1. Nama Lengkap : ...
2. Jenis Kelamin : ...
3. Agama : ...
4. Tempat, Tgl. Lahir :...
5. Alamat Surat :...
6. Kab./Kodya*) :...Provinsi : ...
a. Kode Pos : ...Telp : ...Hp : ...
7. E-mail : ...
1. Nama Orang Tua/Wali :...
2. Pekerjaan : ...
3. Alamat : ...
Kode Pos : ...Telp : ...Hp : ...
1. Asal SMA/ SMK/ MA*) : ...Jurusan : ...
2. Alamat Sekolah : ...
... Kode Pos : ...Telp : ...
3. Status SMA/ SMK/ MA*) : a. Negeri b. Swasta dengan status disamakan
4. Bahasa di kelas : a. Bahasa Indonesia b. Bahasa Inggris
5. Nilai
No. Kelas Semester Ranking/
Rata-rata Nilai Rapor*)
1. XI I
II
2. XII I
D. Jurusan yang dipilih : STATISTIKA
E. Kategori PSB yang dipilih : a. Prestasi Bidang Akademik
b. Prestasi Bidang Olahraga dan Seni c. Beasiswa Duafa
d. Prioritas Daerah Tertinggal, Terdepan & Terluar
F. Prestasi yang diperoleh : ...
...
(Sebutkan dan lampirkan foto kopi sertifikat, jika ada)
Merekomendasikan Ketua Jurusan Statistika,
(………..)
..., ... 2018 Pendaftar,
(………) Nama terang dan tanda tangan
*) Coret yang tidak perlu
NB : 1. Formulir ini boleh digandakan dan pendaftaran dapat secara perseorangan atau kolektif oleh kepala sekolah.
2. Formulir ini hanya berlaku untuk PSB prodi STATISTIKA UII.
S1 STATISTIKA UII PROGRAM STUDI
FORMULIR PENDAFTARAN PSB
Penerimaan Mahasiswa Baru Universitas Islam Indonesia
A.
B.
C.
A.
B.
C.
POLASELEKSIPENELUSURANSISWABERPRESTASI(PSB)
Penerimaan Mahasiswa Baru Universitas Islam Indonesia
