Check List Kelengkapan Administrasi KUB
NAMA KUB : ANUGRAH ABADI Alamat : Desa Lakombulo
NO URAIAN ADA TIDAK
ADA KETERANGAN A. KATEGORI PEMULA
1 Foto copy KTP
2 Foto copy kartu KUSUKA/Pengisian Formulir KUSUKA
3 Berita Acara Pembentukan KUB
4 Daftar susunan pengurus KUB dan No Kontak 5 Surat permohonan pendaftaran KUB
6 Surat Pendaftaran KUB 7 Surat Pengukuhan KUB
8 Surat Keputusan Kepala Desa ttg Pembentukan KUB 9 Daftar Aset Kelompok
10 Papan Informaasi KUB
09 Laporan Perkembangan data Produksi KUB 12
Surat Permohonan ke Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Prov. Sulteng (Usulan Ke Dinas Perikanan Provinsi)
13 Surat Rekomendasi dari Dinas Perikanan
Kabupaten/kota (Usulan ke Dinas Perikanan Provinsi) 14 Jenis/uraian Bantuan yang diusulkan
15 Surat Keterangan Kapal/Perahu < 3 GT (Persyaratan Usulan ke Pusat)
16 Minimal jumlah Pengurus dan anggota KUB 5 – 10 Orang
17 Surat Pernyatan Kesanggupan yang bermaterai B. KATEGORI MADYA
16 AD/ART
17 Modal Periode Berjalan 18 Saldo Kas Periode Berjalan 19 Aset Periode Berjalan 20 Laporan Produksi Usaha 21 Aktenotaris Pendirian KUB
22 NPWP
23 NPWP Ketua KUB
Tanggal, , 2023 Petugas Verfikator
...
BERITA ACARA PEMBENTUKAN KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)
Desa Lakombulo, Kecamatan Bungku Selatan, Kabupaten Morowali Pada hari ini Senin, Tanggal Sembilan, bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Ketua : MUSLIMIN
TTL. : Lakombulo,
Pekerjaan : Nelayan
Nomor KTP :
No HP : 082345802555
Alamat : Desa Lakombulo Kec. Bungku Selatan Kab. Morowali 2. Nama Sekretaris : AMRIN B.
TTL. : Lakombulo, 09 November 1991 Pekerjaan : Nelayan
Nomor KTP :
No HP :
Alamat : Desa Lakombulo Kec. Bungku Selatan Kab. Morowali 3. Nama Bendahara : SAMSIR
TTL : Lakombulo,
Pekerjaan : Nelayan
Nomor KTP : 7206061308780002
No HP :
Alamat : Desa Lakombulo Kec. Bungku Selatan Kab. Morowali
Dengan ini menyatakan telah sepakat membentuk Kelompok Usaha Bersama (KUB) dibidang perikanan, dengan kelembagaan sebagai berikut :
1. Nama KUB : ANUGRAH ABADI
2. Alamat sekretariat : Desa Lakombulo 3. Jenis Kegiatan : Sarana Tangkap
Demikian surat ini kami sampaikan, atas dasar kesadaran dengan penuh tanggung jawab Desa Lakombulo Kecamatan Bungku Selatan Kabupaten Morowali sesuai dengan tanggal tersebut diatas telah terbentuk Kelompok Usaha Bersama (KUB) ANUGRAH ABADI.
1. (K e t u a) MUSLIMIN 2. (Sekretaris) AMRIN B.
3. (Bendahara) SAMSIR
Kepala Desa Lakombulo
DARMAWAN
Daftar Susunan Pengurus KUB “ANUGRAH ABADI”
N
O NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
MUSLIMIN AMRIN B.
SAMSIR MASRAN P A H R I RUKNING NURDIN M.
KETUA SEKRETARIS BENDAHARA ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Lakombulo, 09 Januari 2023 Mengetahui,
KEPALA DESA LAKOMBULO
DARMAWAN
Surat Permohonan Pendaftaran KUB
Morowali, 2023
No : / / / 2023 Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Pendaftaran KUB
Kepada
Yth : Kepala Dinas Perikanan Daerah Kabupaten Morowali
Di-
Bungku
Sebagai tindak lanjut pembentukan KUB “:ANUGRAH ABADI” yang telah kami lakukan pada tanggal 09 di Balai Pertemuan Desa Lakombulo, dengan ini kami mengajukan pendaftaran KUB sebagai berikut :
Nama KUB : ANUGRAH ABADI
Ketua KUB : MUSLIMIN
Bidang Usaha KUB : Sarana Tangkap
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Ketua KUB
(MUSLIMIN)
PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI DINAS PERIKANAN DAERAH
Jl. Trans Sulawesi Kompleks Perkantoran Bumi Fonuasingko - Bungku
SURAT PENDAFTARAN Nomor : 523/ /DPD/I/2023
Berdasarkan Berita Acara pembentukan Kelompok Usaha Bersama “ANUGRAH ABADI” di Desa Lakombulo, Kec. Bungku Selatan Kabupaten Morowali pada Hari Senin Tanggal Sembilan Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, yang di ketahui oleh Kepala Desa setempat.
Dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama KUB : ANUGRAH ABADI
2. Nama Pengurus KUB : MUSLIMIN Selaku Ketua
: AMRIN B. Selaku Sekretaris
: SAMSIR Selaku Bendahara
3. Alamat : Desa Lakombulo, Kecamatan Bungku Selatan
Dinyatakan diterima dan terdaftar sebagai Kelompok Usaha Bersama (KUB) di wilayah Kabupaten Morowali pada bidang usaha “Penangkapan Ikan”.
Surat Pendaftaran ini berlaku sampai dengan Kelompok Usaha Bersama (KUB) tersebut membubarkan diri.
1. Ketua
MUSLIMIN
2. Sekertaris
AMRIN B.
3. Bendahara Bungku, 2023 Kepala Dinas
SAMSIR
Drs. FAJAR
NIP. 19700228 199103 1 008
Tembusan : 1. Lurah/Desa 2. Arsip
PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI DINAS PERIKANAN DAERAH
Jl. Trans Sulawesi Kompleks Perkantoran Bumi Fonuasingko - Bungku
SURAT PENGUKUHAN KELAS KUB
Berdasarkan hasil penilaian kelas KUB yang telah dilakukan oleh tim penilaian yang dibentuk berdasarkan SK Kepala Dinas Perikanan Kabupaten Morowali, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Drs. FAJAR
Jabatan : Kepala Dinas Perikanan Kabupaten Morowali Dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama KUB : ANUGRAH ABADI
2. Nama Pengurus KUB
Ketua : MUSLIMIN
Sekretaris : AMRIN B.
Bendahara : SAMSIR
3. Alamat KUB : DESA LAKOMBULO KEC. BUNGKU SELATAN
Dinyatakan Sah terdaftar Sebagai : “Kelompok Usaha Bersama” (KUB) Kelas PEMULA dengan
“Nilai Kinerja (Dua Ratus Tujuh Puluh Lima ).
Surat pengukuhan kelas KUB ini berlaku untuk kepentingan pengembangan dan pembinaan KUB s/d kenaikan kelas berikutnya, demikian kami sampaikan, terima kasih.
Morowali, ... 2023 Kepala Dinas Perikanan
Drs. F A J A R NIP.19700228 199103 1 008
PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI KECAMATAN BUNGKU SELATAN
DESA LAKOMBULO
SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA LAKOMBULO Nomor : 445 / /SK/LKB.BS/ /2023
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK USAHA BERSAMA “ANUGRAH ABADI”
Menimbang : a. Bahwa Kelompok Usaha Bersama merupakan Organisasi Sosial sebagai wadah pengembangan Kreatifitas Nelayan Desa Lakombulo dalam meningkatkan hasil laut.
b. Bahwa mereka yang namanya tercantum dalam keputusan ini dipandang cakap dan mampu melaksanakan tugas dalam sebuah kelompok
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud huruf a dan b diatas, perlu ditetapkan Surat Keputusan Kepala Desa Lakombulo tentang pembentukan Kelompok Usaha Bersama.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 56 tahun 1974 tentang Organisasi Kependudukan (Lembaran Negara Tahun 1974 nomor 53, TambahanLembaran Negara Nomor 3039).
2. Undang-Undang nomor 8 tahun 1985 tentang Organisasi Kemasyarakatan (Lembaran Negara tahun 1985 nomor 44, Tambahan Lembaran Negara nomor 3298).
3. Undang-Undang Nomor 31 Tahun 2009 tentang Perikanan sebagai mana telah diubah dengan undang-undang nomor 45 tahun 2009
4. Undang-Undang Nomor 16 tahun 2009 tentang sistem Penyuluhan Pertanian, Perikanandan Kelautan
5. Undang-UndangNomor 51 tahun 1999 tentang pembentukan Kabupaten Buol, Kabupaten Morowali, dan Kabupaten Banggai Kepulauan.
6. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2009 tentang Pemerintah Daerah
7. Peraturan Daerah Kabupaten Morowali Nomor 36 tahun 2009 tentang Lembaga Kemasyarakatan.
8. Keputusan Presiden Nomor 49 tahun 2001 tentang Penetapan Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa sebutan lain.
9. Berita Acara Pembentukan Kelompok Usaha Bersama “ANUGRAH ABADI” Desa Lakombulo.
MEMUTUSKAN Menetapkan :
Kesatu : Kelompok Usaha Bersama “ANUGRAH ABADI” memiliki susunan pengurus sebagai mana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
Kedua : Dalam melaksanakan tugasnya, Kelompok Usaha Bersama“ANUGRAH ABADI” bertanggung jawab dan menyampaikan laporan kepada Kepala Desa Lakombulo dan tembusan kepada Kepala Dinas Perikanan Daerah Kabupaten Morowali Cq. Kepala Bidang Pemberdayaan Nelayan dan Usaha Penangkapan Ikan.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana perlunya.
Ditetapkan di : Lakombulo Pada Tanggal : 09 Januari 2023
KEPALA DESA LAKOMBULO
DARMAWAN
LAPORAN PERKEMBANGAN USAHA KUB
Bulan :
Tahun :
Nama KUB : ANUGRAH ABADI
Nama Ketua : MUSLIMIN
Desa : Lakombulo
Kecamatan : Bungku Selatan Kabupaten/kota : Morowali
Provinsi : Sulawesi Tengah
No Nama Anggota Produksi
(Kg.) Nilai Produksi (Rp.)
Biaya Produksi
(Rp.)
Pendapata
n (Rp.) Tabungan (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7
1 MUSLIMIN 0
2 AMRIN B. 0
3 SAMSIR 0
4 MASRAN 0
5 PAHRI 0
6 RUKNING 0
7 NURDIN 0
8 0
9 0
10 0
`
Lakombulo, 09 Januari 2023 Ketua KUB
MUSLIMIN
DAFTAR ASET DAN KEBUTUHAN ANGGOTA KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)
Nama KUB : ANUGRAH ABADI
Alamat : DESA LAKOMBULO
NO NAMA
JENIS ASET RENCANA PENGEMBANGAN
USAHA ANGGOTA KELOMPOK
ARMADA ALAT TANGKAP
PENANGKAPAN LAINNYA
JENIS ASET JUMLAH JENIS JUMLAH
1 MUSLIMIN
2 AMRIN B.
3 SAMSIR
4 MASRAN
5 PAHRI
6 RUKNING
7 NURDIN
8 9 10
Mengetahui, Lakombulo, 09 Januari 2023
Penyuluh Perikanan Ketua KUB
JULIATI, S.Pi MUSLIMIN
JENIS BANTUAN YANG DIBUTUHKAN
NO JENIS BANTUAN VOLUME KETERANGAN
1.
2.
3.
Pengurus KUB : ANUGRAH ABADI
Desa : Lakombulo
Kecamatan : Bungku Selatan Kabupaten : Morowali
Ketua Sekretaris
MUSLIMIN AMRIN B.
No. HP : 082345802555
KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)
“ANUGRAH ABADI”
DESA LAKOMBULO KECAMATAN BUNGKU SELATAN KEBUPATEN MOROWALI
Bungku, 2023
No : / / / 2023 Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Sarana Tangkap Kepada
Yth : Kepala Dinas Perikanan Daerah Kabupaten Morowali
Di-
Bungku
Dalam rangka meningkatkan pendapatan masyarakat Nelayan Desa Lakombulo.
Kecamatan Bungku Selatan yang bergerak di bidang Penangkapan Ikan, Untuk merubah sikap dalam rangka meningkatkan taraf hidup masyarakat nelayan maka pada kesempatan ini kami dari KUB “ANUGRAH ABADI” sangat mengharapkan bantuan Sarana Tangkap di Dinas Perikanan Daerah Kabupaten Morowali.
Bersama ini kami lampirkan daftar usulan permohonan bantuan yang kami usulkan sebagaimana terlampir :
1. Berita Acara Pembentukan KUB 2. Surat Keputusan Pembentukan KUB 3. Foto Copy KTP Pengurus dan anggota 4. Daftar Permohonan Usulan
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Lakombulo, 09 Januari 2023
Ketua Kepala Desa Lakombulo
MUSLIMIN DARMAWAN
Mengetahui, Penyuluh Perikanan
JULIATI, S.Pi
KELOMPOK ANUGRAH ABADI
Alamat : Lakombulo, Kecamatan Bungku Selatan Kabupaten Morowali
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MUSLIMIN
Jabatan : Ketua KUB Alamat : Desa Lakombulo No. Telepon : 082345802555
Mewakili seluruh anggota KUB menyatakan Siap, Mampu dan Sanggup untuk : 1. Mengelola bantuan dengan sebaik-baiknya, baik secara mandiri atau bermitra.
2. Mengembangkan pola usaha budi daya rumput laut berbasis kelompok.
3. Bersedia mengikuti kegiatan sosialisasi dan bimbingan teknis.
4. Melaporkan perkembangan usaha dan produksi hasil budi daya per triwulan pada Dinas Kelautan dan Perikanan Daerah dengan melampirkan foto copy buku rekening kelompok.
5. Mematuhi ketentuan yang tercantum dalam Petunjuk Teknis baik yang diterbitkan oleh Kementerian Kelautan dan Perikanan maupun Dinas Kelautan dan Perikanan Daerah.
6. Mengembalikan bantuan alat budi daya kepada Dinas Kelautan dan Perikanan Daerah apabila dalam jangka waktu 9 (Sembilan) bulan sejak diserahterimakan, alat tangkap tersebut tidak dimanfaatkan/dipergunakan.
7. Tidak akan memperjualbelikan bantuan yang diterima dengan alasan apapun dan bersedia diproses sesuai undang-undang yang berlaku jika kami memperjual belikannya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.
Lakombulo, 09 Januari 2023 Mengetahui
KEPALA SEKSI SARANA PRASARANA PERIKANAN
TANGKAP
IKHSAN BACHMID, S.Pi Nip. 19860926 200901 1 009
Ketua Kelompok Usaha Bersama ANUGRAH ABADI
MATERAI
MUSLIMIN
