REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DASA WISMA
CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : Sehat/Kurang Sehat
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA : Ada/ Tidak Jumlah:……… Buah
TAHUN : SUMBER AIR : PDAM/Sumur/Isinya ………
TEMPAT SAMPAH : Ada/Tidak
NO
NAMA ANGGOTA KELUARGA
STATUS PERKAWI
NAN L / P
TEMPAT LAHIR
TGL/BL/TH LAHIR/
UMUR
AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN
BERKEB UTUHAN KHUSUS
KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI
KET PENGHAYATAN
DAN PENGAMALAN
PANCASILA
GOTONG ROYONG
PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN
PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI
PANGAN SANDANG KESEHATAN PERENCANAAN SEHAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
