Revista Colombiana de Anestesiología

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Revista Colombiana de Anestesiología

Colombian Journal of Anesthesiology

www . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Guías y consensos

Adaptación colombiana de las guías de

neuroestimulación espinal en el manejo del dolor crónico e isquémico

Juan Miguel Griego

^a

, María Patricia Gómez

^b

, Omar Fernando Gomezese

^c

, Adriana Margarita Cadavid

^d

, Carlos Jaime Yepes

^e

, Tatiana Mayungo

^f

, Jorge Acosta-Reyes

^g

, Héctor Julio Meléndez

^h

, José Julián López

ⁱ

,

Luis Enrique Chaparro

^j

y Luis Fernando Cifuentes

^k^,∗

aMédicoAnestesiólogo-EspecialistadeDoloryCuidadoPaliativoeIntervencionismoAnalgésico,ClínicaLaAsunción,Barranquilla, Colombia

bProfesoraAsociada,UnidaddeAnestesia,DepartamentodeCirugía,UniversidadNacionaldeColombia,BogotáD.C.,Colombia

cProfesor,DepartamentodeCienciasBásicas,FacultaddeMedicina,UniversidadIndustrialdeSantander,Bucaramanga,Colombia

dProfesoraAsociadaAnestesiología,FacultaddeMedicina,UniversidaddeAntioquia,Medellín,Colombia

eMédicoNeurocirujano,ProfesorCátedraFacultaddeMedicina,DepartamentodeCienciasBásicas,UniversidadPontiﬁciaBolivariana, Medellín,Colombia

fServiciodeDolor,HospitalUniversitarioSanVicenteFundación,Medellín,Colombia

gProfesor,DepartamentodeSaludPública,FacultaddeCienciasdelaSalud,UniversidaddelNorte,Barranquilla,Colombia

hProfesor,DepartamentodeCienciasBásicas,FacultaddeMedicina,UniversidadIndustrialdeSantander,Bucaramanga,Colombia

iProfesorAsociado,DepartamentodeFarmacia,FacultaddeCiencias,UniversidadNacionaldeColombia,BogotáD.C.,Colombia

jDepartamentodeAnestesia,UniversidaddeToronto,UniversityofToronto,Toronto,Canadá

kProfesorFarmacología,UniversidaddelosAndes,DirectorMédicoBostonScientiﬁcColombia,BogotáD.C.,Colombia

i n f o r m a c i ó nd e l a r t í c u l o

Palabrasclave:

Dolor

Estimulacióneléctrica Dolorcrónico Anginadepecho Anestesia

r e su m e n

Introducción:Elmanejodeldolorcrónicopormediosconvencionalesamenudoesinsuﬁ- ciente,yesporesoqueconelmayorconocimientodelaneurobiologíadeldolorsehan desarrolladonuevostratamientos,comolaneuroestimulaciónespinal,conresultadosópti- mosacortoyalargoplazo.

Objetivos:Integraryactualizarguíasdeprácticaclínicasobrelaefectividadylaseguridad delaneuroestimulaciónespinalenelmanejodeldolorcrónico.

Materialesymétodos:Serealizóunabúsquedadeguíasdepráctica,revisionessistemáticas yensayosclínicosenlasprincipalesbasesdedatos(Cochrane,EMBASE,LILACSyMEDLINE) evaluandosucalidadyelgradodeevidenciaparaproponerrecomendacionesenelmanejo desíndromesdolorososcrónicos,yenisquemiacardiacaydemiembrosinferiores.

∗ Autorparacorrespondencia.Calle113No.7-45.Oﬁcina713.TorreB,BogotáD.C.,Colombia.

Correoelectrónico:[email protected](L.F.Cifuentes).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2016.05.006

0120-3347/©2016SociedadColombianadeAnestesiolog´ıayReanimaci ´on.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpen AccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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Resultados:Seencontróevidenciasuﬁcienteparasoportarelusodelaneuroestimulación espinalparaelaliviodeldolorquepersistedespuésdecirugíadeespaldaytambiénpara elsíndromedolorosoregionalcomplejo.Seencontróevidenciaenascensoparaelusoenla anginadepechorefractariayenlaextremidadinferiorisquémicadolorosa.

Conclusiones:Laneuroestimulaciónesunatécnicamínimamenteinvasivaútilparaelmanejo dedolorpersistenteposterioracirugíadecolumnayparaelsíndromeregionalcomplejo.

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Colombianadaptationofguidelinesfortheuseofneurostimulationinthe managementofchronicpainandischemia

Keywords:

Pain

Electricstimulation Chronicpain AnginaPectoris Anesthesia

a b s t r a c t

Introduction:Managementofchronicpainbyconventionalmeansisusuallyinsufﬁcient,but theenhancedknowledgeoftheneurobiologyofpainhasledtothedevelopmentofnew treatmentslikespinalneurostimulation,withoptimalshortandlong-termresultsinthe handsofthetreatingphysicians.

Objectives:Tointegrateandupdateclinicalpracticeguidelinesontheeffectivenessandsafety ofspinalneurostimulationinthemanagementofchronicpain.

Materialsandmethods:Searchofpracticeguidelines,systematicreviewsandclinicaltrials inthemaindatabases(Cochrane,EMBASE,LILACSandMEDLINE),andassessmentoftheir qualityandlevelofevidenceinordertoproposerecommendationsforthemanagementof chronicpainfulsyndromesandcardiacandlower-limbischemia.

Results:Sufﬁcientevidencewasfoundtosupporttheuseofspinalneurostimulationfor painreliefincasesofpersistentpainafterbacksurgeryandalsoforcomplexregionalpain syndrome.Growingevidencewasfoundfortheuseofspinalneurostimulationinrefractory anginapectorisandinpainfulischemiclowerlimbs.

Conclusions:Neurostimulationisaminimallyinvasivetechniqueusefulforthemanagement ofpersistentpainafterbacksurgeryandforcomplexregionalpainsyndrome.

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

El dolor crónico es una pandemia mundial, por lo que se considera un problema de salud pública que trae con- sigorepercusionesemocionales,familiares,sociales,laborales y económicas. Mediante grupos interdisciplinarios se han desarrolladoprogramasdeinvestigaciónyeducaciónenfar- macologíayentécnicasmínimamenteinvasivasparaafrontar lasnecesidadesdelospacientesafectados^1-4.

Segúnlaencuesta2014delaAsociaciónColombianaparael EstudiodelDolor(ACED),laprevalenciadedolorcrónicoenla poblacióncolombianaesdel47%⁵,cifraalarmantecomparada conel rangodel15-50% reportadoanivelmundial,con un promediodel25%segúnlaAsociaciónInternacionalparael EstudiodelDolor(IASP),ydel19%paraEuropa^3,6-8.

El 38% de los europeos percibe que la terapia médica tradicional noessuficiente para el controldeldolor⁶.Adi- cionalmente,la encuesta «Pain inEurope» reporta que los pacienteshansufridodolorduranteunpromediode7a ños ycasiel20%durante20a ños⁷.Ladiscapacidadylapérdida laboralpordolorrondael20%⁸.

Aldolorcrónicoseleatribuyenel53%detodaslascausas deincapacidadlaboraltotal,el18%delasincapacidadesabso- lutasyel15%delasincapacidadeslaboralestransitorias⁹.La encuestacolombianadedolor2014muestraqueel32%delos encuestadoshansidoincapacitadospordolor;laprevalencia deldolorenurgenciasesdel27,5%,yporconsultaexterna,del 72,5%⁵.

La meta en el tratamiento del dolor crónico es incre- mentar la tolerabilidad y mejorar la calidad de vida^9-12. El manejo del dolor físico siempre se ha fundamentado enla terapiafarmacológica, aunquelas técnicas invasivas, como la neuroestimulación, introducida desde hace más de 40a ˜nos, han ganadorelevancia últimamente.La neuro- estimulación sefundamentaen principiosde estimulación eléctrica,estimulaciónmagnéticayradiofrecuencia,yseuti- lizaprincipalmentecuando eldolornorespondeaterapias convencionales^11-13.

Este documento es el resultado de una búsqueda en la literatura de la mejor evidencia que soporta el uso de la neuroestimulación, sumando laexperiencia de expertos colombianosquehanindicadoeimplantadoneuroestimula- doresyseguidopacientesalargoplazo.

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Materiales y métodos

Conelfindeactualizaryadaptarlasguíasinternacionales, seidentificaron en el país a diversosexpertos en el tema (clínicoymetodológico),quienesrealizaron5reunionespor teleconferenciay2reunionespresencialesparadiscutirlos hallazgosdelaliteraturaysecorrelacionabanconsusprác- ticasparalograr unconsenso.Inicialmenteseidentificaron guíasdeprácticaclínica(GPC)relacionadasconneuroestimu- laciónenelmetabuscadorTripdatabase.Posteriormente,ycon elfindeidentificarartículosnoincluidosenlasguíasexisten- tes,serealizóunabúsquedanosistemáticaenlasbasesde datosCochrane,EMBASE,LILACSyMEDLINEutilizandocomo descriptoresdebúsquedalostérminos:«failedbacksurgery syndrome»AND «spinalcordstimulation»;«complex regio- nal pain syndrome» AND «spinal cord stimulation»; «pain in refractory angina» AND «spinal cord stimulation» AND

«chronicischemic lower extremitypain» AND «spinal cord stimulation».Cuandoexistíandemasiadosartículosrecupe- radosconlaestrategia,seutilizaronlosﬁltrosde«Systematic Review»OR«Meta-analysis»OR«RandomizedClinicalTrials».

Enalgunossíndromesdolorosos,debidoalospocosartículos recuperados,nosecolocaronlímites niﬁltrosparadepurar labúsqueda.Selimitólabúsquedapora ˜nosdepublicación (2000-2014),ynoselimitóporidiomay/oresúmenes.

LasGPCfueronevaluadaspor3revisoresindependientes utilizandolaherramientaAGREE-II,delacualseobtuvoun puntajesobrelacalidadglobal¹⁴.Estaescalaproporcionaade- másunaestrategiametodológicaparaeldesarrollodeguías.

Constadeunformulariodivididoen6dominioscon23pre- guntas,seguidosde2depuntuaciónglobal.Cadapreguntase evalúaconunaescaladeLikertde1-7.Nohaestablecidopun- tuacionesmínimasopatronesdepuntuaciónentredominios quediferencienentreguíasdealtaybajacalidad.Trascom- pletarlos23ítems,losusuariosdelAGREE-IIdebenrealizar 2evaluacionesglobalesde laguíaquerequieredelusuario unjuiciosobrelacalidaddelaguía,teniendoencuentalos criteriosconsideradosenelprocesodeevaluación.También sepregunta al usuario sobre sirecomendaría el uso de la guía¹⁴.Paralasrevisionessistemáticas(RS)delaliteraturay losestudiosindividualesseutilizólaherramientaGRADE¹⁵, unsistemaparaclasiﬁcarlacalidaddelaevidenciaygraduar lafuerza delasrecomendaciones.Estaherramienta inicial- mentecategorizalosdesenlacesdeinterésysuimportancia relativa.Posteriormenteevalúalacalidaddelaevidenciaen 4categoríaspara cadaunode losdesenlacesparadespués obtenerunacalidadglobaldeevidencia.Finalmentegradúala fuerzadelasrecomendacionesen2únicascategorías:reco- mendacionesfuertesodébiles¹⁵.

Resultados y discusión

Indicacionesdelaneuroestimulaciónespinal

Losensayosclínicosendolorconsideranrespuestasatisfac- toriaaquellaquegeneraaliviomayoral50%.Lasguíasmás recientesdelaFederaciónEuropeadeSociedadesNeurológi- cas(EFNS)¹³encontraronquesoloel30-40%delospacientes

con dolor neuropáticoobtienenrespuesta satisfactoria con medicamentos^13,16.Portalrazón,laneuroestimulaciónespi- nalsurgecomoalternativaenlossiguientescasos^10-13:

Dolorpersistenteposterioracirugíadecolumna.

Síndromedolorosoregionalcomplejo.

Dolorenanginadepechorefractaria.

Dolorisquémicovascular.

Criteriosdeinclusión/exclusión

Laselecciónracionaldelospacientesaumentalaposibilidad deéxito.Sugerimoslossiguientescriterios:

Faltaderespuestaatratamientosconvencionales.

Causadeldolornocorregiblequirúrgicamente.

Dolordemenosde6mesesdeduración.

Dolorneuropáticonomalignopreferentemente.

Historiademínimasintervencionesenlacolumna.

Valoración por psicólogo/psiquiatra que descarteun tras- tornoemocionalprimariocomocausaldeldolor.

Ausencia de circunstancias legales o potencial ganancia secundaria.

Se sugiere un implante transitorio para evaluación de la respuesta, previa alimplante deﬁnitivo.Exceptuamos al pacienteanginoso,conquiensepuedeprocederdirectamente contécnicadeﬁnitiva.Seconsideraimprescindiblelacober- turadelazonadolorosaconlaparestesia^9-13.

No se deben incluir pacientes con el diagnóstico de síndromes dolorososcrónicos quepresenten lassiguientes características^11-13:

Malformacionesdelraquisqueimpidanlaimplantacióndel electrodoenelespacioepidural.

Trastornosdelacoagulación.

Norespuestaaneuroestimulaciónenocasionesprevias.

Cirugíapendiente.

Entornofamiliarnoadecuado.

Incapacidad para comprender el funcionamiento del sistema.

Infecciónlocalpróximaallugardeimplantación.

Procedimiento

Loselectrodossesitúanenelespacioepiduralposteriorporvía percutáneaoporunalaminectomíamenor.Secolocanentre 4a16electrodos:4paradoloresunilateralesyentre8y16elec- trodosendoloresbilaterales.Elespacioescogidodebeserelde lazonadeentradadelasraícescomprometidasdelterritorio doloroso^9-13.

Serequiereunperíododepruebade3a7díashaciendo unaestimulaciónexternaparadeterminarlacorrectalocali- zacióndeloselectrodosyparaevitarelimplantedeﬁnitivoen aquellospacientesquenotoleraríanlaestimulación.Lacifra deensayosnegativosrondael30%⁹.

Eldesarrollotecnológicodenuevosdispositivosytécnicas haayudadoasuperarlalimitacióndeestimularmúltiplesder- matomas yaccederconéxito aregionescomo eloccipucio

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Tabla1–Graduacióndelaevidenciadelosdesenlacesevaluadosenestaadaptacióndeguías

Indicación Clasiﬁcación

desenlace

Referencias Calidaddela

evidencia

Fuerzadela recomendación Dolorpersistente

posterioracirugíade columna

8 Harden(2006)²⁴,BPS*(2009)²⁰yFrey(2009)¹⁹ Moderada Fuerteafavor

Síndromedoloroso regionalcomplejo

8 Simpson(2009)¹¹,Mailis-Gagnon(2004)¹⁸yBPS*(2009)²⁰ Moderada Débilafavor

Dolorenanginade pechorefractaria

8 Gibbons(2003)³¹ Moderada Débilafavor

Extremidadinferior isquémicadolorosa

7 Rokyta(2012)¹,Ubbink(2013)³⁴yBrolmann(2012)³⁵ Moderada Débilafavor

Clasiﬁcacióndedesenlacedeinterés:1-2noimportantes,4-6importantes,7-9claves.

Calidaddelaevidencia:alta,moderada,baja,muybaja(GPC,EC,observacional).

Fuerzadelarecomendación:fuerte,débil(balanceriesgobeneﬁciomuyfavorable,nohaypruebasconcluyentessobrelosefectosdelainter- vención).

*BPS:BritishPainSociety.

Fuente:autores.

ylaregiónsacraparaofrecerunaalternativadetratamiento favorable^9-13.

Los resultados de la evaluación de la literatura utili- zadaparaelaborarlapresentepropuestaseconsignanenla tabla1.

Dolorpersistenteposterioracirugíadecolumna

Eldolorpersistenteposterioracirugíadecolumna(DPPCC)se deﬁnecomoaqueldolorenlazonalumbaroradicularqueper- sisteoseestableceluegodecirugíadecolumna¹⁶.ElDPPCC sehaincrementadodirectamenteconelnúmerodecirugías practicadas.Esmásfrecuenteluegodecirugíadefusión(esta- bilización)yafectaentreel10yel40%delospacientes¹⁷.

Resultados de la búsqueda. Se identificaron 29 artículos, deloscuales6eran RSqueresponden alapreguntaplan- teada,laprimeradela ño2004¹⁸ ylamásreciente dela ño 2009¹⁹. Cuatro de 6 RSfueron publicadas antes del2007 e incluían un mismoensayo clínico aleatorizado que conte- níaunreportepreliminary2publicacionesadicionalescon mayortiempodeseguimiento^20,21.Entrelabúsquedaseobtu- vieron 14 referencias que podrían corresponder a ensayos clínicos²². Desafortunadamente, solo había un estudio de costo-efectividadbasadoenelestudioclínico(EC)publicado previamente por Kumar²³. Adicionalmente seidentificaron 2protocolosenejecución^17,18,sinningúnresultadoreportado hastaelmomento.NoseidentificaronECnuevosdiferentesa losreportadosporlasrevisionessistemáticas.

Evaluación.ParalasGPCseutilizóelAGREE-II.Laguíade NICE¹¹obtuvounaevaluaciónmediaentodoslosdominios,y especíﬁcamenteeneldominioderigormetodológicoelpun- tajeobtenidofuede6/7.LaguíadelaBritishPainSociety(BPS)²⁰ obtuvounpuntajede5/7eneldominioderigormetodoló- gico.LaRSdeFrey¹⁹fueevaluadaconelsistemaGRADEpara generarlatabladelaevidencia,obteniendounacalidadde evidenciamoderada.

LasGPCidentiﬁcadasevaluaronlarecomendaciónsobreel usodeneuroestimulaciónespinalenelDPPCC.Ambasguías sonconsistentes.LaguíaNICEevalúaelusodeneuroestimula- ciónenpacientescondolorneuropáticoodeorigenisquémico

ylarecomiendaenadultoscondolordeorigenneuropático decualquier origen,incluyendoel DPPCC,exceptoendolor isquémico.LaguíadelaBPS²⁰ tambiénrecomiendaneuro- estimulación enpacientes condolor crónicopor elDPPCC.

Ambasguíasincluyensolo2ECpertinentesparalapregunta deinvestigación^19,20.

Las6RSapoyanelusodeneuroestimulaciónenpacientes conDPPCC,aunquerecomiendanlaejecucióndemásensayos clínicos.LarevisiónsistemáticadeFreyetal.quesepublicó en el a ˜no2009solo incluyó artículos publicados eninglés, incluyendolosECdeKumaryNorth^22,23,yademásincluyó 10estudiosobservacionales.Losdesenlacesvaloradosfueron mejoríadeldolor,evaluaciónfuncionalyotros,comomejo- ría sicológica, retornoaltrabajo, consumo de analgésico y costo-efectividad.Laconclusióndeestarevisiónesqueexiste evidenciaqueapoyarecomendarelusodelaneuroestimula- ciónespinal(NE)enpacientesconDPPCCacortoplazo(menor de12meses)ylargoplazo(mayorde12meses).Lasatisfacción favorececonsistentementeelusodelaneuroestimulación.La misma revisión realizaunaevaluación de lacalidadsegún lametodologíadescritaconKoesetal.²⁵,conunpuntajede 55/100alestudiodeKumar²³y56/100aldeNorth²².

ElensayoclínicodeKumar²³incluyóadultoscondolorradi- cular mayor de 50/100,de al menos6meses de evolución despuésdecirugíaparaunaherniadedisco.Eldesenlacepri- mariofuelaproporcióndepacientesconmejoríamayordel 50% dedolordelapiernaalos6meses.Enlosdesenlaces secundarios,incluyeronmejoríadeldolorenespalda,piernas, calidaddevidaycapacidadfuncional,consumodeanalgésico, satisfacciónconeltratamientoyefectosadversos.Seinclu- yeron100pacientes:52enelgrupodeneuroestimulacióny 48enelgrupocontrol;lascaracterísticasbasalesfueronsimi- lares,exceptoparalamediadeldolordeespalda,quefuemás altaenelgrupodeneuroestimulación(p=0,03).Eldesenlace primario fuemás frecuenteenel grupo deneuroestimula- ción(48%)queenelgrupocontrol(9%),conunvalorp<0,001.

Tambiénseencontrarondiferenciasafavordeneuroestimula- ciónennivelesdedolordeespalda(p=0,008),dolordepierna (p<0,001),en7dimensionesdelacalidaddevidayensatis- facción(p<0,001).Alos12meseseldesenlaceprimariofuedel

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34%vsel7%,conunvalorp=0,005.Lascomplicacionesrepor- tadasfueronmigracióndelelectrodo(10%),infección(8%)y pérdidadelaparestesia(7%).

Losautoreshicieronseguimientoa24mesesenunanueva comparaciónquellaman«ilustrativa»,probablementedebido apérdidasdeseguimiento.Losresultadosfavorecenalainter- vención(37%vs2%)conunvalorp=0,003.Otrosdesenlaces positivosincluíaneldolordelapierna,lacalidaddevidayel índicedediscapacidadOswestry.

ElensayoclínicodeNorth²²publicadocomparólaNEcon- trare-operación,conunseguimientode2a ˜nos.Esteensayo incluyó50adultosquerecibieroneltratamiento.Elestudio autorizóquealos6mesesdeseguimientolospacientesreali- zarancambiodegrupodetratamiento:el54%delospacientes asignados a re-intervención cambiaron al grupo de trata- mientoconNEyel21%cambiaronare-intervención.Delos pacientesdisponiblesparaelseguimiento,el47%enelgrupo deNEpresentaronunresultadoexitosodeltratamientocom- paradoconel12%delgrupodere-operación(p<0,01)¹⁸.

Recomendación. La evidencia descrita apoya el uso de neuroestimulación sobreterapia convencional. Las guías y las revisiones sistemáticas publicadas recomiendan NE en pacientesconDPPCC.

En pacientes adultos que fueron llevados a cirugía de columna,condolorneuropáticoradiculardemayorseveridad enpiernasqueenespalda,queeldolorfueradeintensidad moderada(>50/100)yqueseademásde6mesesdeevolución, laNEesefectivahastaelprimera ˜no(calidaddelaevidencia moderada,gradoderecomendaciónfuerteafavor)yposible- mentepor2a ˜nos(calidaddelaevidenciamoderada,gradode recomendacióndébilafavor).

Síndromedolorosoregionalcomplejo

Elsíndromedolorosoregionalcomplejo(SDRC)esuntrastorno dolorosoregional(sinpatrónneuralodermatómico)queno esproporcionalentemporalidad, progresiónoseveridad al curso usualde lalesión que loorigina. Eldolorpuede ser espontáneo o evocado por movimiento, y por lo general esde predominio distalyseasociaa cambiossensoriales, motores,vasomotores y/otróficos. Lafisiopatologíainvolu- cracomponentesdeinflamaciónneurogénica,sensibilización central,alteracionesdelarepresentacióncorticalycambios autonómicos^24,26,27.

Resultadosdelabúsqueda.Seidentiﬁcaron2guíasqueres- pondíanla preguntaclínica:la guíaNICE¹¹ y laguía de la BPS²⁰. Se identiﬁcaron5 RS, publicadas entre2003 y 2009.

Alrealizar unaevaluacióncualitativade lasrevisiones sis- temáticasse encontraron que todas incluían el mismoEC pararesponderlapreguntasobreefectividaddelaNEenel SDRC. Esteensayoclínicofue realizadoenela ño 2000por Kemleretal.²⁸.LarevisióndeCochrane¹⁸incluíaotroensayo, pero con unapoblación diferente (dolor lumbarencirugía fallidade columna). Todaslas RS,excepto lade Cochrane, incluyeronestudiosobservacionalesparadarsoportealacon- clusión.Finalmente,seidentificaron2artículosadicionales, quecorrespondenalseguimientodelensayodeKemler,a2y 5a ños^29,30.

Evaluación.Para laguíaseutilizóel AGREE-II.Laguíade NICE¹¹obtuvounaevaluaciónmediaentodoslosdominios,y

especíﬁcamenteeneldominioderigormetodológicoelpun- tajeobtenidofuede6/7.LaguíadelaBPS²⁰obtuvounpuntaje de27eneldominioderigormetodológico.Larevisiónsiste- máticadeCochraneesunarevisióndealtacalidaddeacuerdo alScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork(SIGN).Para elEC deKemlerpresenteentodaslasrevisionessistemáticasiden- tiﬁcadas,laevaluacióndeSIGNfueaceptable.Finalmentese evalúolarevisiónsistemáticadeCochraneylosECAindivi- dualesconelsistemaGRADE:paralosartículosincluidosla calidaddeevidenciafuemoderada.

Recomendación.Teniendoencuentalaevidenciayelsegui- mientoentre6mesesy5a ños,seconcluyequeenadultos con diagnóstico de SDRC ysin unarespuesta adecuada al tratamiento convencional (fisioterapia, bloqueo simpático, estimulacióneléctricatranscutáneaymedicaciónanalgésica) laNEmásterapiafísicaesefectivaparaelaliviodeldolorhasta 2a ños.Noesposibleconcluirsobreelimpactodelainterven- ciónentérminosde calidaddevida restauraciónfuncional (calidaddelaevidenciamoderada,gradoderecomendación fuerteafavor).Desafortunadamentelosbeneficiosnopersis- tenalos5a ñosdetratamientoconlaNE^28-30(calidaddela evidenciamoderada,gradoderecomendacióndébilafavor).

Dolorenanginadepechorefractaria

El dolor en angina de pecho refractaria se deﬁne como dolor cardiogénico isquémico, agravado por ejercicio, en pacienteconenfermedadcoronariademostradayqueporsus característicasclínicasyanatómicasnoescandidatoarevas- cularizacióncoronaria³¹.

Resultadosdelabúsqueda.Seidentiﬁcaron2referencias,una delascualescorrespondeaunaguíadeprácticaclínicayla otraesunarevisiónnarrativa^31,32.

Evaluación.Laguíadeprácticaclínicafueevaluadaconla herramientaAGREE-II,obteniendounacaliﬁcaciónglobalde 5/7, mientrasquelarevisiónnarrativafue evaluadaconla metodologíaGRADE,obteniendounacaliﬁcacióndelaeviden- ciamoderadayrecomendacióndébilafavor.

Recomendación.Deacuerdoconlas2referenciasidentiﬁca- das,seconcluyequelaNEpuedeserunaopcióndemanejo enel dolorenanginade pechorefractaria cuandoalterna- tivasmásconvencionaleshansidodescartadas,obteniendo unacalidaddelaevidenciamoderadayungradoderecomen- dacióndébilafavor).

Extremidadinferiorisquémicadolorosa

Laextremidadinferiorisquémicadolorosasedeﬁnecomoel dolorvascularisquémicoenreposo,agravadoporelejercicio conevidenciadealteraciónseveradelﬂujovascular^25,33.

Resultadosdelabúsqueda.Lasguíasyrevisionespublicadas coincidenenafirmarlaheterogeneidaddelosestudiosyla faltaderigormetodológicoparaevaluarlaeficaciadelaNE versusmanejomédicoconvencionalentérminosdecalidad devida,mortalidad,tasadeamputación,consumodeanalgé- sicoycosto-efectividad.Apesardeexistirestudiospreviosa 2003,estosnofueronincluidos,puespresentandeficiencias metodológicas.Apartirdel2003sehapublicado2guíasde consenso^1,34yunarevisiónsistemática³⁵.

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Evaluación.Lasguíasfueronevaluadasconlaherramienta AGREE-II,obteniendounacaliﬁcaciónglobalde5/7,mientras quelarevisiónsistemáticafueevaluadaconlametodología GRADE,obteniendounacaliﬁcacióndelaevidenciademode- radaygradoderecomendacióndébilafavor.

Recomendación.Actualmenteexisteevidenciadébilafavor delbeneﬁciodelaterapiaconNEencasosdeextremidadinfe- riorisquemiadolorosa.Serecomiendaenelpacientecondolor deorigenvasculardelaextremidad,unaselecciónadecuada paralaaplicación delaterapia conNE,o cuando existael riesgodeamputaciónmenoromayor delaextremidad.La terapiaespotencialmenteútilenlossiguientescasos:

Noexistenmásalternativasterapéuticasparaeldolor.

Pacientes quedurante un periodode prueba presentaron respuestaterapéutica óptimacon NE (mejoríadeldolor y funcional).

Ladecisióndeusodebesertomadaporunequipomultidis- ciplinario.

Eldispositivonoestálibredecomplicaciones,yestasdeben serconocidasporelmédicoypaciente.

Conclusiones

Se realizó una revisión de la evidencia de NE para el tratamiento de algunos síndromes dolorosos crónicos donde puedefuncionarcomoalternativasegurayeﬁcaz.Laeviden- ciaesadecuadaparaeldolorpersistenteposterioracirugía decolumnayparaelsíndromedolorosoregionalcomplejo.

Sinembargo,laevidenciaesdébilparaeldolorenanginade pechorefractariayenlaextremidadisquémicadolorosa,para locual,enpacientesseleccionadosapropiadamente,laneuro- estimulaciónespinalesuntratamientoútilyreversiblepara atendereldolorcrónicoseveroqueestáasociadoalasenfer- medadesdescritasaquí,cuandountratamientoconservador inicialhamostradoserineﬁcaz.

Financiación

Elapoyoeconómicoparalarealizacióndelaguíafueatravés deunaportesinrestriccionesporpartedeBostonScientiﬁc Colombia.

Conﬂicto de intereses

Losautoresdeclaranquenotienenconflictosdeinteresesque puedancompetirconelobjetivodeestarevisión,nitampoco recibieronhonorariosporparticiparenlaelaboracióndeestas guías,conexcepcióndeunúnicoautor:LuisFernandoCifuen- tes,el cual esempleado de la compa ñía Boston Scientific Colombia;sinembargo,élnoparticipóenlasrecomendacio- nesenlasqueélpresentaraconflictodeintereses.

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