LAMPIRAN
SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 32 /SEOJK.05/2016
TENTANG
SALURAN PEMASARAN PRODUK ASURANSI
MELALUI KERJA SAMA DENGAN BANK
(BANCASSURANCE)
FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN BANCASSURANCE I. SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN BANCASSURANCE
... (diisi nama kota, tanggal, bulan, tahun)
Nomor : ... (diisi dengan nomor surat pengantar dari direksi
Perusahaan membidangi kerja sama Bancassurance)
Perihal : Permohonan Persetujuan Kerja Sama Bancassurance Lampiran : ...
Yth.
Otoritas Jasa Keuangan u.p. Direktur ...*
Menara Merdeka
Jl. Budi Kemuliaan I No.2 Jakarta Pusat 10110 Dengan hormat,
Sesuai dengan ketentuan Surat Edaran OJK mengenai Saluran Pemasaran Produk Asuransi Melalui Kerja Sama dengan Bank (Bancassurance), dengan ini kami Direksi ... (diisi nama Perusahaan) menyampaikan permohonan persetujuan pemasaran Produk Asuransi .... (diisi nama Produk Asuransi) melalui kerja sama Bancassurance dengan Bank ... (diisi nama Bank) untuk model bisnis .... (diisi model bisnis Bancassurance). Sehubungan dengan hal tersebut, terlampir kami sampaikan kelengkapan dokumen sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat permohonan persetujuan Bancassurance kami sampaikan.
Atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Direksi yang membidangi kerja sama Bancassurance ...(diisi nama Perusahaan)
tanda tangan
(Nama)
*Sesuai dengan ketentuan Romawi III angka 16 Surat Edaran OJK ini.
II. FORMULIR ASSESSMENT PERMOHONAN PERSETUJUAN BANCASSURANCE
INFORMASI UMUM Nama Perusahaan
Nama dan Telp/e-mail
Contact Person PIC teknis :
Direksi yang membidangi kerja sama Bancassurance:
Nomor dan Tanggal Surat Permohonan Persetujuan Bancassurance
Nama Produk Asuransi Nama Bank
Model Bisnis Referensi dalam rangka produk Bank Referensi tidak dalam rangka produk Bank Kerja sama distribusi
Integrasi produk Nomor dan Tanggal Surat
Pencatatan/Persetujuan Produk Asuransi
Deskripsi Singkat Produk Asuransi
NNNOO.O.. UUURRRAAAIIAIAANNN YYAYAA TTDTDDKKK KKKEEETTETEERRRAAANNNGGGAAANNN III AAANNNAAALLLIIISSSIIISSSPPPEEENNNDDDAAAHHHUUULLLUUUAAANNN
1. Pemenuhan Persyaratan Kesehatan Keuangan dan
Kepatuhan
a. Perusahaan memenuhi ketentuan tingkat kesehatan keuangan
Sebutkan rasio pencapaian RBC triwulan terakhir
b. Perusahaan tidak sedang dikenai sanksi administratif
Bila Perusahaan Asuransi dikenai sanksi, sebutkan:
jenis pelanggaran
nomor surat sanksi
jenis sanksi
c. Perusahaan telah
mencantumkan rencana kerja sama Bancassurance tersebut dalam Rencana Bisnis
Perusahaan tahun yang sama dengan tahun rencana
pelaksanaan kerja sama Bancassurance
Sebutkan judul dan tanggal Rencana Bisnis Perusahaan
2. Status Pelaporan Produk Asuransi
Produk Asuransi yang tercantum dalam perjanjian Bancassurance telah memperoleh surat
pencatatan/persetujuan Produk Asuransi
Sebutkan nomor dan tanggal surat
pencatatan/persetujuan Produk Asuransi
IIIIII AAANNNAAALLLIIISSSIIISSSKKKEEELLLEEENNNGGGKKKAAAPPPAAANNNDDDOOOKKKUUUMMMEEENNN 1. draft perjanjian Bancassurance:
a. yang telah diparaf para pihak b. memuat spesifik 1 (satu)
model bisnis untuk 1 (satu) Produk Asuransi atau 1 (satu) bundled product
c. disusun dengan menggunakan bahasa Indonesia
2. copy surat persetujuan/
pencatatan Produk Asuransi 3. ringkasan informasi Produk
Asuransi, termasuk di dalamnya manfaat, biaya, dan risiko
Produk Asuransi
4. contoh brosur, media pemasaran atau surat permohonan asuransi yang mencantumkan informasi mengenai komisi yang diberikan kepada pihak Bank
5. copy sertifikat keagenan asuransi dari pegawai Bank yang akan memasarkan Produk Asuransi (khusus model bisnis kerja sama distribusi dan integrasi produk)
(kecuali Produk Asuransi mikro) 6. bukti bahwa pegawai Bank telah memperoleh pelatihan mengenai Produk Asuransi yang akan dipasarkan (khusus model bisnis kerja sama distribusi dan
integrasi produk)
III ANALISIS KEPATUHAN DAN SUBSTANTIF 1. Draft Perjanjian Bancassurance
a. kejelasan hak dan kewajiban masing-masing pihak, terutama adanya klausula yang
menyatakan tanggung jawab masing-masing pihak dalam melakukan Bancassurance, antara lain sebagai berikut:
untuk model bisnis referensi dan/atau kerjasama
distribusi, risiko atas Produk Asuransi yang dijual
ditanggung oleh Perusahaan
untuk model bisnis integrasi produk, Perusahaan
bertanggung jawab atas risiko dari Produk Asuransi dan Bank bertanggung jawab atas risiko dari produk perbankan
b. klausula khusus terkait dengan model bisnis dan/atau fitur khusus Produk Asuransi untuk model bisnis kerja sama
distribusi terkait PAYDI, yaitu antara lain Perusahaan harus mencatat dan mengelola secara khusus aset dan liabilitas
Perusahaan yang bersumber dari investasi PAYDI
c. model bisnis yang digunakan dan Produk Asuransi atau
bundled product yang dipasarkan d. jangka waktu perjanjian
e. pengambilan keputusan underwriting dan keputusan klaim sepenuhnya menjadi kewenangan Perusahaan
f. prosedurpenutupanasuransi,dan pembayaranpremiataukontribusi g. prosedur penyelesaian dan
pembayaran klaim
h. klausula yang mengatur mengenai besaran komisi yang diberikan Perusahaan kepada Bank dalam rangka Bancassurance
i. kejelasan tanggung jawab masing-masing pihak dalam melaksanakan kewajiban Anti Pencucian Uang – Pencegahan Pendanaan Terorisme (APU-PPT) j. klausula yang memuat kondisi
yang menyebabkan berakhirnya perjanjian kerja sama, termasuk berakhirnya kerja sama akibat salah satu pihak baik
Perusahaan atau Bank dicabut izin usahanya oleh OJK
k. kejelasan penyelesaian hak dan kewajiban masing-masing pihak, termasuk kewajiban kepada pemegang polis, tertanggung, atau peserta dan/atau penerima manfaat apabila perjanjian kerja sama berakhir, baik karena berakhirnya jangka waktu perjanjian kerja sama maupun karena memenuhi kondisi yang menyebabkan berakhirnya kerja sama sebagaimana dimaksud pada huruf j
l. kejelasan batas tanggung jawab masing-masing pihak pada setiap Produk Asuransi yang dipasarkan apabila terjadi perselisihan dengan pemegang polis, tertanggung atau peserta
m. kewajiban para pihak untuk
menjagakerahasiaandatanasabah n. klausula yang menyatakan
bahwa bahasa yang dijadikan acuan dalam hal terjadi sengketa atau perbedaan pendapat adalah bahasa Indonesia (khusus untuk perjanjian Bancassurance yang disusun menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa asing secara berdampingan)
o. tidak terdapat ketentuan yang dapatdiartikanbahwaPerusahaan hanya akan memasarkan Produk Asuransi dengan Bank secara eksklusif (model bisnis referensi dalam rangka produk Bank)
2. Surat Permohonan Asuransi/Brosur/Media Pemasaran
Dokumen telah mencantumkan bukti transparansi komisi yang diberikan kepada Bank
3. Sertifikat Agen dari Asosiasi Terkait dan Bukti Bahwa Pegawai Bank Telah Memperoleh Pelatihan Produk Asuransi (Khusus Model Bisnis Kerja Sama Distribusi dan Integrasi Produk)
a. Sertifikat keagenan pegawai Bank yang masih berlaku
(kecuali Produk Asuransi mikro) b. Materi pelatihan Produk Asuransi
yangdipasarkanbagipegawaiBank c. Daftar hadir pelatihan Produk
Asuransi yang dipasarkan bagi pegawai Bank (identitas dalam daftar hadir sesuai dengan identitas pegawai Bank dalam sertifikat keagenan)
IIVIVV KKKEESESSIIMIMMPPPUUULLALAANN N
Seluruh persyaratan permohonan persetujuan Bancassurance telah dipenuhi
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, dengan ini menyatakan bahwa isian tersebut di atas telah sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan telah dilengkapi dengan dokumen yang lengkap dan sesuai.
(diisi nama kota, tanggal, bulan, dan tahun)
Direksi yang membidangi kerja sama Bancassurance ... (diisi nama Perusahaan)
tanda tangan (Nama)
III. PERNYATAAN DIREKSI
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Perusahaan memenuhi ketentuan tingkat kesehatan keuangan;
2. Perusahaan tidak sedang dikenai sanksi administratif; dan
3. rencana kerja sama Bancassurance yang diajukan sudah tercantum dalam Rencana Bisnis Perusahaan periode Tahun ... (diisi dengan tahun dari Rencana Bisnis Perusahaan).
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia bertanggung jawab dan dapat dikenai sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
…(diisi nama kota, tanggal, bulan, dan tahun)
Direksi yang membidangi kerja sama Bancassurance ....(diisi nama Perusahaan)
tanda tangan
(Nama)