAKA
1. World Health Organization (WHO). 2023. Meningitis.
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/meningitis . 21 Oktober 2023 (14.35).
2. Arydina, Herini, E. S., Triono, A. 2014. Bacterial Meningeal Score (BMS) Sebagai Indikator Diagnosis Meningitis Bakterialis di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. Sari Pediatri. 15(5): 474-500.
3. Wilkinson, J. R., Rohlwink, U., et al. 2017. Tuberculous Meningitis. Nature Review. 1(1): 1-18.
4. Cissy, B. Kartasasmita. 2009. Epidemiologi Tuberkulosis. Sari Pediatric.
11(2): 124-129.
5. Samatra, P. 2018. BANU Tropical Disease and Neuropediatric Cases Ed:6th. Neurologi RSUP Sanglah Denpasar Fakultas Kedokteran Universitas Udayana. Hal. 73-77.
6. Tjan, A., Asih, M. W., Martadiani, E. D. 2019. Penyengatan Meningeal Sisterna Basalis Meningitis TB pada Computed Tomography Scanning.
Jurnal Ilmiah Kedokteran Wijaya Kusuma. Vol. 8(2): 96-107.
7. World Health Organization (WHO). 2023. Tuberkulosis.
https://www.who.int/health-topics/tuberculosis#tab=tab_1 . 21 Oktober 2023 (15.20).
8. Chin, J. H. 2014. Tuberculous Meningitis: Diagnostic and Theurapeutic Challenges. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4121465/ . 1 November 2023 (12.11).
9. Eaty. Asuhan Keperawatan Pada Klien Ny A. Dengan Gangguan Sistem Persarafan: Meningitis Tuberkulosis di Ruang 19A Perawatan Penyakit Saraf Wanita Perjan Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung.
https://www.scribd.com/doc/56867229/Askep-Menser . 21 Oktober 2023 (15.28).
10. Juliawan, G. N. & Purnamawati, P. A. I. 2023. Meningitis Tuberkulosis pada Anak. Continuing Medical Education. Vol. 50(10): 544-548.
11. Mahalini, S. D. 2017. Update Diagnosis Meningitis Tuberkulosis Pada Anak.
Research Gate. Fakultas Kedokteran Anak Universitas Udayana.
12. Marais BJ. 2008. Advances in the clinical diagnosis of TB in children.
Pediatric Research. 10(11):803-812.
13. Radiopaedia. 2023. CT-scan Meningitis Tuberkulosis.
https://radiopaedia.org/articles/tuberculous-meningitis?lang=us . 21 Oktober 2023 (16.02).
14. Handryastuti, S. & Latifah, Dianing. 2023. Perbandingan Berbagai Sistem Skoring untuk Diagnosis Meningitis Tuberkulosis Pada Anak. Sari Pediatri. Vol.
24(6): 425-532.
15. Thwaites GE. 2002. The Diagnosis And Management Of Tuberculous Meningitis. Pract Neurol. 2(5):250–61.
16. Kementerian Kesehatan RI. 2020. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Tuberkulosis. Jakarta.
17. Kliegman, R. M., et al. 2020. Meningitis Tuberculosis in Nelson Textbook of Pediatrics. Ed. 21st. Elsevier Inc. Philadelphia.
18. Slane, V. H. & Unakal, G. C. 2022. Tuberculous Meningitis. StatPearls [Internet]. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK541015/ . 11 November 2023 (10.22)
19. Nataprawira, M. H., Gajar, F. et al. 2022. Treatment Outcomes of Childhood Tuberculous Meningitis in A Real-World Retrospective Cohort, Bandung, Indonesia. CDC [Internet]. https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/28/3/21- 2230_article . 11 November 2023 (12.22).
20. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2009. Pedoman Pelayanan Medis. UKK Ikatan Dokter Anak Jakarta. Jakarta.
