SYOK HEMORAGIK PADA ANAK 5 TAHUN
Samuel Nico Lunardi 102018099 Annisa Hanief Wulandari 102018026 Tia Teva 102018114 Ovi Hawila Tiran 102016113 Vilia Marina 102017231 Michael Esra Yorista 102018048 Valerio Christopher 102018059
SKENARIO 6
Seorang anak laki-laki umur 5 tahun dibawa ke IGD RS dengan keluhan nyeri seluruh perut sejak 1 jam yang lalu setelah jatuh
dari sepeda motor ketika pasien dibonceng ayahnya.
SKENARIO 6
Seorang anak laki-laki umur 5 tahun dibawa ke IGD RS dengan keluhan nyeri seluruh perut sejak 1 jam yang lalu setelah jatuh
dari sepeda motor ketika pasien dibonceng ayahnya.
RUMUSAN MASALAH
Anak laki-laki 5 tahun ke IGD Rs dengan keluhan nyeri seluruh perut sejak 1 jam yang lalu setelah jatuh dari sepeda motor.
RUMUSAN MASALAH
Anak laki-laki 5 tahun ke IGD Rs dengan keluhan nyeri seluruh perut sejak 1 jam yang lalu setelah jatuh dari sepeda motor.
RM
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
Primary &
secondary survey
Diagnosis Kerja Epidemiolog
i Etiologi
Patofisiologi
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK
Identitas : Anak laki-laki 5 tahun
KU : Nyeri perut 1 jam yang lalu setelah jatuh dari motor
Abdomen : Nyeri di seluruh perut, bising usus menurun, abdomen datar, bising usus menurun, ekstremitas jejas pada pinggang kiri, akral dingin dan lembab
Lien : cedera lien grade 5
Airway clear
Breathing RR: 28x/menit
Circulation T: 90/60 mmHg
N : 130x/menit
Disabilty: GCS somnolen 10-11
Exposure : jejas pada pinggang kiri
PF TORAKS : rongga dada simetris
PF PELVIS : menekan kedua sias
PF EKSTREMITAS : ada tanda-tanda fraktur
Pemeriksaan jalan nafas yang dapat disebabkan oleh benda asing, fraktur tulang wajah, fraktur manibula atau maksila, fraktur laring atau trakea.
AIRWAY MANAGEMENT
Pemeriksaan fisik dilakukan dengan melihat posisi trakea, adanya distensi vena jugular serta inspeksi dan palpasi untuk deteksi cedera pada dinding dada.
BREATHING
• Pemeriksaan fisik dengan menilai kesadaran, tanda-tanda vital, tanda- tanda kehilangan darah seperti kulit tampak pucat, identifikasi sumber perdarahan baik secara eksternal dan internal serta perkiraan jumlah perdarahan, dan menghentikan perdarahan. Kemungkinan kehilangan darah akut pada perdarahan internal dapat terjadi akibat trauma pada toraks, abdomen, retroperitoneum, pelvis dan tulang panjang.
CIRCULATION
DISABILITY
Melakukan pemeriksaan neurologi secara cepat mencakup kesadaran (GCS), ukuran
dan reaksi langsung/tidak langsung pupil, tanda lateralisasi, dan trauma medulla
spinalis.
• Penderita harus dibuka keseluruhan pakaiannya, kemudian nilai pada keseluruhan bagian tubuh lalu memiringkan pasien dengan cara log roll.
Selanjutnya selimuti penderita dengan selimut kering dan hangat.
EXPOSURE
SECONDARY SURVEY
Pemeriksaan dari kepala sampai ke jari kaki (head-to-toe) pemeriksaan kepala,pemeriksaan
leher,neurologis dada,rongga
perut(abdomen),pelvis dan ekstremitas
.
Neurologis GCS (somnolen 10-11) ,abdomen ada nyeri seluruh perut abdomen datar, bising usus menurun, ekstremitas jejas pinggang kiri,
akral dingin dan lembab.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
FAST/eFAST. Focus Assesment Sonography for Trauma (mendeteksi ada tidaknya cairan intraperitoeneal) Alat diagnosis yang aman dan cepat serta dapat dengan mudah untuk dipelajari.
Foto rontgen toraks dan pelvis dilakukan pada kasus syok hemoragik. Foto rontgen toraks untuk evaluasi hemotoraks yang ditandai opasitas pada satu atau kedua rongga pleura. Foto rontgen pelvis dilakukan untuk mengidentifikasi fraktur pelvis.
CT scan abdominal mengevaluasi organ-organ perut seperti hati, limpa, pankreas, ginjal, kelenjar getah bening, vaskular, lambung, duodenum, usus kecil, usus besar, dan rektum, kandung kemih.
Esophagogastroduodenoscopy (EGD) dan kolonoskopi. EGD merupakan pemeriksaan untuk perdarahan gastrointestinal akut bagian atas seperti varises esofagus. Kolonoskopi merupakan pemeriksaan untuk mendiagnosis perdarahan gastrointestinal akut bagian bawah.
Angiografi merupakan salah satu pemeriksaan terbaik dalam melokalisasi sumber perdarahan pada kasus perdarahan gastrointestinal akut bagian bawah. Angiografi dapat mendeteksi perdarahan minimal 1-2 menit mL/menit. Angiogram selektif dari celiac, mesenterika superior, dan arteri mesenterika inferior untuk menemukan area perdarahan.
Pemeriksaan Laboratorium
Analisa gas darah sangat penting pada kasus syok berat dimana biasa terjadi asidosis akibat ketidakseimbangan oksigen dalam jaringan.
Hematologi dimana kadar Hb dan Ht biasanya tetap normal selain itu pemeriksaan golongan darah perlu dilakukan untuk persiapa keperluan transfusi darah.
Pemeriksaan koagulasi dimana hasil pemeriksaan biasa normal pada perdarahan akut kecuali terdapat riwayat penggunaan warfarin, antiplatelet, riwayat insufisiensi hepar.
Pada skenario dilakukan pemeriksaan penunjang berupa foto thoraks didapatkan pergerakan rongga dada, pada pelvis dilakukan foto AP, adanya fraktur femur, deformitas,
pemendekan dan luka terbuka. Pada CT Scan didapatkan cidera lien grade 5.
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
SYOK KARDIOGENIK SYOK DISTRIBUTIF SYOK OBSTRUKTIF
Penurunan curah jantung karena gangguan pompa jantung pada kondisi volume intravascular yang cukup.
Etiologi : infark miokard, miokarditis, kardiomiopati, gangguan katup, Ventricular Septal Defect.
Adanya penurunan aliran darah ke organ vital yang ditandai dengan vasodilatasi sistemik.
Jenis : syok septik, syok anafilaktif, syok neurogenik.
Terganggunya mekanisme aliran balik darah karena peningkatan tekanan
intratorakal atau gangguan aliran keluar arterial jantung atau keduanya.
Etiologi : emboli paru, pneumothorax, hipertensi pulmoner, tamponade jantung.
WORKING DIAGNOSIS
Syok hemoragik grade 3 ec trauma tumpul abdomen
SYOK HEMORAGIK
Syok hemoragik merupakan kondisi dimana terjadi hilangnya volume intravascular secara cepat yang menyebabkan terjadinya penurunan perfusi jaringan
sehingga suplai oksigen dan nutrisi tidak memadai.
Perkiraan Kehilangan Cairan dan Darah Berdasarkan Presentasi Penderita
TRAUMA ABDOMEN
Trauma abdomen didefinisikan sebagai kerusakan terhadap struktur yang terletak diantara diafragma dan pelvis yang diakibatkan oleh luka tumpul atau yang menusuk.
2 jenis trauma abdomen :
• Trauma tajam/tembus (trauma perut dengan penetrasi ke dalam rongga peritonium) yang disebabkan oleh:
luka tusuk, luka tembak.
• Trauma tumpul (trauma perut tanpa penetrasi kedalam rongga peritoneum) yang dapat disebabkan oleh pukulan, benturan, ledakan, deselerasi, kompresi atau sabuk pengaman (sit-belt).
LIEN
Mekanisme terjadinya trauma pada trauma tumpul disebabkan adanya deselerasi cepat dan adanya organ-organ yang tidak mempunyai kelenturan (non complient organ) seperti hati, lien, pankreas, dan ginjal.
Ruptur lien dapat disebabkan oleh trauma tumpul, trauma tajam, atau ruptur spontan.
Ruptur lien terjadi akibat deselerasi cepat, kompresi, transmisi energi melalui dinding dada posterolateral lalu menuju lien, atau bisa juga akibat fraktur iga sekitar yang menusuk ke dalam. Deselerasi cepat menyebabkan lien terus terlempar ke depan, namun tetap terlambat pada titik pelekatannya.
Ruptur lien yang lambat dapat terjadi dalam jangka waktu beberapa hari sampai beberapa minggu setelah trauma.
LIEN
LIEN
CT scan dapat membantu menentukan tata laksana yang akurat dan menentukan klasifikasi dari beratnya cedera.
Indikasi pembedahan lien adalah hipersplenisme, anemia hemolitik jenis tertentu, kista, abses, ruptur, tumor, dan aneurisma arteri lienalis.
Pembedahan lien mencakup pengangkatan seluruh lien, reseksi parsial, atau perbaikan.
Perdarahan merupakan hal yang paling memerlukan perhatian karena besarnya jumlah darah
yang terkandung di dalam organ lien. Curiga ruptur lien segera dioperasi bila ada tanda meliputi
hipotensi (Tekanan darah sistol < 90 mmHg), takikardi (heart rate > 100x/mnt), hematokrit < 30.%,
protrombin time >14 detik, cedera multipel dan memerlukan transfusi darah.
ETIOLOGI
Trauma : Penyebab tersering perdarahan akut seperti pada laserasi, trauma tembus pada toraks dan abdomen serta ruptur pada pembuluh darah besar.
Perdarahan Gastrointestinal : Varises esofagus, esophagogastric mucosal tear, kanker kolon, kanker gaster dan esofagus serta gastritis.
Obstetrik/ Ginekologi : Perdarahan sampai syok hemoragik seperti plasenta previa, solusio plasenta, ruptur kehamilan ektopik serta ruptur kista ovarium.
Koagulopati : Demam berdarah, disseminated intravascular coagulation (DIC).
Ruptur Aneurisma
Terapi Antitrombotik : Antikoagulan (heparin, warfarin dan direct thrombin inhibitors) serta antiplatelet (aspirin, clopidogrel dan glycoprotein IIb/IIIa receptor antagonists) dapat menyebabkan perdarahan sampai syok hemoragik.
Pulmonal : Emboli pulmonal, kanker paru-paru, penyakit tuberkulosis, aspergillosis serta Goodpasture's syndrome dapat menyebabkan terjadinya perdarahan akut sampai syok.
EPIDEMIOLOGI
Laki – laki lebih sering mengalami cedera dibanding perempuan dengan perbandingan 11:7,4 dengan usia tertinggi adalah pada 15-24 tahun (12,2%) serta
bagian yang paling sering terkena cedera adalah ekstremitas bawah (67,2%).
Pada salah satu pusat trauma di Amerika Serikat dilaporkan sebanyak 62,2% tranfusi darah masif dilakukan pada cedera traumatik dengan perdarahan akut dimana kejadian trauma
menggunakan >75% produk darah yang tersedia. Kasus kematian di US menunjukan terdapat 60.000 kematian per
tahun akibat syok hemoragik dimana sebagian besar diakibatkan oleh trauma fisik dimana hal ini dapat dipengaruhi
oleh durasi resusitasi serta penatalaksaan yang diberikan.
PATOFISIOLOGI
Syok hemoragik terjadi akibat menurunnya volume intravaskular akibat kehilangan darah yang menyebabkan tidak terpenuhinya kebutuhan oksigen yang dibutuhkan oleh jaringan. Akibatnya, mitokondria tidak lagi mampu mempertahankan metabolisme aerob untuk memproduksi oksigen dan beralih ke metabolik anaerob
yang kurang efisien untuk memenuhi kebutuhan sel untuk adenosin trifosfat (ATP).
TANDA DAN GEJALA KLINIS SYOK
Sistem neurologi : Perubahan status mental, penurunan kesadaran, kebingungan.
Sistem kardiovaskular : Hipotensi, takikardia, curah jantung rendah, nadi cepat regular.
Sistem respirasi : Takinpnea
Sistem urologi : Oligouria
Kulit : Akral dingin, sianosis, kulit memerah dan hangat (pada distributife).
Lainya : Demam (pada septik), asidosis laktat.
TATALAKSANA DEFINITIF PADA TRAUMA TUMPUL ABDOMEN
Tatalaksana non operatif : Tirah baring, pembalutan luka, pemberian opium Indikasi : stabil secara hemodinamik, tidak ada tanda peritonitis
Tatalaksana operatif : Laparotomy
Indikasi laparotomi darurat pada trauma tumpul abdomen pada saat pasien datang
1. Pasien dengan hemodinamik tidak stabil 2. Tanda peritonitis
Indikasi laparotomi setelah uji diagnostik
1. Esktravasasi aktif dari pembuluh darah besar abdomen atau hematoma di dekat pembuluh darah besar.
2. Cedera organ padat dengan ekstravasasi aktif yang gagal dengan angioembolisasi 3. Cedera pankreas dengan robekan duktus pancreaticus mayor
4. Cedera usus
5. Rupture buli intraperitoneal 6. Cedera diafragma
TATALAKSANA DEFINITIF PADA TRAUMA TUMPUL ABDOMEN
Indikasi laparotomi selama observasi di rumah sakit
1. Pasien dengan cedera organ padat (hati, limpa, ginjal, pankreas) yang dikelola tanpa operasi yang kemudian mengalami ketidakstabilan hemodinamik atau memerlukan >2 unit transfuse PRC yang gagal dengan angioembolisasi
2. Timbul peritonitis
3. Kebocoran urin atau hematuria yang menetap dalam obseravsi 48-72 jam
4. Pasien dengan penilaian awal negtaif tapi tidak menunjukan perbaikan atau menunjukan
perburukan klinis tanpa bisa di jelaskan
TATALAKSANA DEFINITIF PADA TRAUMA TUMPUL ABDOMEN
AAST Status
hemodinamik
First line therapy pada orang dewasa
First line therapy pada pediatri
I-II Stabil Manajemen non-operatif + observasi gejala
klinis/laboratorium/radiologi secara ketat dan berkala
Manajemen non-operatif + observasi gejala
klinis/laboratorium/radiologi secara ketat dan berkala
III Stabil Pertimbangkan
angiografi/angioembolisasi
Pertimbangkan
angiografi/angioembolisasi
IV-V Stabil Manajemen non-operatif
Pertimbangkan
angiografi/angioembolisasi observasi gejala
klinis/laboratorium/radiologi secara ketat dan berkala
Manajemen non-operatif Pertimbangkan
angiografi/angioembolisasi observasi gejala
klinis/laboratorium/radiologi secara ketat dan berkala
I-V Tidak Stabil Manajemen operasi Manajemen operasi
Penilaian respons terhadap resusitasi cairan awal, terbagi menjadi 3 kelompok yakni respons cepat, sementara, dan minimal/tidak respons.
Untuk respon sementara umumnya terjadi pada syok hemoragik kelas II dan III.
Terjadinya penurunan perfusi saat pemberian cairan diperlambat ke tingkat pemeliharaan, menunjukkan kehilangan darah sedang berlangsung atau resusitasi tidak memadai.
Pada kelompok ini, diindikasikan pemberian transfusi darah, tetapi lebih penting untuk mengevaluasi kemungkinan memerlukan operasi atau angiografi untuk kontrol perdarahan.
Resusitasi awal digunakan larutan isotonik seperti larutan RL (ringer laktat), kemudian pilihan kedua adalah NaCl.
Pada anak-anak disarankan untuk dilakukan pemberian kristaloid isotonik dan seimbang (20 mL/kgbb). diberikan dalam 30-60 menit pertama.
RESUSITASI CAIRAN
Setelah di berikan cairan kristaloid 500cc dalam 1 jam.
TTV
TD : 100/70, nadi 120,Rr 24, Suhu 36,8
Prognosis syok hemoragik memberikan tingkat mortalitas yang tinggi, sekitar 40% kematian akibat perdarahan akut dengan tingkat kematian mendekati 50% pada yang membutuhkan transfusi darah. Dengan prognosis secara keseluruhan akan sangat bergantung pada kondisi pasien secara etiologi, komorbiditas yang dialami,
respon yang terdapat resusitasi, serta penatalaksanaan yang diberikan.
