PRINSIP MANAJEMEN KANKER ORAL
Disadur dari:
Progel MA, Kahnberg KE, Andersson L. Essentials of Oral and Maxillofacial Surgery. West Sussex: Wiley Blackwell. 2014: 235-9.
PERIODE: 17 Juli- 06 Oktober 2023
Penyaji:
Jesslyn Komala 220631124 Ummi Hasanah 210631111 Febrina Siregar 210631240 Erlin City Afriani 22063111 Adelina Putri
Imawan
220631108
Pembimbing:
Isnandar, drg., Sp.B.M.M., Subsp.T.M.T.M.J (K) NIP. 197902252005011001
DEPARTEMEN ILMU BEDAH MULUT FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN 2023
BAB 23
PRINSIP MANAJEMEN KANKER ORAL Disadur dari:
Progel MA, Kahnberg KE, Andersson L. Essentials of Oral and Maxillofacial Surgery. West Sussex: Wiley Blackwell. 2014: 235-9.
Epidemiologi dan Faktor Risiko
Insiden Oral Squamous Cell Carcinoma (OSSC)/ karsinoma sel skuamosa oral, terutama pada pasien yang lebih muda, meningkat di Amerika Utara dan Inggris. Di wilayah tertentu di dunia, seperti India, kanker mulut adalah salah satu bentuk yang paling umum dari keganasan. Di wilayah-wilayah ini, penggunaan sirih dan sirih quid jelas berkontribusi pada tingginya kejadian kanker mulut.
Namun, etiologi di bagian barat dunia kurang jelas. Kelangsungan hidup untuk pasien kanker mulut tidak berubah secara signifikan. Peran tembakau dan alkohol sangat kuat sehingga ditetapkan sebagai faktor risiko kanker mulut. Namun, sekitar 33% dari pasien karsinoma sel skuamosa oral tidak pernah menjadi perokok. Pemahaman kami tentang peran tembakau tanpa asap dalam karsinogenesis oral telah melalui evolusi yang cukup besar selama tiga dekade terakhir. Kesimpulan dari tinjauan terbaru dari 32 penelitian yang relevan yang diterbitkan antara tahun 1920 dan 2005 menyimpulkan bahwa tembakau tanpa asap, paling banyak, hanya memainkan peran kecil dalam perkembangan kanker mulut. Ada banyak kebingungan mengenai peran human papillomavirus (HPV) dalam perkembangan kanker mulut. Berdasarkan penelitian yang tersedia ada kekurangan data molekuler yang dapat direproduksi yang mendukung peran HPV dalam pengembangan oral kanker mulut. Hal ini berbeda dengan karsinogenesis orofaringeal di mana HPV memiliki peran etiologi yang jauh lebih kuat.
Penilaian Histologis, Stadium Tumor, dan Perilaku Klinis
Sembilan puluh lima persen kanker mulut adalah squamous cell carcinoma (SCC)/ karsinoma sel skuamosa. Varian histologis yang berbeda dari SCC diantaranya SCC verrucous, SCC basaloid, dan SCC papiler (Gbr. 23.1).
Dokter dan peneliti telah mencoba menggunakan kombinasi informasi klinis dan temuan histologis untuk memprediksi perilaku SCC oral. Gambaran histologis yang telah dievaluasi termasuk diferensiasi tumor, ketebalan tumor, ukuran tumor, dan pola invasif tumor.
Gambar 23.1. Varian histologis karsinoma sel skuamosa oral.SCC papiler (kiri) menunjukkan derajat ringan atypia dengan pulau-pulau invasif terlihat di lamina propria. Karsinoma verukosa (tengah) ditandai dengan proliferasi dengan luas, jaringan epitel yang menjorok kedalam dengan sumbatan parakeratin dan tidak ada atypia.
Basaloid SCC (kanan) menunjukkan pulau-pulau invasif, sel epitel basaloid yang tampak ganas dengan palisading sel perifer dan nekrosis komedo (sentral).
Leukoplakia Verrucous Proliferatif
Sebagian besar SCC oral didahului oleh lesi mulut yang terbukti secara klinis lesi oral prakanker, paling sering epitel oral displasia, yang muncul sebagai bercak putih (leukoplakia) atau bercak merah (eritroplakia) yang ditandai secara mikroskopis dengan berbagai tingkat displasia (dari yang ringan sampai yang berat). SCC oral lainnya didahului oleh proliverative verrucous leukoplakia (PVL)/ leukoplakia verrucous proliferatif, suatu kondisi yang persisten, berulang, dan multifokal (Gbr. 23.2). Displasia memiliki tingkat transformasi menjadi SCC oral yang tidak dapat diprediksi sekitar 16%, sedangkan tingkat transformasi untuk PVL jauh lebih tinggi (50-70%). Berbeda dengan displasia mulut, PVL tidak terkait dengan konsumsi tembakau atau alkohol. Selain itu, walau displasia lebih umum pada pria, rasio wanita dan pria untuk PVL adalah sekitar 4 banding 1. Pada presentasi awal, lesi PVL adalah putih, dengan area tidak beraturan pada gingiva cekat, mukosa bukal, dan lidah. Secara histologis, PVL tidak menunjukkan adanya displasia atau displasia ringan. Meskipun penampilan klinis dan histologis lesi awal tampak hambar, PVL ditandai dengan pertumbuhan tanpa
henti dan perkembangan yang irreversible melalui rangkaian lesi, yaitu hiperkeratosis, hiperkeratosis verruciform, hiperplasia verrucous, karsinoma verrucous, dan akhirnya SCC (Gbr. 23.3). Eksisi bedah berulang pada semua jaringan abnormal yang tampak secara klinis dan histologis dapat memperlambat transformasi menjadi karsinoma. Namun, perawatan tersebut menghasilkan kerusakan dan morbiditas yang signifikan.
Gambar 23.2. Foto seorang pasien dengan PVL. Ketiga foto tersebut berasal dari pasien yang sama. Pasien memiliki keterlibatan yang luas dari gingiva maksila dan mandibula, mukosa bukal dan palatum. Seperti yang digambarkan di sini, PVL dicirikan oleh lesi ekstensif yang tampak verukosa dengan area ulserasi.
Gambar 23.3. Perkembangan histologis PVL. Tahapan perkembangan histologis PVL meliputi (a) hiperkeratosis, (b) verruciform hiperkeratosis, (c) hiperplasia verukosa, (d) karsinoma verukosa, dan (e) karsinoma sel skuamosa.
Penilaian Pra-operasi, Tahapan, dan Pemeriksaan Awal
Sebagian besar kanker mulut terasa menyakitkan, dan ini adalah gejala yang paling umum. Untuk pasien kanker mulut, rasa sakit sangat membatasi fungsi mulut termasuk makan, minum, dan berbicara. Rasa sakit dinilai sebagai gejala terburuk bagi pasien kanker mulut dan merupakan penentu utama kualitas hidup yang buruk. Opioid, seperti seperti morfin, adalah satu-satunya obat yang memiliki kemanjuran untuk nyeri kanker mulut. Morfin hanya memberikan sedikit bantuan, tidak mengembalikan fungsi mulut dan dosis yang diperlukan semakin banyak secara progresif; oleh karena itu, toleransi berkembang dengan cepat. Manajemen nyeri harus disesuaikan untuk memberikan bantuan fungsi normal pasien. Reseksi total kanker mulut menghasilkan hampir kesembuhan total. Secara keseluruhan, sekitar 50% dari pasien kanker mulut tidak akan sembuh dengan pembedahan, kemoterapi, atau terapi radiasi.
Riwayat tembakau harus ditinjau dan pasien harus diklasifikasikan sebagai tidak pernah merokok, bukan perokok, atau perokok. Jika pasien adalah seorang perokok atau bukan perokok, maka harus dihitung jumlah tahun pemakaiannya.
Jika pasien bukan perokok, waktu sejak pasien merokok terakhir harus ditentukan.
Meskipun ada data yang bertentangan dalam literatur mengenai apakah penggunaan ganja berkontribusi terhadap karsinogenesis oral, pasien harus ditanya apakah dan berapa banyak ganja yang mereka gunakan.
Palpasi leher yang sistematis harus dilakukan pada setiap pasien pada setiap kunjungan. Palpasi leher harus dilakukan pada satu sisi leher dan harus selalu dilakukan dari belakang pasien. Sensitivitas pemeriksaan klinis untuk mendeteksi metastasis, bagaimanapun, hanya sedikit lebih baik dari 50%.
Radiografi panoramik harus dilakukan pada hampir semua kasus SCC rongga mulut. Bahkan bahkan jika karsinoma tidak melibatkan rahang atas atau rahang bawah, gigi harus dievaluasi sebelum pembedahan untuk menentukan apakah ekstraksi akan diperlukan pada saat reseksi bedah jika terapi radiasi pasca operasi diantisipasi. Nasofaringoskopi dapat dilakukan dengan mudah dan tanpa rasa sakit dengan persiapan yang tepat pada membran nasofaring dengan anestesi lokal dan
vasokonstriktor topikal. Nasofaringoskopi dapat digunakan untuk mengevaluasi nasofaring, pangkal lidah, dan struktur supraglotis.
Keterbatasan gambar pencitraan yang signifikan untuk mendeteksi karsinoma perlu dipertimbangkan ketika mengevaluasi pasien kanker mulut, terutama ketika mencoba untuk mengidentifikasi metastasis pada pasien kanker mulut yang tercatat N0 pada pemeriksaan klinis. Pencitraan, dalam bentuk computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI), ultrasound (US), atau sekarang PET (positron emission tomography)/CT, telah digunakan untuk menilai tumor primer. Sayangnya, meskipun telah ditingkatkan resolusi dan analisis perangkat lunak, semua teknik pencitraan masih kurang sensitif untuk mendeteksi metastasis leher tersembunyi, dengan 20-45% pasien pada tahapan N0 dengan menggunakan teknik-teknik ini memiliki keterlibatan nodal oklut pada evaluasi patologis leher.
Pencitraan pra-operasi dari kanker primer dan kepala dan leher harus mencakup CT atau MRI. MRI sering kali lebih membantu daripada CT dalam mengevaluasi kanker primer karena resolusi jaringan lunak yang tinggi oleh MRI (Gbr. 23.4). Selain itu, MRI lebih sedikit dikaburkan oleh artefak gigi yang terjadi dengan bahan dengan kepadatan tinggi seperti amalgam gigi. CT dapat membantu dalam evaluasi keterlibatan tulang; namun, kegunaan CT dilimitasi oleh artefak gigi pada area yang dicakup (Gbr. 23.5).
Gambar 23.4. Tampilan koronal MRI karsinoma sel skuamosa lateral lidah. MRI dapat memberikan resolusi tinggi dan anatomis detail yang membantu dalam stadium klinis dan perencanaan bedah.
Gambar 23.5. Artefak gigi dari amalgam obscuring CT. Satu dari kelemahan yang signifikan dari CT dalam evaluasi oral rongga primer adalah artefak yang dihasilkan oleh bahan gigi
Pencitraan PET dengan fluor-18 fluorodeoxyglucose (FDG) telah terbukti memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang lebih tinggi daripada CT atau MRI tradisional dalam mengevaluasi pasien dengan SCC kepala dan leher. Namun, hasil pemindaian PET jarang mengubah keputusan pengobatan dalam pengelolaan SCC oral. Pada kasus leher N0 pada pasien dengan SCC oral, pemindaian PET 18F-FDG tidak memiliki peran yang jelas. Resolusi PET/CT yang buruk membuatnya sulit digunakan untuk perencanaan bedah.
PET telah diusulkan untuk mengevaluasi metastasis yang jauh tetapi metastasis yang jauh jarang terjadi pada SCC oral. Pemindaian PET juga dikaitkan dengan tingkat positif palsu yang sering mewajibkan dokter untuk mengejar "hot spot", yang sering menyebabkan penundaan pengobatan. PET secara teoritis dapat berdampak pada keputusan untuk melakukan pembedahan leher;
namun, mikrometastasis kecil kemungkinannya untuk menghasilkan hasil PET yang positif. Tingkat metastasis tersembunyi untuk hampir semua SCC rongga mulut menentukan bahwa diseksi leher harus dilakukan terlepas dari hasil CT, MRI, atau PET scan. Pemindaian PET dapat membantu dalam mengevaluasi kanker mulut pasien dengan gejala yang menunjukkan kekambuhan ketika tidak ada lesi yang terlihat secara klinis; juga jelas memiliki peran pada pasien dengan kanker primer okultisme kepala dan leher.
Leher juga dapat dievaluasi dengan USG. Namun, tampaknya mendiagnosis metastasis tersembunyi dengan USG sangat sensitif terhadap teknik dan spesifik untuk pengguna.
Radiografi dada adalah bagian dari pemeriksaan standar yang direkomendasikan oleh National Comprehensive Cancer Center Network untuk pasien kanker kepala dan leher. Peran radiografi dada adalah untuk evaluasi metastasis jauh. Kurang lebih 1% dari pasien dengan SCC kepala dan leher akan memiliki sinkronisasi primer di paru-paru. Untuk pasien dengan rongga mulut SCC rongga mulut, CT dada hanya akan diindikasikan dalam keadaan keterlibatan serviks lanjut atau atau jika lesi yang mencurigakan teridentifikasi pada radiografi dada. Penggunaan panendoskopi tergantung pada penyedia layanan dan kekhawatiran mengenai primer kedua. Efektivitas biaya panendoskopi dipertanyakan mengingat insiden yang relatif rendah untuk primer kedua.
Setelah anamnesis dan pemeriksaan fisik, setiap pasien harus urutkan tahapannya sesuai dengan sistem penatalaksanaan AJCC. Penentuan stadium tumor klinis harus didasarkan pada semua pemeriksaan klinis, pencitraan, dan data patologis. Setiap pasien kanker mulut berhak untuk dipresentasikan di dewan tumor multidisiplin. Penatalaksanaan SCC rongga mulut hampir selalu melibatkan reseksi bedah dengan pertimbangan tambahan kemoterapi dan terapi radiasi.
Karenaefek samping yang signifikan dan progresif, terapi radiasi harus dihindari jika memungkinkan, seperti yang dibahas di bawah judul Pembedahan dan Radiasi Pasca Operasi.
Dalam merencanakan pembedahan, preferensi pasien harus dievaluasi.
Tujuan pengobatan pasien harus didiskusikan dan dipertimbangkan. Keinginan dari pasien dan keluarga harus sangat dipertimbangkan ketika mempertimbangkan pilihan pengobatan. Pertanyaan yang sering muncul tentang apa yang harus dilakukan dengan pasien lanjut usia dengan harapan hidup yang terbatas. Sering kali merupakan kesalahan untuk tidak mengobati kanker karena banyak dari pasien ini akan hidup lebih lama dari yang diharapkan dan jika kanker pasien tidak diobati akan berkembang menjadi sangat sakit. Reseksi bedah menawarkan pereda nyeri yang signifikan. Dukungan nutrisi memiliki banyak manfaat bagi
pasien bedah, termasuk penyembuhan yang lebih baik setelah operasi, penurunan komplikasi, penurunan massa tubuh dan peningkatan kualitas hidup.
Manajemen Leher
Pembedahan adalah pengobatan pilihan untuk hampir setiap SCC rongga mulut. Data sangat mendukung pembedahan leher elektif bahkan untuk lesi T1 yang kecil mengingat tingginya tingkat metastasis tersembunyi dengan oral rongga SCC. Tujuan dari perawatan leher N0 ada dua: (1) untuk menghilangkan secara terapeutik kelenjar getah bening yang mungkin mengandung karsinoma;
dan (2) untuk meninjau secara histopatologis spesimen leher yang dibedah yang mengarah ke tahapan yang berpotensi memerlukan pengobatan tambahan sehingga mengarah ke pengendalian kanker yang lebih baik. Praktik "tunggu dan lihat" dalah pendekatan yang berlawanan dengan pembedahan leher elektif dan mengacu pada praktik mengikuti dengan cermat pasien yang N0 pada saat pembedahan daripada melakukan pembedahan leher. Dengan pendekatan ini setelah pasien gagal di leher, penyelamatan pasien baru diupayakan. Pendekatan
"tunggu dan lihat" untuk N0 telah dikaitkan dengan tingkat kegagalan yang tinggi.
Tingkat penyelamatan untuk leher yang gagal pada pasien dengan SCC sangat buruk.
Luas Pembedahan Leher untuk Leher N0
Ketika kanker mulut bermetastasis ke daerah servikal, kanker ini bermetastasis ke kelenjar getah bening tertentu. Sejak deskripsi Crile tentang diseksi leher pada tahun 1906, perawatan leher telah berkembang menjadi kurang radikal dan lebih konservatif, termasuk penghematan struktur non-limfatik seperti saraf aksesori tulang belakang, sternokleidomastoid otot, dan vena jugularis internal. Juga, jumlah kelenjar getah bening yang dibedah menurun tanpa perubahan hasil. Membatasi pembedahan ke level nodus dan struktur yang paling berisiko telah menyebabkan penurunan yang nyata dalam morbiditas pasca operasi, terutama dengan menghindari pengorbanan saraf aksesori tulang belakang dan menghindari trauma pada saraf ini dengan melakukan pembedahan
sebelumnya pada segitiga posterior. Untuk pasien SCC oral N0 level I-III harus diangkat. Gambar 23.6 mengilustrasikan tingkat diseksi leher.
Gambar 23.6 Ilustrasi level dan sub level leher. Perhatikan bahwa level II dibagi menjadi IIA dan IIB oleh saraf aksesori tulang belakang dan level V dipisahkan oleh bidang horizontal dari batas inferior arkus krikoid ke VA dan VB.
Biopsi Nodus Sentinel
Mungkin contoh terbaik dari pergeseran ke arah ultraselektivitas dalam manajemen leher N0 adalah penerapan teknik biopsi nodus sentinel. Teknik biopsi kelenjar getah bening sentinel melibatkan injeksi pelacak radiolabel di sekitar pinggiran tumor, memungkinkan pelacak mengalir melalui sistem limfatik ke kelenjar getah bening eselon pertama. Nodus sentinel atau nodus kemudian digambarkan menggunakan probe gamma, diikuti dengan operasi pengangkatan nodus dengan cara yang aman secara onkologis. Nodus ini kemudian diperiksa sebagai potongan beku. Jika mikrometastasis diidentifikasi pada bagian beku, maka pasien akan menjalani pembedahan leher selektif/ Selective Neck Disection (SND). Pasca operasi, kelenjar getah bening dari spesimen permanen kemudian diperiksa secara menyeluruh dengan pembedahan serial, sebagai lawan dari pembedahan dua arah, yang merupakan teknik yang biasanya digunakan untuk mengambil sampel kelenjar getah bening untuk pemeriksaan histopatologi. Jika mikrometastasis terletak di bagian serial permanen, pasien dibawa kembali ke ruang operasi untuk SND konvensional jika SND belum dilakukan.
Teknik ini, yang telah digunakan secara efektif dalam pengobatan melanoma dan kanker payudara, telah dianjurkan untuk pengobatan leher N0 pada oral SCC. Ada beberapa kekhawatiran mengenai penggunaan biopsi nodus sentinel pada manajemen leher N0. Pelacak radiolabel yang diinjeksikan ke dalam tumor SCC oral, terutama tumor yang melibatkan dasar mulut dan lidah, akan mengaburkan pembacaan probe gamma pada nodus eselon pertama karena kedekatannya dengan tumor primer, meniadakan manfaat dari perlakuan. Kritik lain terhadap teknik kelenjar getah bening sentinel adalah bahwa jika mikrometastasis terdeteksi kemudian setelah pembedahan serial spesimen permanen, pasien akan diminta untuk menjalani operasi kedua. Mengetahui tingginya angka metastasis tersembunyi, ini kemungkinan akan menghasilkan 20- 45% pasien yang membutuhkan operasi kedua. Meskipun biopsi nodus sentinel memerlukan penyelidikan lebih lanjut, masih terlalu dini untuk merekomendasikannya sebagai pengobatan untuk leher N0.
Mengelola Leher N+
Untuk pasien dengan nodus yang teraba secara klinis, sebuah aspirasi jarum halus dapat dilakukan untuk menentukan apakah ada keterlibatan ganas pada leher. Jika leher diduga atau dikonfirmasi, maka diseksi leher radikal yang dimodifikasi/ Modified Radical Neck Dissection (MRND) dengan mempertahankan saraf aksesori tulang belakang harus dilakukan. Cakupan flap otot dari arteri karotis dengan otot skalena harus dipertimbangkan, terutama jika pasien akan menerima terapi radiasi pasca operasi. Mempertahankan bagian dalam jugularis internal mungkin diperlukan untuk rekonstruksi flap bebas.
Pengorbanan saraf aksesori tulang belakang harus dilakukan sebagai cadangan untuk kasus-kasus di mana ada keterlibatan langsung saraf dengan karsinoma.
Disfungsi bahu adalah keluhan yang umum terjadi setelah pembedahan leher.
Komplikasi setelah pembedahan leher, meskipun jarang terjadi, diantaranya adalah hematoma, limfokel, mati rasa pada telinga, dan disfungsi bahu. Mengingat bahwa mati rasa telinga adalah salah satu keluhan utama setelah pembedahan leher, saraf aurikularis yang lebih besar harus dipertahankan jika memungkinkan.
Pembedahan dan Radiasi Paska Operasi
Peran terapi radiasi dalam pengelolaan kanker rongga mulut bersifat adjuvan. SCC rongga mulut kurang responsif terhadap radioterapi sebagai pengobatan utama. Penyelamatan dengan pembedahan, yang sering kali diperlukan setelah terapi radiasi, sangat sulit dan komplikasi pasca operasi lebih sering terjadi dan lebih sulit untuk dikelola. Terapi radiasi pra-operasi umumnya tidak diberikan untuk karsinoma rongga mulut. Dalam kasus-kasus tertentu terapi radiasi pra-operasi, dalam kisaran dosis 50 Gy, digunakan untuk karsinoma sinonasal atau paranasal untuk meningkatkan kemampuan reseksi. Radiasi pra operasi terapi radiasi dikaitkan dengan komplikasi penyembuhan luka. Batas operasi tidak akan berubah setelah terapi radiasi untuk karsinoma rongga mulut.
Indikasi yang mungkin untuk terapi radiasi pasca operasi termasuk margin positif atau dekat, invasi perineural, invasi tulang yang luas, dan keterlibatan leher (indikasi kuat adanya lebih dari satu kelenjar getah bening terlibat atau penyebaran ekstrakapsular). Sementara rekomendasi ini umum digunakan, setiap kasus harus dievaluasi secara independen dan tidak ada kesepakatan universal tentang indikasi ini. Pengaturan waktu terapi radiasi sangat penting dan harus dimulai sesegera mungkin mungkin setelah penyembuhan. Berbagai penelitian telah menunjukkan bahwa tingkat kekambuhan meningkat ketika adanya penundaan dalam memulai terapi radiasi. Penundaan lebih dari 6 minggu setelah operasi menyebabkan peningkatan tingkat kekambuhan.
Kemoterapi dan Terapi Radiasi
Penambahan kemoterapi (terutama Cisplatin) untuk terapi radiasi pasca operasi telah membantu kontrol tumor lokoregional dan tingkat kelangsungan hidup.
Tindak Lanjut
Sebagian besar kekambuhan dan kegagalan lokoregional akan terjadi terjadi dalam 2 tahun pertama. Janji tindak lanjut direkomendasikan setiap bulan untuk tahun pertama, setiap 2 bulan untuk tahun kedua, setiap 3 bulan untuk tahun ketiga dan setiap 6 bulan selanjutnya. Ada sedikit data yang tersedia untuk memandu ahli bedah dalam membuat keputusan berbasis bukti mengenai
pencitraan interval. Keputusan ini harus dibuat oleh ahli bedah berdasarkan gambaran klinis perilaku kanker dan temuan patologis. Pasien dengan kanker mulut berisiko untuk primer kedua. Risiko untuk sinkron atau metachronous primer kedua kepala dan leher pada pasien dengan oral SCC adalah 21%, angka yang lebih tinggi dari pasien dengan SCC faring atau laring. Studi menunjukkan dampak substansial dari merokok pada perkembangan tumor primer kedua dan kelangsungan hidup. Oleh karena itu, program penghentian merokok yang agresif harus diterapkan dengan pasien kanker mulut yang terus merokok.
Bacaan yang Direkomendasikan
Gillison ML. (2004) Human papillomavirus-associated head and neck cancer is a distinct epidemiologic, clinical, and molecular entity. Seminars in Oncology, 31, 744–54.
O’Dowd A. (2007) Skin cancer is on the increase but incidence of lung cancer is falling. British Medical Journal, 335, 322.
Schmidt BL. (2010) Principles of oral cancer management. In: Oral and Maxillofacial Surgery (eds, Andersson L, Kahnberg K-E, Pogrel MA). Oxford, Wiley-Blackwell.
Schmidt BL, Dierks EJ, Homer L, Potter B. (2004) Tobacco smoking history and presentation of oral squamous cell carcinoma. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 62, 1055–8.
Shiboski CH, Schmidt BL, Jordan RC. (2005) Tongue and tonsil carcinoma:
increasing trends in the US population ages 20–44 years. Cancer, 103, 1843–9.
Weitkunat R, Sanders E, Lee PN. (2007) Meta-analysis of the relation between European and American smokeless tobacco and oral cancer. BMC Public Health, 7, 334.
