SEPSIS
MANAGEMENT UPDATE 2023
dr. Asa Aulia Abdah
Pembimbing : dr. Inayati, Sp.MK Pendamping : dr. Wido Sutarto
TIMELINE PEDOMAN SSC
SEPSIS SYOK SEPSIS Semakin kompleks
Meskipun terdapat kemajuan yang signifikan dalam
tatalaksana terapeutik,
pasien sepsis memiliki risiko kematian di RS cukup tinggi, sekitar 20% dari seluruh
penyebab kematian secara global
Peningkatan mortalitas pasien
dari tahun ke tahun
menyatakan WHO sepsis
merupakan prioritas Kesehatan utama global
PENDAHULUAN
1. Rata rata usia pasien sudah lanjut, terutama di negara barat 2. Meningkatnya prosedur-prsedur infasif
3. Meluasnya penggunaan obat immunokompresif dan kemoterapi 4. Resisten antibiotik
DEFINISI
Sepsis didefinisikan sebagai disfungsi organ yang mengancam jiwa yang disebabkan oleh disregulasi respon tubuh terhadap infeksi.
SYOK SEPSIS SEPSIS
Kondisi kegawatan berupa syok yang diakibatkan oleh sepsis
MIKROORGANISME
Frekuensi mikro organisme tersering penyebab
sepsis adalah Bakteri gram positif (Staphylococcus aureus dan Streptococcus pneumoniae)
5
• Bakteri Gram negative yang paling sering diidentifikasi adalah Escherichia coli, Klebsiella, dan Pseudomonas spp.
• Peningkatan signifikansi klinis dan epidemiologis dari
sepsis jamur (Candida spp)
Sal. Pernapasan;
43.00%
Sal. Kemih;
16.00%
the abdomen;
14.00%
FUO; 14.00%
unknown;
13.00%
Tempat sumber infeksi tersering
6
Pada guideline SSC 2021, SSC melarang penggunaan
qSOFA sebagai satu-satunya alat skrining, dan
merekomendasikan penggunaan National Early Warning
Score (NEWS) atau systemic inflamasi respon
syndrome (SIRS) karena sensitivitasnya yang lebih
baik dibandingkan qSOFA dalam memprediksi hasil
akhir pasien.
SOFA SCORE
INTERPRETASI SCORE
SOFA
qSOFA
Interpretasi score :
≥2 maka high risk suspect sepsis
NEWS
SCORE
SIRS SCORE
Interpretasi score :
≥2 maka suspect sepsis
MANAGEMEN SEPSIS DAN SYOK SEPSIS
Antibiotik Terapi Cairan Vasoactive agent
Oxygenation ventilation and
support
Other
treatments
REKOMENDASI
ANTIBIOTIK
• Terapi antibiotik adalah pilar pertama pengobatan sepsis/syok septik.
• Sampel mikrobiologi (yang sesuai dengan kecurigaan sebagai source infection) harus diambil dan diperiksa sesegera mungkin saat masuk ke UGD
keterlambatan setiap jam dikaitkan dengan
peningkatan angka kematian yang signifikan
PCT (PROCALCITONIN)
• Suatu precursor peptide kalsitonin
• Biasanya digunakan untuk membedakan anatara infeksi bacterial dan non bacterial
• Disarankan untuk dicek rutin setiap pagi pertimbangan pemberhentian penggunaan antibiotik
CD14
• Diusulkan sebagai pengganti PCT more accurate and specific
• Mahal
• Tidak semua lab dan tidak semua rs punya
Awalnya sehubungan dengan syok sepsis antibiotic dengan spektrum luas harus digunakan (missal :
karbapenem, meropenem, dsb)
Kultur sudah keluar
Penggantian antibiotic yang sensitive sesuai hasil kultur
(deeskalasi antibiotic)
Pemilihan terapi antibiotic empiris paling
sering memberikan tantangan, bisa
menjadi ancaman resistensi antibiotic
yang tidak diperlukan, oleh karena itu
harus mempertimbangkan beberapa
faktor risiko pathogen yang paling sering
muncul sebagai agen etiologi sepsis.
kultur Peta buku panduan
TERAPI CAIRAN
2 CAIRAN YANG
DIREKOMENDASIKAN
KOLOID
KRISTALOID
chloride-rich solutions
balanced crystalloids
CHLORIDE-RICH SOLUTIONS
• Lebih direkomendasikan
• memiliki komposisi elektrolitik yang mendekati plasma
BALANCED CRYSTALLOIDS
• Larutan kaya klorida
berhubungan dengan risiko tinggi asidosis hiperkloremik (terutama dalam volume besar).
Sekarang ada pergeseran rekomendasi, dulu sebelum 2021 direkomendasikan penggunaan cairan koloid missal hydroxyethyl-starch (HES), gelatines, dan dextrans, karena molekul dengan berat lebih tinggi dianggap mengurangi kebocoran ekstravaskular dan meningkatkan volume intravaskular jangka Panjang. Pergeseran ini disebabkan
karena beberapa hal
1. tidak ada data yang secara konsisten menunjukkan keunggulan koloid dibandingkan kristaloid dalam mengurangi angka kematian
2. Penelitian yang berbeda menyoroti peningkatan risiko nekrosis tubular dan cedera ginjal akut (AKI) setelah pengobatan dengan koloid HES dilarang digunakan di EROPA
3. karena integritas glikokaliks diubah pada pasien sepsis, volume cairan intravaskular aktual tampaknya kurang dari yang diharapkan.
ALBUMIN
Penggunaan albumin dalam pengobatan sepsis masih diperdebatkan. Meskipun secara teori albumin lebih unggul
dibandingkan kristaloid dalam
mempertahankan tekanan onkotik,
beberapa RCT dan meta-analisis telah
melaporkan bahwa infus albumin tidak
memperbaiki mortalitas baik jangka
pendek maupun jangka panjang
JUMLAH CAIRAN
• SSC menyarankan untuk mengobati syok septik dengan setidaknya 30 mL/kg kristaloid intravena (IV) dalam 3 jam pertama.
• Jumlah total cairan yang harus diberikan pada pasien septik untuk resusitasi yang tepat masih diperdebatkan.
• Disarankan untuk melakukan terapi cairan dengan pemantauan berdasarkan toleransi cairan (fluid tolerance) dan respon cairan (Fluid Respons)
• pengobatan cairan individual berdasarkan bolus berulang 250-500 mL kristaloid
IV dengan pemantauan FR terus menerus dan pemberian vasopresor dini jika
sirkulasi gagal membaik
VASOACTIVE
AGENT
• Patogenesis kondisi yang parah dan mengancam jiwa ini berkaitan erat dengan hilangnya tonus vasomotor yang mengakibatkan vasodilatasi sistemik dan hipotensi
• NE (dengan dosis 0,1-1,2 µg/kg/menit) adalah obat pilihan pertama
• NE (dengan dosis 0,1-1,2 µg/kg/menit) target MAP tidak tercapai Vasopresin (dengan dosis 0,25–0,5 µg/kg/menit) bisa ditambahkan
• Rekomendasi target MAP = 65 mmHg
• Dinilai tiap jam
• Epinefrin harus dipertimbangkan sebagai pengobatan lini ketiga
OXYGENATION AND
VENTILATION
SUPPORT
Oksigen
berlebihan hipoksemia
Bijaksana pemilihan alat
oksigenasi pasien
oksigena si
ventilato
r HFNC
NIV (non invasive ventilator)
MV
(mechanica l
Ventolator)
• Terapi oksigen dimulai 15LPM melalui NRM dan dititrasi hingga mencapai
SpO2 94–98% atau SpO2 88–92% jika pasien berisiko mengalami gagal
napas hiperkapnia (misalnya, pasien
memiliki riwayat penyakit obstruktif
kronik, penyakit paru-paru, obesitas
berat, dll).
• Untuk pasien yang menggunakan NIV/MV, disarankan volume tidal yang rendah (6 mL/kg).
• Pemakaian HFNC disarankan dibandingkan NIV pada pasien
sepsis dengan hypoxic respiratory
failure
OTHER
TREATMENTS
• Heparin
Karena pasien yang sakit kritis mempunyai risiko tinggi terkena trombosis vena dalam dan emboli paru, heparin harus disertakan dalam pengobatan sepsis dan syok sepsis
• Insulin
Penggunaan insulin disarankan untuk mencapai target glukosa antara 144-180
Insulin target <180
• Inhibitor pompa proton
Perawatan PPI untuk mencegah stress ulcer
Stress ulcer hematemesis, refluks gaster aspiration syndrome
• Terapi penggantian Ginjal
Meskipun AKI merupakan komplikasi sepsis yang umum, terapi penggantian ginjal mungkin hanya diindikasikan pada beberapa pasien. Hubungan antara sepsis dengan AKI masih dalam tahap penelitian
• Steroid
Keadaan pro-inflamasi dan kaskade sitokin dianggap berkontribusi thd terjadinya perburukan sepsis, oleh sebab itu diperlukan penggunaan steroid
Hidrokortison dapat dipertimbangkan pada pasien yang resisten terhadap vasopressor, inadekuat MAP
• Natrium bikarbonat
Narium bikarbonat dapat diberikan kepada pasien dg kadar bikarbonat parah
<5mEq/L dan atau PH <7,1 atau AKI stadium 2 atau 3
• Paracetamol
Harus diberkan untuk terapi symptomatic
KESIMPULAN
Sepsis adalah kondisi yang mengancam jiwa dan bergantung waktu yang prognosisnya buruk secara keseluruhan, berikut beberapa alasan :
1. Permulaan klinisnya yang berbahaya
2. Kesalahan diagnosis yang menyebabkan tertundanya pengobatan dan selanjutnya memperburuk hasil klinis dan kualitas hidup
3. Penatalaksanaan multidisiplin dan challenging dengan aspek terapeutik berbeda yang masih diperdebatkan (waktu pemberian antibiotic,
resusitasi cairan, target oksigen, dsb)
PILAR
PERAWATAN KESIMPULAN
ANTIBIOTIK 1. Pengambilan sampel kultur sebelum pemberian antibiotic
2. Antibiotik harus berdasarkan pada gejala klinis/epidemiologi dan harus segera dimulai dalam 1 jam pertama
3. Reassesment terhadarap kondisi pasien dan kadar PCT 4. Pemberian antibiotic jangka pendek lebih diutamakan
CAIRAN 1. Balanced kristaloid adalah cairan pilihan pertama
2. Resusitasi individual berdasarkan FT dan FR lebih disarankan
3. Pendekatan berdasarkan bolus kristaloid kecil dan berulang (250-500
mL) dengan pemantauan hemmodinamik berkelanjutan dan disarakan
PILAR
PERAWATAN KESIMPULAN
Vasoactive agent 1. Vasopresor diperlukan jika MAP pasien <65 mmHg meskipun telah dilakukan terapi penggantian cairan
2. NE dengan dosis 0,2-1,2 µg/kg/mnt merupakan obat pilihan pertama 3. Pemberian NE secara dini dapat mencegah kelebihan cairan sehingga
mengurangi angka kematian
4. VP dengan dosis 0,25-0,5µg/kg/mnt dapat dikombinasikan dg NE jika target MAP tidak tercapai
Oxygenation and ventilator support
1. Oksigenasi harus dimulai pada 15 L/mnt melalui NRM
2. Nilai target titrasi harus SpO2 94-98% atau SpO2 88-92 jika pasien berisiko gagal napas hiperkapnia
3. Jika NIV/MV diperlukan, disarakankan vol tidal yang rendah (6mL/kg)
4. HFNC dapat digunakan pada pasien septic dengan hypoxic respiratory failure
PILAR
PERAWATAN KESIMPULAN
Other
treatmemnts
• Heparin
LMWH lebih baik dibanding UFH dalam untuk mencegah VTE
Profilaksis mekanis disarankan untuk pasien yang tidak cocok untuk pengobatan heparin
• Insulin
Penggunaan insulin untuk mencapai target glukosa antara 144-180
• Inhibitor pompa proton
Perawatan PPI untuk mencegah stress ulcer
• Terapi penggantian Ginjal
Tidak semua pasien sepsis yang menderita AKI harus menjalani terap penggantian ginjal
PILAR
PERAWATAN KESIMPULAN
Other
treatmemnt s
• Steroid
Hidrokortison dapat dipertimbangkan pada pasien yang resisten terhadap vasopressor, inadekuat MAP
• Natrium bikarbonat
Narium bikarbonat diberikan pada pasien dg kadar bikarbonat parah
<5mEq/L dan atau PH <7,1 atau AKI stadium 2 atau 3
• Paracetamol
Harus diberkan untuk terapi symptomatic
